Síndromes coronarios agudos (SCA)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIONES Arriba

Clasificación de los SCAcap. 2.5.

1. SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST): síndrome clínico provocado por la reducción aguda o progresiva del flujo coronario (angina inestable, AI), que puede originar necrosis miocárdica, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis en sangre, sin elevación reciente del segmento ST en ECG (infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST, IAMSEST). Los enfermos con AI/IAMSEST son un grupo heterogéneo debido a los complejos mecanismos patogénicos de la enfermedad, que incluyen trombosis sobre una placa de ateroma preexistente que se rompe, estenosis progresiva de la arteria, espasmo de la arteria, aporte insuficiente de oxígeno en relación a las necesidades del miocardio.

2. Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST): síndrome clínico provocado por cese del flujo sanguíneo en la arteria coronaria debido a su oclusión que origina necrosis del miocardio, reflejada por la elevación de los marcadores de necrosis miocárdica y elevación persistente del segmento ST en ECG.

3. IAMCEST sin enfermedad coronaria ateroesclerótica obstructiva (MINOCA): infarto de miocardio no asociado a lesión coronaria (que disminuya la luz de la arteria ≥50 %). Causas: fenómenos trombóticos transitorios a causa de la ruptura o ulceración de una lesión ateroesclerótica que disminuye la luz arterial de manera no significativa, espasmo coronario, disección de la pared arterial, embolismo coronario, disfunción de la microcirculación coronaria, miocardiopatías (miocarditis, miocardiopatía de takotsubo); desequilibrio entre la demanda y aporte de oxígeno al miocardio (infarto tipo 2) a consecuencia de taquiarritmias, hemorragia, sepsis, crisis hipertensiva, hipotensión o insuficiencia cardíaca aguda.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

SCA sin elevación del segmento ST

1. Síntomas: dolor torácico de características anginosas o su equivalente (característica →cap. 2.5.1.1). A diferencia de la angina de pecho estable, el dolor no cede en 5 min después de desaparecer los factores que provocan el dolor o después de tomar nitrato VSl, sino que persiste y puede aparecer también en reposo. Puede acompañarse de palpitaciones.

2. Clasificación del dolor en AI/SCASEST

1) angina en reposo: dolor anginoso en reposo que dura >20 min

2) angina de novo: dolor anginoso que aparece por primera vez en el último mes, de intensidad clase III según CCStabla 5-1

3) angina progresiva: dolor anginoso preexistente que aparece más frecuentemente y con menor esfuerzo físico, dura más tiempo, incrementa por lo menos una clase de CCS y corresponde por lo menos a la clase III de CCS.

Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

El IAMCEST ocurre más frecuentemente entre las 6:00 y las 12:00 de la mañana. Parte de los enfermos muere antes de llegar al hospital, sobre todo a consecuencia de fibrilación ventricular. En ~10 % de los casos el curso es poco sintomático y se diagnostica días, semanas, e incluso meses tras el evento mediante ECG y pruebas de imagen.

1. Síntomas

1) Dolor torácico, en general muy intenso, con sensación de disnea, quemante, opresivo (en un 10 % de los casos agudo, punzante, similar al pleurítico). Se percibe en una zona más amplia (localización e irradiación como en el dolor anginoso →cap. 2.5.1.1). Dura >20 min y aumenta progresivamente. No cede tras la administración del nitrato VSl. El dolor puede estar localizado en el epigastrio o en el cuadrante abdominal superior derecho, acompañado de náuseas e incluso vómitos (más a menudo en el infarto de la cara inferior). En personas mayores o enfermos diabéticos el dolor puede ser menos característico o estar ausente.

2) Disnea: más frecuente en personas ancianas o con infarto extenso que provoca disfunción ventricular izquierda aguda. A veces se acompañada de tos con expectoración (en casos extremos de edema pulmonar el esputo es espumoso y rosado). 

3) Debilidad, vértigo, presíncope o síncope. En general provocados por bajo gasto cardíaco o arritmia.

