Angina de pecho estable

DEFINICIÓN Arriba

La angina de pecho es un síndrome clínico que se caracteriza por una sensación de dolor torácico (o su equivalente) originado por isquemia del miocardio, en general provocada por esfuerzo físico o por estrés (pero puede aparecer también espontáneamente) y no relacionada con necrosis de los cardiomiocitos. Es la consecuencia de un suministro de oxígeno insuficiente para las necesidades del miocardio. La angina se considera estable si los síntomas no han empeorado en los dos meses precedentes.

Etiopatogenia →más arriba.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: es típico el dolor torácico de localización retroesternal, que se puede irradiar hacia el cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo izquierdo (y a continuación a lo largo del nervio cubital hacia la muñeca y los dedos de la mano), hacia el epigastrio, raramente hacia la región interescapular; provocado por esfuerzo físico (el umbral del esfuerzo que provoca el dolor puede cambiar), estrés emocional, cede en reposo (en general dura unos minutos), e incluso puede ceder durante la continuación del esfuerzo físico. Tras la reanudación de la actividad física, tras remitir el dolor, se puede producir un aumento de la tolerancia a nuevos episodios de angina. La intensidad del dolor puede ser mayor por la mañana, puede aumentar con el frío o las comidas copiosas. El dolor no se modifica con los cambios posturales ni las fases de la respiración. Suele ceder después de tomar nitroglicerina VSl en general a los 1-3 min (si cede después de 5-10 min, probablemente el dolor no está relacionado con la isquemia miocárdica, sino que podría estar provocado p. ej. por una enfermedad del esófago).

La angina puede manifestarse sin dolor con síntomas equivalentes ("máscaras"). Puede manifestarse como disnea de esfuerzo (sobre todo en ancianos o diabéticos), fatiga, dolor abdominal, náuseas. Un 50-80 % de los episodios de la isquemia miocárdica son asintomáticos (isquemia silente), confirmados mediante pruebas objetivas.

2. Clasificación de la severidad de la angina de pecho tabla 5-1: permite observar el curso de la enfermedad y es la base para las decisiones terapéuticas. En una gran parte de los casos, los síntomas permanecen estables durante años. Se pueden producir largos períodos de remisión espontánea a veces aparentes, pues coincide con la limitación de la actividad física por el paciente.

3. Signos: no hay signos específicos para la angina de pecho. Los signos de ateroesclerosis de otras arterias (p. ej. soplo sobre la arteria carótida, índice tobillo-brazo <0,9 o >1,15) aumentan la probabilidad de enfermedad coronaria. Durante el episodio de isquemia miocárdica pueden aparecer: III o IV tono cardíaco o soplo de insuficiencia mitral (→cap. 2.9.2).

DIAGNÓStiCO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: revelan los factores de riesgo de la ateroesclerosis y los trastornos que favorecen la aparición de la angina. Para la valoración inicial del paciente con enfermedad coronaria estable realizar:

1) perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) en el plasma en ayunas

2) glucemia en ayunas y HbA1c (si estuviera indicado realizar prueba de tolerancia oral a la glucosa →cap. 13.1)

3) hemograma completo

4) nivel sérico de creatinina con la estimación de la TFG.

Además, según las indicaciones clínicas:

1) troponinas cardíacas (si hay sospecha de SCA)

2) función tiroidea

3) función hepática (después de iniciar el tratamiento con estatinas)

4) creatinina-cinasa (en caso de síntomas de miopatía)

5) BNP/NT-proBNP (en caso de sospecha de insuficiencia cardíaca).

2. ECG en reposo: realizarlo en todos los enfermos con sospecha de angina de pecho. En la mayoría de los enfermos sin antecedentes de infarto de miocardio el ECG es normal, lo que no excluye la isquemia del miocardio. El ECG realizado durante el dolor revela signos de isquemia en un 50 % de los casos, sobre todo descenso del segmento ST. El descenso del segmento ST en períodos sin dolor puede indicar presencia de isquemia ventricular izquierda extensa (p. ej. en caso de estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda).

3. Ergometría: prueba básica.  En los enfermos con una probabilidad de enfermedad coronaria pretest de un 15-65 % (→tabla 5-2). Criterios de un resultado positivo, causas de los falsos positivos y negativos →cap. 26.1.2. Esta prueba no tiene un valor diagnóstico si los cambios en el ECG basal impiden la interpretación del registro durante el esfuerzo (bloqueo de rama izquierda del haz de His, preexcitación, ritmo de marcapasos). 

4. Holter ECG: raramente aporta información diagnóstica significativa, por lo que no debe realizarse rutinariamente sino en caso de arritmia o de sospecha de angina de Prinzmetal. También revela la isquemia miocárdica silente.

5. Ecocardiografía en reposo: indicada en todos los enfermos para valorar otras causas del dolor anginoso, alteraciones de la contractibilidad del miocardio, de la función diastólica y para valorar la FEVI, necesaria para la estratificación de riesgo.

6. Pruebas de imagen con estrés: revelan las alteraciones segmentarias de la contractibilidad del miocardio (ecocardiografía de estrés) o defectos de perfusión (gammagrafía) secundarios a la isquemia provocada por el esfuerzo físico o la estimulación farmacológica (→más adelante).