4) Palpitaciones: en taquiarritmias.

5) Inquietud, ansiedad o sensación de muerte inminente sobre todo en casos de dolor torácico intenso.

2. Signos

1) Febrícula (menos frecuente fiebre). En la mayoría de los enfermos en las primeras 24-48 h, sobre todo en infarto de miocardio extenso.

2) Palidez de la piel y sudoración en casos de dolor intenso; cianosis periférica cuando se desarrolla shock cardiogénico.

3) Taquicardia (más a menudo >100/min, que mejora cuando cede el dolor); arritmia (sobre todo extrasístoles ventriculares); bradicardia (en un 10 % de los enfermos, sobre todo en el infarto inferior).

4) Alteraciones en la auscultación cardíaca: ritmo de galope; a menudo soplo sistólico transitorio provocado por disfunción del músculo papilar secundaria a la isquemia (más a menudo en el infarto de la cara inferior) o por dilatación del ventrículo izquierdo; soplo sistólico intenso en el ápex que aparece de manera repentina, más a menudo provocado por ruptura del músculo papilar (en general síntomas del shock); soplo similar pero más intenso en el margen izquierdo del esternón en caso de ruptura del septo interventricular; roce pericárdico en los infartos extensos (habitualmente en el 2.o o 3.er día). 

5) Estertores en la auscultación pulmonar en caso de insuficiencia cardíaca izquierda.

6) Síntomas de insuficiencia cardíaca derecha: hipotensión, dilatación de las venas yugulares, en el infarto del ventrículo derecho (puede acompañar al infarto de cara inferior).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. ECG en reposo: cambios en ≥2 derivaciones contiguas (grupos de derivaciones contiguas: V1-V6 – cara anterior; II, III, aVF – cara inferior; I, aVL – cara lateral y ápex; Vr3, Vr4 – cara libre del ventrículo derecho).

1) En AI/IAMSEST:

a) descenso del segmento ST (menos frecuente ascenso transitorio); tiene valor diagnóstico la infradesnivelación del segmento ST horizontal o descendente de ≥0,05 mV, de nueva aparición

b) onda T negativa (>0,1 mV de profundidad; riesgo mayor si ≥0,2 mV) o positivización de las ondas T previamente negativas; la aparición de una onda T aplanada es un cambio poco específico

c) ECG normal en un 30-50 % de los enfermos.

2) En IAMCEST:

a) evolución típica de los cambios desde unas horas hasta unos días con aparición de ondas T altas y picudas (raramente perceptibles) → elevación horizontal o convexa del segmento ST (onda Pardee →cap. 26.1.1; tiene valor diagnóstico la elevación persistente del segmento ST en el punto J en las derivaciones V2-V3 de ≥0,2 mV en hombres ≥40 años y ≥0,25 mV en hombres <40 años y de ≥0,15 mV en mujeres, en las demás derivaciones de ≥0,1 mV) → aparición de ondas Q patológicas con reducción de la altura de las ondas R (con mayor frecuencia ausencia de ondas Q en caso de reperfusión o de infarto de pequeño tamaño) → regreso de los segmentos ST a la línea isoeléctrica → mayor reducción de la altura de las ondas R, profundización de las ondas Q y aparición de las ondas T negativas, probable localización del infarto según la localización de los cambios en el ECG →tabla 5-8

b) bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRI) → sospechar infarto agudo de miocardio, si se presentan complejo QS en V1-V4 y ondas Q en V5 y V6 o regresión de la onda R en las derivaciones precordiales

c) bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD).