7. TC: permite valorar la anatomía de los vasos coronarios y el score de calcio (calcium score). El valor numérico de este índice en unidades Agatston informa sobre la magnitud de los depósitos de calcio, lo cual se correlaciona con la gravedad de la ateroesclerosis de las arterias coronarias, pero no necesariamente con el grado de estenosis. Un valor bajo del score de calcio no excluye la presencia de estenosis significativas en enfermos sintomáticos. Se puede valorar la angio-TC en enfermos sintomáticos con probabilidad pretest de un 15-50 %, como alternativa a las pruebas de imagen con estrés, si la probabilidad pretest es de un 15-65 %, y también cuando el resultado de una prueba de estrés es dudoso o esta no puede realizarse.

8. RMN: la prueba más precisa para la valoración de la viabilidad del miocardio (junto con PET) o de la extensión de la cicatriz posinfarto. La RMN en reposo y la RMN de estrés con dobutamina se pueden realizar si la valoración con ecocardiografía es imposible por motivos técnicos (ventana acústica subóptima).

9. PET: técnica muy sensible para detectar la viabilidad del miocardio; permite también valorar la perfusión del miocardio; sus limitaciones son el coste elevado y poca disponibilidad.

10. Técnicas híbridas (TC + SPECT, TC + PET, PET + RMN): permiten una valoración simultánea de los cambios anatómicos en las arterias coronarias y de su significado funcional, lo que aumenta la precisión diagnóstica.

11. Coronariografía: prueba básica que permite valorar la anatomía de las arterias coronarias, el pronóstico y las posibilidades del tratamiento invasivo (→más adelante). 

Criterios diagnósticos

1. Valorar la probabilidad inicial de enfermedad coronaria antes de realizar las exploraciones complementarias basándose en:

1) características del dolor torácico, 3 criterios: localización retroesternal e irradiación característica, provocado por esfuerzo físico o estrés emocional, cede en reposo o después de la administración sublingual de nitrato; atendiendo al número de criterios se definen:

a) dolor típico si presenta los tres criterios

b) dolor atípico si presenta cualquiera dos de los tres criterios

c) dolor no anginoso si solo presenta un criterio

2) edad y sexo del enfermo.

El siguiente proceso diagnóstico depende de la probabilidad pretest de enfermedad coronaria →tabla 5-2fig. 5-1: si es alta (>85 %) → coronariografía, si intermedia (15-85 %) → prueba de estrés o angio-TC coronaria (en casos seleccionados); si es baja (<15 %) → buscar otras causas de los síntomas.

2. Elección de prueba de estrés

1) Prueba de imagen con esfuerzo: indicada con probabilidad pretest del 15-85 % (especialmente 66-85 %), preferible a la ergometría (justificada si la prueba de imagen no está disponible). Además indicada en caso de resultado no concluyente de la ergometría o en caso de las alteraciones en el ECG en reposo que impiden la interpretación de los cambios durante el esfuerzo. También como prueba inicial en enfermos sin angina típica, con FEVI <50 %. Preferible a la ergometría después de la revascularización. Útil en la valoración del significado funcional de las estenosis coronarias intermedias . La isquemia en un territorio >10 % del ventrículo izquierdo identifica a los enfermos de alto riesgo (mortalidad anual de causa cardiovascular >3 %) y hace recomendable la realización de coronariografía y eventual revascularización.

2) Prueba de imagen con estrés farmacológico: indicada si el paciente no es capaz de hacer esfuerzo físico en el tapiz rodante o el cicloergómetro.

3) Ergometría: indicada en caso de probabilidad pretest intermedia (15-85 %), si la prueba de imagen con estrés no está disponible.

3. Indicaciones para coronariografía con el fin de confirmar o descartar la enfermedad coronaria:

1) probabilidad pretest >85 % (alta probabilidad de la enfermedad coronaria) y los síntomas son intensos o sugieren un alto riesgo de eventos cardiovasculares; en estas situaciones está indicado omitir las pruebas no invasivas previas y proceder a la coronariografía temprana con el fin de proceder a la revascularización

2) coexistencia del dolor anginoso típico y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI <50 %)

3) diagnóstico incierto tras realizar las pruebas no invasivas, o resultados discordantes entre varias pruebas no invasivas (indicación de coronariografía con valoración de la reserva fraccional de flujo [RFF], si fuera necesario)

4) imposibilidad de emplear métodos de imagen con estrés, en profesiones determinadas (p. ej. piloto), por las condiciones legales vigentes.

4. Estratificación del riesgo de los eventos cardiovasculares después de diagnosticar la enfermedad coronaria e introducir la terapia conservadora óptima. Con este propósito se pueden utilizar las pruebas diagnósticas enumeradas más arriba que fueron empleadas durante el proceso diagnóstico. Los resultados de estas pruebas, junto con el cuadro clínico, edad, sexo, función del ventrículo izquierdo y gravedad de la ateroesclerosis coronaria influyen en el pronóstico a largo plazo y dirigen el manejo. Los enfermos de alto riesgo (riesgo anual de muerte >3 %) se consideran el grupo que se beneficiará de la revascularización al disminuir los síntomas de angina y mejorar el pronóstico. Definiciones del riesgo de eventos cardiovasculares y la actuación indicada según el riesgo estimado →tabla 5-3fig. 5-2

Indicaciones de coronariografía dentro de la valoración del riesgo de eventos cardiovasculares en personas con enfermedad coronaria ya diagnosticada y para valorar la gravedad de la ateroesclerosis y la posibilidad del tratamiento invasivo:

1) después de la revascularización (casos sintomáticos y asintomáticos) con resultado de la prueba de estrés de alto riesgo (isquemia de >10 % del miocardio) y 

2) enfermos en los que se planifica una importante intervención quirúrgica extracardíaca, sobre todo vascular (reparación de aneurisma de aorta, puente femoral, endarterectomía carotídea), si el riesgo de incidentes adversos cardíacos en las pruebas no invasivas se ha estimado como intermedio o alto; la coronariografía de control, independientemente de los síntomas clínicos, se puede valorar a los 3-12 meses de una ICP realizada en pacientes con riesgo elevado (p. ej. en casos de estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda).

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor torácico →cap. 1.16, tabla 16-1.

Otras causas de cambios en el segmento ST y la onda T en el ECG →cap. 26.1.1.

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. Control de los factores de riesgo de la ateroesclerosis (prevención secundaria) →cap. 2.3.

2. Tratamiento de las enfermedades que empeoran la angina, como anemia, hipertiroidismo, arritmias con respuesta ventricular rápida.

3. Aumento de la actividad física (sin sobrepasar el umbral de angina): 30-60 min/d ≥5 días a la semana.

4. Vacunación contra la gripe: con frecuencia anual.

5. Tratamiento farmacológico para prevenir accidentes cardiovasculares y muerte, y reducir los síntomas de la angina.

6. Tratamiento invasivo (ICP, derivación coronaria) en pacientes seleccionados.

Fármacos que mejoran el pronóstico

1. Cada paciente debe tomar VO durante toda su vida

1) fármaco antiagregante: AAS 75-100 mg × d; añadir un fármaco inhibidor de la secreción gástrica de ácido clorhídrico si aparecen síntomas digestivos adversos →cap. 4.7; en caso de contraindicaciones para el tratamiento con AAS (úlcera gástrica, diátesis hemorrágica, asma inducida por aspirina) → clopidogrel 75 mg 1 × d (preparados →tabla 5-10).

2) estatinas →cap. 2.4, tabla 4-2; procurar reducir el nivel del C-LDL hasta ≤1,8 mmol/l (70 mg/dl), y si no es posible conseguirlo: en >50 % del nivel basal; en caso de mala tolerancia o ineficacia de las estatinas, utilizar ezetimiba.

2. En caso de coexistir hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo está indicado el tratamiento con IECAARA-II) (dosificación →tabla 5-4, preparados →cap. 2.20, tabla 20-7). En los demás enfermos con síntomas anginosos y enfermedad coronaria confirmada se puede valorar el uso de IECA (o ARA-II). 

Tratamiento antianginoso (antisquémico)

1. Como tratamiento de rescate en casos sintomáticos, y como prevención antes del esfuerzo físico: utilizar nitrato de acción corta, esto es nitroglicerina en aerosol (en Chile disponible solo en forma sublingual) →tabla 5-5. Si después de administrar 1 dosis de nitroglicerina el dolor no cede en 5 min, el paciente debe llamar a la ambulancia. Contraindicaciones relativas: miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida, estenosis aórtica severa, tratamiento con inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (p. ej. para tratamiento de la disfunción eréctil) en las últimas 24 h, en caso de avanafilo, sildenafilo y vardenafilo, o 48 h en caso de tadalafilo. Otras interacciones farmacológicas: α-bloqueantes (en hombres con hipertrofia benigna de próstata está permitido el uso conjunto de nitratos y α-bloqueante selectivo, tamsulosina). Reacciones adversas: cefalea, enrojecimiento facial, vértigo, síncope, hipotensión ortostática, taquicardia refleja, metahemoglobinemia. 

2. Prevención de la angina y mejoría de la tolerancia al esfuerzo. Utilizar

1) β-bloqueantes: fármacos de elección. Todos parecen tener eficacia similar. Intentar aumentar la dosis hasta la máxima recomendada: dosificación típica →tabla 5-6. Se puede valorar el uso de β-bloqueante en enfermos asintomáticos con un área de isquemia extensa (>10 % del ventrículo izquierdo). Contraindicaciones absolutas: bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, bloqueo AV de 2.º o 3.er grado, enfermedad del nodo sinusal, insuficiencia cardíaca severa no compensada, asma. Reacciones adversas: bradicardia, bloqueo AV, vasoespasmo periférico y empeoramiento de la perfusión tisular en caso de enfermedad severa de arterias periféricas; cansancio, cefalea, alteraciones del sueño, insomnio y pesadillas, depresión (por el efecto sobre el SNC, sobre todo el propranolol); impotencia y disminución de la libido.

2) Calcioantagonistas: fármacos de elección, dosificación típica →tabla 5-6.

a) Diltiazem y verapamilo: en lugar de β-bloqueantes en caso de contraindicaciones o intolerancia (no se deben combinar con β-bloqueantes; en casos de bradicardia o de contraindicaciones para el uso de diltiazem y verapamilo se puede valorar el uso de un derivado dihidropiridínico). Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca, bradicardia, alteraciones de la conducción AV, hipotensión. Reacciones adversas: estreñimiento, bradicardia, bloqueo AV, hipotensión.

b) Dihidropiridinas: amlodipino, felodipino, combinado con β-bloqueante cuando el tratamiento con β-bloqueante en monoterapia ha resultado ineficaz. Reacciones adversas: enrojecimiento facial, cefalea, edema en pies y pantorrillas.

3) Nitratos de acción prolongada: dinitrato y mononitrato de isosorbida o nitroglicerina, indicados como terapia de segunda línea, igual que ivabradina, nicorandil o ranolazina. Dosificación típica →tabla 5-5. En caso de administrarlos 2 x d, hacer pausas ~10 h entre dosis. Los parches de nitroglicerina comienzan su efecto en minutos y este se mantiene durante 3-5 h.