2. Los análisis de sangre en el infarto agudo de miocardio revelan:

1) elevación de marcadores de necrosis miocárdica (posible también en la AI, pero en ese caso no supera el punto de corte para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio):

a) troponina T (cTnT) 10-14 ng/l (dependiendo del método); troponina I (cTnI) 9-70 ng/l (dependiendo del método)

b) nivel de CK-MB (CKMBmass) >5-10 μg/l (dependiendo del método); utilizado solamente si no es posible determinar la cTn

c) la determinación de la actividad de CK-MB y mioglobina actualmente ya no se utiliza en el diagnóstico del infarto de miocardio

2) aumento de la VHS hasta 60 mm en la 1.a h, en general en el 2.º día del infarto y se mantiene durante 2-3 semanas; elevación del nivel plasmático de fibrinógeno y proteína C-reactiva; leucocitosis con predominio de neutrófilos, en general hasta 15 000/μl, el pico entre el 2.º y 4.o día, normalización después de 7 días.

3. Radiografía de tórax: puede revelar signos de otras enfermedades que provocan dolor torácico o signos de insuficiencia cardíaca.

4. Ecocardiografía en reposo: puede revelar alteraciones segmentarias isquémicas de la motilidad de las paredes cardíacas (ya a los pocos segundos tras la oclusión de la arteria; no permite distinguir el infarto agudo del antiguo o de los cambios por la isquemia), complicaciones mecánicas del infarto (ruptura de la pared libre o del septo interventricular, taponamiento cardíaco, insuficiencia mitral aguda, trombo intraventricular), signos de infarto y disfunción de ventrículo derecho, signos de otras enfermedades que provocan dolor anginoso.

5. Coronariografía: revela lesiones en las arterias coronarias responsables de AI/IAMSEST o IAMCEST (habitualmente oclusión de la luz arterial). Permite valorar la necesidad y posibilidades del tratamiento invasivo.

Criterios diagnósticos

El término “infarto de miocardio” no incluye la muerte de cardiomiocitos relacionada con el daño mecánico (p. ej. durante la derivación coronaria), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, cardioversión, ablación, sepsis, miocarditis, toxinas cardíacas o enfermedades infiltrativas.

1. Se diagnostica basándose en (→fig. 5-3)

1) Síntomas, en general el dolor torácico.

2) ECG de 12 derivaciones en reposo: realizar inmediatamente a todos los pacientes. Es necesario para diagnosticar y decidir el tratamiento. La elevación de los segmentos ST ayuda a seleccionar a los enfermos que precisan tratamiento inmediato de reperfusión. Si no se puede diagnosticar IAMCEST basándose en el primer ECG y los síntomas persisten y existe alta probabilidad de IAMCEST → repetir ECG cada 5-10 min o monitorizar de manera continua la posición del segmento ST. En los enfermos con IAMCEST en la cara inferior realizar ECG de las derivaciones Vr6-Vr4 para detectar el infarto del ventrículo derecho.

3) Determinación del nivel de troponinas en sangre (u otro marcador de necrosis miocárdica). Si está disponible un test de troponinas de alta sensibilidad → aplicar el protocolo de confirmación o exclusión rápida (→fig. 5-4 y →fig. 5-5). La primera determinación de troponinas se puede realizar a la cabecera del paciente (test rápido, semicuantitativo), pero las siguientes determinaciones se deben realizar en el laboratorio con métodos más precisos. Además solicitar inmediatamente las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, INRTTPa, electrólitos (incluido el nivel de magnesio), urea y creatinina, glucosa, lipidograma.

2. Criterios diagnósticos de infarto agudo de miocardio: elevación de marcadores de necrosis del miocardio (especialmente de troponina) en la sangre + ≥1 de los siguientes:

1) manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica

2) cambios en el ECG que indican isquemia aguda, como nuevos cambios en ST-T o BRI/BRD de probable nueva aparición

3) aparición de ondas Q patológicas en el ECG

4) evidencia de pérdida de miocardio viable en las pruebas de imagen o alteraciones segmentarias de la motilidad de las paredes cardíacas de nueva aparición

5) trombo coronario en la angiografía o en la autopsia.