3. Otros fármacos

1) Ivabradina VO, inicialmente 5 mg 2 × d, luego hasta 7,5 mg 2 × d, reduce la frecuencia cardíaca actuando de manera selectiva sobre el nodo sinusal. Iniciar, si la frecuencia en reposo es >70/min. Considerar su uso en caso de intolerancia o de contraindicaciones para el tratamiento con β-bloqueantes y calcioantagonistas. En caso de insuficiente control de la frecuencia cardíaca con β-bloqueante, utilizar β-bloqueante junto con ivabradina. La ivabradina también se puede valorar en enfermos en ritmo sinusal con hipotensión. Se debe valorar la suspensión del tratamiento si en un período de 3 meses la intensidad de los síntomas no mejora o si aparece fibrilación auricular. Reacciones adversas →cap. 2.19.1

2) Molsidomina (no disponible en Chile): efecto antianginoso débil; el preparado de larga duración en la dosis de 16 mg 1 × d tiene igual eficacia que el preparado de acción inmediata en la dosis de 8 mg 2 × d.

3) Nicorandil (no disponible en Chile): fármaco vasodilatador, efectúa abriendo los canales de potasio en los miocitos lisos; terapia de segunda línea indicada en caso de contraindicaciones o ineficacia de los fármacos de primera elección.

4) Fármacos que inhiben la β-oxidación de los ácidos grasos: ranolazina y trimetazidina, fármacos antianginosos de segunda línea. No utilizar ranolazina en caso de cirrosis hepática. Efectos adversos: estreñimiento, náuseas, vértigo y prolongación del intervalo QT en el ECG. La trimetazidina está contraindicada en personas con enfermedad de Parkinson, con temblores y alteraciones motoras y con disfunción renal severa.

5) Alopurinol (inhibidor de la xantina oxidasa): en dosis de 600 mg/d tiene efecto antianginoso.

Estrategia del tratamiento conservador

El tratamiento conservador óptimo incluye el uso de ≥1 fármaco antianginoso y de fármacos que mejoran el pronóstico. Los fármacos antianginosos de primera línea son los β-bloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridínicos. Si el tratamiento de primera línea no proporciona el efecto deseado, se pueden añadir los fármacos de segunda línea arriba mencionados o es posible sustituir por ellos los fármacos previamente utilizados. En el siguiente paso valorar la coronariografía pensando en la revascularización (ICP o derivación coronaria).

Tratamiento invasivo

1. Tratamiento de revascularización (ICP o derivación coronaria): indicado si los síntomas no se controlan con el tratamiento conservador o cuando las pruebas no invasivas revelan un área de isquemia miocárdica extensa y el riesgo de la intervención es menor que los beneficios esperados (mejoría significativa de la calidad de vida y en algunos grupos de enfermos [isquemia miocárdica documentada junto a uno de los siguientes: estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda >50 %, estenosis proximal >50 % en la parte inicial de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, extensa, es decir >10 %, área de isquemia del miocardio del ventrículo izquierdo en SPECT, RMN o ergometría; enfermedad de dos o tres vasos con función ventricular izquierda deprimida, estenosis >50 % de la única arteria coronaria permeable] también prolongación de la supervivencia). En caso de enfermedad multivaso o estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, igual que en diabetes mellitus o cualquier otra comorbilidad, realizar una valoración conjunta por cardiólogo, cirujano cardíaco y hemodinamista para valorar las opciones de revascularización eficaz y segura mediante ICP o derivación coronaria. Para que esta valoración sea posible, no se debe realizar la revascularización coronaria en el mismo procedimiento que la angiografía diagnóstica. Al elegir el método de revascularización (entre la ICP y la derivación coronaria quirúrgica), se debe valorar el riesgo de muerte:

1) a corto plazo (intrahospitalario o a los 30 días) según las escalas STS Score (preferible en caso de la derivación coronaria quirúrgica), EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI o EuroSCORE (no recomendada)

2) a largo plazo (≥1 año) según las escalas SYNTAX (preferible), SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

2. La ICP es preferible en caso de:

1) enfermedad de uno o dos vasos sin afectación proximal en la arteria coronaria descendente anterior izquierda

2) características anatómicas de riesgo bajo

3) primera reestenosis

4) comorbilidad que incrementa el riesgo quirúrgico.

3. La ICP y la derivación coronaria quirúrgica son equivalentes en caso de:

1) enfermedad de un vaso con estenosis de la DA en su segmento proximal

2) enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda y ≤22 ptos. en la escala SYNTAX (calculadora → www.syntaxscore.com)

3) enfermedad de dos vasos con estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda

4) enfermedad de tres vasos y ≤22 ptos. en la escala SYNTAX.

4. La derivación coronaria quirúrgica es preferible en caso de:

1) estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda y puntuación en la escala SYNTAX ≥23

2) enfermedad coronaria de tres vasos y puntuación en la escala SYNTAX ≥23.

5. Coronariografía y revascularización después de la derivación coronaria quirúrgica

1) Realizar coronariografía en enfermos con síntomas de isquemia miocárdica y/o con niveles elevados de troponinas o de otro biomarcador sanguíneo, lo cual sugiere infarto de miocardio perioperatorio; con cambios isquémicos en el ECG sugerentes de presentar un área miocárdica extensa en peligro; con alteraciones significativas de la contractilidad miocárdica de nueva aparición, con inestabilidad hemodinámica posoperatoria.