3. Criterios diagnósticos del infarto de miocardio periprocedimiento

1) infarto relacionado con ICP: en las primeras 48 h tras la intervención, elevación del nivel de troponina 5 veces por encima del punto de corte (o aumento del nivel de troponina en >20 % si el valor basal era elevado y así permanece o está disminuyendo) y además aparecen síntomas de isquemia miocárdica o se confirma la isquemia en ECG, angiografía o prueba de imagen

2) infarto relacionado con la derivación coronaria: en las primeras 48 h tras la intervención se elevan los niveles de troponina 10 veces por encima del punto de corte junto con ondas Q patológicas, o BRI/BRD de nueva aparición, u oclusión del nuevo puente aortocoronario o de la arteria coronaria nativa confirmada angiográficamente, o evidencia en una prueba de imagen de nueva pérdida de miocardio previamente sano.

4. Criterios de infarto de miocardio antiguo

1) aparición de nuevas ondas Q patológicas con o sin síntomas

2) confirmación en una prueba de imagen de pérdida de miocardio sano, que aparece delgado y sin contractilidad, si no hay otra causa que lo explique.

Diagnóstico diferencial

Otras causas:

1) del dolor torácico →cap. 1.16

2) de los cambios del segmento ST y de la onda T en ECG →cap. 26.1.1; la elevación persistente del segmento ST (más frecuente en V2-V4) es típica del aneurisma de ventrículo izquierdo

3) del nivel elevado de troponina →cap. 28.1fig. 5-5.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento del SCA sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST)

Reglas generales

Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos. Se puede trasladar al paciente de alto riesgo a una planta normal después de ≥24 h sin síntomas de isquemia miocárdica, arritmias importantes ni inestabilidad hemodinámica.

1. Observación: ECG de manera continua durante 24-48 h desde el ingreso y valoración frecuente del estado del paciente, vigilando el nivel de conciencia, presión arterial, balance hidroelectrolítico, función cardíaca y respiratoria (p. ej. con pulsioxímetro).

2. Valorar el riesgo de muerte o de infarto de miocardio utilizando

1) criterios de riesgo según la ESC

a) muy alto: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico recurrente o dolor torácico persistente resistente al tratamiento conservador, arritmias amenazantes o paro cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca aguda con angina de pecho resistente o con cambios en el segmento ST, cambios dinámicos recurrentes en el segmento ST o en la onda T, especialmente con elevación transitoria del segmento ST

b) alto: aumento o disminución del nivel de troponinas cardíacas correspondiente a un infarto de miocardio, cambios dinámicos en el segmento ST o en la onda T (sintomáticos o asintomáticos), >140 ptos. en la escala GRACE (→tabla 5-9)

c) intermedio: diabetes mellitus, insuficiencia renal (eTFG <60 ml/min/1,73 m2), FEVI <40 % o insuficiencia cardíaca congestiva, angina posinfarto temprana, ICP reciente, antecedentes de derivación coronaria, riesgo de >109 y <140 ptos. en la escala GRACE o

2) una escala de riesgo, p.ej. escala GRACE (GRACE Risk Score →tabla 5-9) o escala de Antman (TIMI Risk Score).

3. La estrategia terapéutica depende del riesgofig. 5-6:

1) los enfermos con riesgo muy alto (≥1 criterio principal de riesgo muy alto) precisan de una coronariografía urgente (hasta 2 h) y eventual tratamiento invasivo (estrategia invasiva urgente); hay que tomar la decisión independientemente del ECG y de los biomarcadores cardíacos

2) enfermos con riesgo alto (≥1 criterio de riesgo alto) o moderado (≥1 criterio de riesgo intermedio) o con síntomas recurrentes, o con signos de isquemia en pruebas no invasivas, sin contraindicaciones para el tratamiento invasivo → realizar coronariografía respectivamente a las 24 y a las 72 h tras el ingreso en el hospital y, según el resultado, proceder a la revascularización (estrategia invasiva temprana)

3) enfermos de bajo riesgo, sin criterios de riesgo muy alto, alto ni intermedio → tratar de manera conservadora utilizando fármacos antisquémicos, anticoagulantes y estabilizantes de la placa de ateroma (estrategia conservadora); realizar coronariografía y revascularización de forma programada en función de las indicaciones (como en la angina de pecho estable); antes de establecer la indicación de una valoración invasiva se debe realizar el estudio no invasivo.