2) En la isquemia temprana tras la derivación coronaria (hasta 30 días) se prefiere la ICP (si es técnicamente posible) a la cirugía. El vaso preferible para la ICP es la arteria coronaria nativa o el puente de la arteria mamaria interna, pero no un puente venoso recién ocluido o severamente enfermo.

3) En la estenosis tardía del puente o en caso de progresión de la enfermedad con síntomas intensos, o con isquemia miocárdica extensa a pesar del tratamiento conservador óptimo, se debe realizar ICP (método de elección si es técnicamente posible; se prefiere la intervención sobre la arteria nativa a la intervención sobre el puente), o una nueva derivación coronaria. En caso de intervencionismo percutáneo sobre puentes venosos, se prefiere la implantación de stent farmacoactivo (DES). En caso de una nueva derivación coronaria, es aconsejable utilizar la arteria mamaria interna para el pontaje. Se debe valorar una nueva derivación coronaria también en los enfermos con estenosis de varios puentes aortocoronarios, con función sistólica del ventrículo izquierdo deprimida, con oclusión crónica de los puentes en varias localizaciones, o en los casos en los que no esté disponible una arteria mamaria interna permeable. En enfermos con arteria mamaria izquierda permeable y con lesiones coronarias calcificadas se debe valorar este intervencionismo.

6. Reestenosis después de la ICP, indicada la ICP, excepto cuando:

1) las lesiones coronarias no son subsidiarias de ICP

2) se observa progresión clara de las lesiones en otras arterias

3) se trata de una reestenosis recurrente y las posibilidades de reintervención son reducidas.

7. ICP en los pacientes diabéticos, se recomienda:

1) implantación de DES para reducir el riesgo de reestenosis

2) en los enfermos en tratamiento con metformina: monitorización estricta de la función renal después de la coronariografía y/o ICP durante 2-3 días; en casos de insuficiencia renal se debe valorar suspender metformina 48 h antes de la intervención

3) si está indicada la derivación coronaria por la extensión de la enfermedad (sobre todo en caso de enfermedad multivaso) y el riesgo operatorio es aceptable, se prefiere la derivación coronaria (preferiblemente usando ambas arterias mamarias internas) a la intervención percutánea

4) en caso de enfermedad multivaso y un resultado en la escala SYNTAX ≤22, valorar la intervención percutánea como alternativa a la derivación coronaria. 

8. Pacientes con enfermedad renal crónica: si la enfermedad renal es moderada o grave y la derivación coronaria está indicada debido a las lesiones coronarias y el riesgo perioperatorio es aceptable, y además la esperanza de vida prevista justifica dicha actuación. Se prefiere la derivación coronaria a la ICP (valorar posponer la derivación coronaria después de la coronariografía hasta que ceda el efecto del contraste radiológico sobre la función renal). En caso de enfermedad multivaso sintomática o de isquemia miocárdica, cuando el riesgo operatorio es alto o el tiempo de supervivencia esperado es menor de un año, se prefiere la ICP a la derivación coronaria (se puede valorar la derivación coronaria sin uso de circulación extracorpórea). En caso de intervención percutánea se prefieren DES de nueva generación.

9. Normas para tratamiento anticoagulante después de la implantación de stents en los enfermos con fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas en los que está indicado un tratamiento anticoagulante crónico →cap. 2.34, tabla 34-7. Duración del tratamiento con 2 fármacos antiagregantes tabla 5-7.

OBSERVACIÓN Arriba

Control regular de los factores de riesgo modificables →cap. 2.3. La frecuencia de las visitas de control depende de la gravedad de los factores de riesgo y de la misma angina. En general cada 3-4 meses el primer año y después cada 6 meses en caso de estabilidad clínica.

PRONÓSTICO Arriba

Mortalidad anual de un 1,2-3,8 %, riesgo de muerte por causas cardíacas de un 0,6-1,4 % y riesgo de infarto no mortal de un 0,6-2,7 %. Factores que empeoran el pronóstico: edad avanzada; mayor severidad de la angina de pecho (según la escala de la SCC); capacidad funcional reducida; cambios en el ECG en reposo; presencia de isquemia silente; disfunción sistólica del ventrículo izquierdo; zona amplia de isquemia visualizada en las pruebas de estrés no invasivas; lesiones coronarias avanzadas en coronariografía; diabetes mellitus; alteración de la función renal; hipertrofia del ventrículo izquierdo; frecuencia cardíaca en reposo >70/min.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 5-1. Clasificación de la intensidad de la angina de pecho según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Clase I — una actividad física normal (como caminar en terreno plano, subir escaleras) no provoca dolor. El dolor anginoso aparece con un esfuerzo más intenso o prolongado, relacionado con el trabajo u ocio

Clase II — pequeña limitación de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece:

– al caminar rápidamente en terreno llano o subir escaleras rápidamente

– al subir cuestas

– al caminar en terreno llano o subir escaleras, después de comer, cuando hace frío, hace viento, con estrés emocional o solamente en las primeras horas después de despertarse

– después de caminar >200 m en terreno llano y al subir más de una planta de escaleras a ritmo normal y en condiciones normales

Clase III — limitación importante de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece después de caminar 100-200 m en terreno llano o al subir una planta por escaleras a ritmo normal y en condiciones normales

Clase IV — cualquier actividad física provoca dolor anginoso, que puede también aparecer en reposo

Tabla 5-2. Probabilidad de enfermedad coronaria pretest en personas con dolor torácico estable según edad, sexo y características del dolor

Carácter del dolor

30–39 años

40–49 años

50–59 años

60–69 años

70–79 años

≥80 años

H

M

H

M

H

M

H

M

H

M

H

M

Típico anginoso

Atípico anginoso

No característico

Una probabilidad de enfermedad coronaria antes de la prueba <15 % (campos blancos) significa que no son necesarios otros estudios.

En personas con probabilidad pretest del 15-65 % (campos grises) se puede proceder a la prueba de esfuerzo electrocardiográfica como primera elección. Si es posible hacer una prueba no invasiva de estrés con imagen por personal competente, se prefiere por las mejores cualidades diagnósticas. En personas jóvenes hay que valorar la dosis de irradiación.

En personas con probabilidad pretest del 66-85 % (campos azul celeste) se debe hacer una prueba de estrés con imagen y no la electrocardiográfica.

Si la probabilidad pretest es >85 % (campos azul marino), se debe diagnosticar enfermedad coronaria y valorar el riesgo de complicaciones.

Según: Genders T. S. y cols., Eur. Heart J., 2011, 32: 1316–1330, modificado.

Tabla 5-3. Valoración del riesgo cardiovascular según el test diagnóstico

Test

Riesgo

Alto

Intermedio

Bajo

Prueba de esfuerzo electrocardiográficaa

Mortalidad cardiovascular anual

>3 %

1-3 %

<1 %

Prueba de imagen

Área de isquemia

>10 %b

1-10 %c

Angio-TC de arterias coronarias

Cambios en las arterias coronarias

Estenosis significativasd

Estenosis significativase

Arterias coronarias normales o presencia solo de placas ateroescleróticas

a Valoración de riesgo utilizando el índice de Duke en el que se tiene en cuenta el esfuerzo físico durante la prueba en MET, cambios en el segmento ST durante el esfuerzo o después de su finalización y presencia de síntomas clínicos (sin angina, con angina o con angina que es la causa de la finalización del esfuerzo). La calculadora está disponible en la página http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke 

b >10 % en la gammagrafía de perfusión cardíaca (SPECT). Los datos son limitados para la RMN cardíaca: se considera probable si hay ≥2 segmentos (de los 16) con un nuevo déficit de perfusión o ≥3 segmentos (de los 17) con alteraciones de la motilidad provocadas por dobutamina; ≥3 segmentos (de los 17) con alteraciones de la motilidad en la ecocardiografía de estrés.

c O cualquier isquemia valorada como no de alto riesgo en la RMN cardíaca o en la ecocardiografía de estrés.

d Es decir, enfermedad coronaria de tres vasos con estenosis de los segmentos proximales de las arterias grandes, estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda, estenosis en el segmento proximal de la rama descendente anterior de la arteria coronaria izquierda.

e En los segmentos proximales de las arterias grandes, pero diferentes a las relacionadas con alto riesgo.

Según las guías ESC 2013.

Tabla 5-4. Dosis indicada de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

Fármacoa

Dosificación (VO)

IECA

Benazeprilb

10-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Quinapril

10-80 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

5-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Imidaprilb

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Moexiprilb

7,5-30 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

ARA II

Losartán

50-100 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Telmisartán

40-80 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Eprosartánb

600-800 mg 1 × d

Olmesartán

20-40 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

b Fármaco no disponible en Chile.

Tabla 5-5. Dosificación típica de los nitratos en la angina de pecho

Fármaco

Presentación

Dosificacióna

Tiempo de funcionamiento

Nitroglicerina

Aerosol

0,4 mg

1,5-7 min

Comprimido de liberación prolongada

6,5-15 mg 2 × d

4-8 h

Ungüento

2,6-10 mg del fármaco (0,5-2,0 cm del ungüento) 3-4 × d

4-6 h

Sublingual (en Chile)

0,6 mg

Dinitrato de isosorbida

Comprimido

5-10 mg

Hasta 60 min

Mononitrato de isosorbida

Comprimido

10-40 mg 2 × d

Hasta 8 h

Comprimido de liberación prolongada

50-100 mg 1 × d

12-24 h

Cápsulas de liberación prolongada

40-120 mg 1 × d

a En el tratamiento crónico, en caso de dosificación 2 × d, hay que administrar la segunda dosis no más tarde de 8 h después de la primera (p. ej. a las 7:00 y 15:00), mientras que la forma tópica debe aplicarse con un intervalo libre nocturno.

Tabla 5-6. Dosificación de los β-bloqueantes y calcioantagonistas en la angina de pecho

Fármacoa

Dosificación (VO)

β-bloqueante

Acebutolol

200-600 mg 2 × d

Atenolol

50-200 mg 1 × d

Betaxolol (no disponible en Chile)

10-20 mg 1 × d

Bisoprolol

5-10 mg 1 × d

Celiprolol

200-400 mg 1 x d

Carvedilol

12,5-25 mg 2 × d

Metoprolol: preparado de liberación inmediata

25-100 mg 2 × d

preparado de liberación prolongada

25-200 mg 1 × d

Pindolol

2,5-10 mg 2-3 × d

Propranolol

10-80 mg 2-3 × d

Calcioantagonistas dihidropiridínicos

Amlodipino

5-10 mg 1 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Calcioantagonistas no dihidropiridínicos

Diltiazem: preparado de liberación inmediata

30-90 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d
(o repartido en 2 dosis)

Verapamilo: preparado de liberación inmediata

40-160 mg 3 × d

preparado de liberación prolongada

120-480 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

Tabla 5-7. Principios generales de uso de terapia antiplaquetaria doble (TAD) en enfermos con enfermedad coronaria

Tipo de procedimiento

Riesgo de sangrado

Indicaciones

Síndromes coronarios agudos

ICP con implantación de stent farmacoactivo o metálico, o mediante balón recubierto de fármaco

Bajo

12 meses: indicados AAS + P/T/Ca

>12 mesesb: pueden considerarse AAS + Tc/Pd/Cd

Alto

6 meses: considerar AAS + C/T

ICP con implantación de stent bioabsorbible

Independientemente del riesgo de sangrado

>12 meses: considerar AAS + P/T/Ca

Derivación coronaria

Bajo

12 meses: AAS + P/T/Ca

>12 mesesb (eventualmente hasta 36 meses): pueden considerarse AAS + Tc/P/C

Alto

6 meses: considerar AAS + C/T

Tratamiento farmacológico

Bajo

12 meses: AAS + T/Cd

>12 mesesb (eventualmente hasta 36 meses): pueden considerarse AAS + Tc/Cd

Alto

>1 meses (eventualmente hasta 6 meses): considerar AAS + C

Enfermedad coronaria estable

ICP con implantación de stent farmacoactivo o metálico, o mediante un balón recubierto de fármaco

Bajo

6 meses: AAS + Ce

>6 mesesb (eventualmente hasta 30 meses): pueden considerarse AAS + C

Alto

3 mesesf: considerar AAS + C

ICP con implantación de stent bioabsorbible

Independientemente del riesgo de sangrado

>12 meses: considerar AAS + C

Derivación coronaria

 

No hay indicaciones para iniciar TAD

Tratamiento farmacológico

 

a Si no es posible usar ticagrelor ni prasugrel.

b En enfermos con antecedentes de infarto de miocardio.

c Ticagrelor a dosis de 60 mg 2 × d.

Si no es posible usar ticagrelor.

e Considerar si en la ICP se ha utilizado balón recubierto de fármaco.

f Puede considerarse acortar la terapia hasta 1 mes.

AAS — ácido acetilsalicílico, C — clopidogrel, P — prasugrel, T — ticagrelor, / — o

Según las guías ESC y EACTS 2017, modificado

Tabla 5-10. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA

Fármaco

Dosificación

Antiagregantes orales

Ácido acetilsalicílico

Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg;  después 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b

Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en pacientes >75 años, después 75 mg/d

Prasugrela,c,d

Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × de

Ticagrelora,c,d

Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d

Anticoagulantes

Fondaparinuxf,g

2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.a dosis iv.)

Enoxaparinac,h

En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no fraccionadah,i

60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN

Bivalirudinaj

Administración únicamente perioperatoria: en caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximabk

0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h

Eptifibatidal

180 µg/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h

Tirofibánm

25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h

a No hay que modificar la dosificación, si la eTFG ≥15.

b No existen datos sobre su uso si la eTFG <15.

c No utilizar, si la eTFG <15.

d No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador del infarto de miocardio (en caso de ICP secundaria, cambiar clopidogrel a ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis).

e  Con peso corporal ≤60 kg la dosis de carga es de 5 mg 1 x d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en pacientes ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 x d).

f  No indicado, si la eTFG <20 o en enfermos dializados.

g No utilizar en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP durante el procedimiento administrar una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa).

h  Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (tabla 5-11).

i No hay que modificar la dosificación en la enfermedad renal crónica.

j Si la eTFG ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; no recomendada si la eTFG <30.

k No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la enfermedad renal crónica, pero debe evaluarse el riesgo de sangrado si la eTFG <30.

l Si la eTFG <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la eTFG <30.

m Si la eTFG <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la eTFG <15.

eTFG — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), IAMCEST — infarto de miocardio con elevación del segmento ST, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST).

Fig. 5-1. Proceso diagnóstico en caso de sospecha de enfermedad coronaria estable (según las guías de la ESC 2013, modificado)

Fig. 5-2. Manejo de la enfermedad coronaria estable confirmada según el riesgo de eventos cardiovasculares (según las guías de la ESC 2013, modificado)

 

Tabla 16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación

Causa

Mecanismo

Localización

Características del dolor

Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor

Algunos síntomas coadyuvantes

Angina de pecho

Isquemia cardíaca transitoria

Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio

Intenso, opresivo, quemante. Dura 2-10 min

Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa. Se alivia con el reposo o con los nitritos

Disnea

Infarto de miocardio o angina inestable

Isquemia cardíaca persistente, necrosis

Véase más arriba

Características iguales a las descritas en la angina, aunque por lo general el dolor es más intenso. Dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina

No cede con nitritos ni con el reposo

Sudoración, disnea, debilidad, náuseas, vómitos

Pericarditis

Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio

Retroesternal o en el ápex. Puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo

Agudo, ardiente, con intensidad variable

Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos. Se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante

Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea

Disección aórtica

Ensanchamiento de la pared aórtica

Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar

Insoportable, extremadamente intenso, de comienzo súbito

Tensión arterial alta

Soplo de prolapso de la válvula aórtica, asimetría de la tensión arterial en las extremidades

Pleurodinia

Infiltración inflamatoria de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax

Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular

Agudo, ardiente

Respiración profunda, tos, movimientos del tronco. Se alivia al yacer sobre el lado afectado

Síntomas de la enfermedad primaria, disnea, taquipnea

Neuralgia

Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por alteraciones en la columna vertebral

Unilateral en herpes zóster o bilateral en alteraciones de la columna vertebral

Agudo

Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces aparece al tacto ligero (alodinia)

Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas

Reflujo gastroesofágico

Esofagitis

Retroesternal, puede irradiar a la espalda

Por lo general ardiente u opresivo

Comida copiosa, posición inclinada, decúbito

Dolor epigástrico, dispepsia

Ruptura del esófago

Perforación de la pared esofágica

Retroesternal

Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito

Vómitos súbitos

Vómitos

Colelitiasis

Aumento de la presión en la vesícula biliar

Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho

Primero intenso y creciente, a continuación constante. Desaparece lentamente. Dura desde más de diez min hasta varias h

Ingesta de alimentos ricos en grasa. Se alivia con el decúbito y reposo

Náuseas, vómitos, anorexia

Enfermedad ulcerosa

Alteraciones de la mucosa estomacal o duodenal

Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax

Subagudo, más raramente agudo o ardiente

Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas. La comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal

Dispepsia

Dolor osteoarticular

Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros

Local, pared anterior del tórax

Agudo u opresivo

Movimientos del tórax, especialmente al toser

Hipersensibilidad a la palpación

Dolor psicógeno

Indeterminado

Pared anterior del tórax

Variable

Estrés emocional

Disnea, palpitaciones, inquietud

 

Tabla 4-2. Selección de fármacos hipolipemiantes

Fármaco

Dosificación

Estatinas

Atorvastatina

10-80 mg 1 × d

Rosuvastatina

5-40 mg 1 ×d

Fluvastatina

20-80 mg 1 × d

Lovastatina

20-80 mg 1 × d

Simvastatina

5-40 mg 1 × d

Pravastatina

10-40 mg 1 x d

Inhibidores de la absorción del colesterol

Ezetimiba

10 mg 1 × d

Fibratos

Fenofibrato

Forma no micronizada

 

Inicialmente 100 mg 3 × d
Dosis de mantenimiento: 200 mg/d

Forma micronizada

145, 160, 200, 215 o 267 mg 1 × d

Ciprofibrato

100 mg 1 × d

Resinas de intercambio iónico

Colesevelam

En monoterapia 1,875 g (3 comprimidos) 2 × d o 3,75 g 1 × d (máx. 4,375 g/d); en tratamiento combinado 2,5-3,75 g/d (máx. 3,75 g/d)

Colestiraminaa

Inicialmente 4 g 1-2 × d, luego aumentar la dosis gradualmente en 4 g/d (máx. 24 g/d en dosis divididas)

Inhibidores de la PCSK9

Evolocumab

140-420 mg VSc 2 o 1 × mes

Alirocumab

75-150 mg VSc 2 o 1 × mes

Preparados compuestos

Atorvastatina + amlodipino

10/5, 10/10, 20/5 o 20/10 mg 1 x d

Atorvastatina + perindopril + amlodipino

10/5/5, 20/5/5, 20/10/5, 20/10/10 o 40/10/10 mg 1 × d

Atorvastatina + ezetimiba

40/10 o 80/10 mg 1 × d

Rosuvastatina + amlodipino

10/5, 15/5, 20/5, 10/10, 15/10 o 20/10 mg 1 × d

Rosuvastatina + valsartán

10/160, 20/80 o 20/160  mg 1 x d

Nota: orden de fármacos según la frecuencia de su uso.

a Fármaco disponible en Chile solo o en combinación con simvastatina.

PCSK9 — proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 34-9. Momento adecuado de las intervenciones en los enfermos en tratamiento anticoagulantea

Fármaco

Punción lumbar (con o sin introducción del catéter)

Retirada del catéter epidural o subaracnoideo en paciente con anticoagulaciónb

Inicio de la prevención antitrombótica después de la anestesia epidural o subaracnoidea

AAS

Sin limitación

Sin limitación

Sin limitación

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

≥7 días después de suspender el fármaco

Después de la retirada del catéter

Ticlopidina

≥14 días después de suspender el fármaco

Después de la retirada del catéter

AVKc

4 días después de suspender el fármaco + valor normal del INR

Cuando el INR <1,5

Después de la retirada del catéter

HNF iv.

4 h tras suspender la infusión iv. del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales

4 h tras suspender la infusión del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales

– >2 h después de la introducción o de la retirada del catéter

– aplazamiento hasta 12 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso intraoperatorio de la HNF iv.)

HNF VSc

4 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc

4 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc

1 h después de la introducción o de la retirada del catéter

HBPM VSc

– 10-12 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar

– 24 h después de la última dosis anticoagulante y después del regreso de la actividad anti-Xa a la normalidad

– 10-12 h después de la última dosis y 4 h antes de la siguiente dosis

– 24 h después de la última dosis (en la dosificación cada 24 h)

– 2-4 h después de la introducción o de la retirada del catéter

– aplazamiento hasta 24 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso de la dosis anticoagulante)

Fondaparinux

– 24-36 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar (2,5 mg VSc cada 24 h)

– 48-72 h después de la dosis anticoagulante estándar (7,5 mg VSc cada 24 h)

36-42 h después de la última dosis (no hay datos de la seguridad con el uso de fondaparinux en enfermos portadores del catéter epidural o subaracnoideo, por lo que se recomienda el uso de otro anticoagulante)

– 6-12 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis profiláctica (2,5 mg VSc cada 24 h)

– 12-24 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis anticoagulante (7,5 mg VSc cada 24 h) o en enfermos con alto riesgo hemorrágico

a No hay datos sobre los inhibidores directos del factor Xa o trombina de uso oral.

b Se refiere a los enfermos con la función renal normal.

c Acenocumarol y warfarina.