Si el paciente llega a un hospital sin unidad de hemodinámica, hay que trasladarlo a un centro que disponga de esta. Los pacientes con riesgo muy alto deben trasladarse inmediatamente; en casos de riesgo alto el mismo día, cuando el riesgo sea moderado en un período de 3 días, y en aquellos de riesgo bajo valorar la necesidad del traslado.

4. Oxígeno: administrar oxígeno a todos los enfermos con SpO2 <90 %: monitorizar con pulsioxímetro. En caso del resultado anormal realizar gasometría arterial.

5. No utilizar tratamiento fibrinolítico.

6. Valorar el riesgo de sangrado (p. ej. utilizando la escala CRUSADE, www.crusadebleedingscore.org). En caso de alto riesgo utilizar fármacos antiagregantes y anticoagulantes de mejor perfil riesgo-beneficio y eventualmente coronariografía e ICP de acceso radial. En enfermos con riesgo elevado de sangrado digestivo (p. ej. con antecedentes de úlcera o hemorragia gastrointestinal, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINE o glucocorticoides, o cumplimiento de ≥2 criterios: edad ≥65 años, dispepsia, reflujo gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, consumo crónico de alcohol) utilizar un IBP.

Tratamiento antisquémico y estabilizante de la placa de ateroma

1. Nitratos: inicialmente preparados de corta duración (p. ej. nitroglicerina en aerosol; en Chile disponible solo por vía sublingual o iv.), en el momento del ingreso hospitalario: nitroglicerina en infusión iv.: dosis inicial 5-10 µg/min, aumentando en 5-20 µg/min cada 3-5 min hasta que ceda el dolor anginoso o aparezcan reacciones adversas (cefalea o hipotensión). Si es necesaria infusión iv. durante más de 24-48 h, hacer una pausa de ~10 h al día. Después de controlar el dolor se puede sustituir la infusión iv. por nitrato oral. Preparados y dosificación →cap. 2.5.1.1, tabla 5-5, contraindicaciones y reacciones adversas.

2. β-bloqueantes: utilizar siempre que no haya contraindicaciones. Inicialmente se pueden administrar iv. (p. ej. metoprolol 2,5-5 mg durante 2 min), sobre todo en enfermos de alto riesgo pero sin insuficiencia cardíaca. Después se sustituye el preparado iv. por uno oral para mantener la frecuencia cardíaca a 50-60/min. Dosificación VO, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

3. Calcioantagonistas: indicados en los enfermos con isquemia miocárdica persistente o recurrente si no pueden recibir β-bloqueantes. Utilizar diltiazem o verapamilo (si no presenta disfunción ventricular izquierda sistólica severa ni otra contraindicación). Si el tratamiento con nitratos y β-bloqueantes en dosis plenas toleradas no controla la isquemia, se puede añadir calcioantagonista de larga duración del grupo de dihidropiridina (no asociar diltiazem o verapamilo con β-bloqueante). Dosificación, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

4. IECA: utilizar en las primeras 24 h si no hay contraindicaciones, con presión arterial elevada a pesar del tratamiento, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %), diabetes mellitus o enfermedad renal crónica. Indicado también en los demás enfermos para evitar recurrencia de eventos cardiovasculares. En caso de intolerancia a IECA se puede sustituir por ARA-II. Preparados →cap. 2.20.1, tabla 20-7 y dosificación →tabla 5-4.

5. Morfina: 3-5 mg iv. en caso de dolor anginoso intenso persistente a pesar del tratamiento anteriormente descrito, aparición de edema agudo de pulmón o agitación.

6. Estatina: utilizar en todos los enfermos en dosis altas, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente tras el ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl).

Tratamiento anticoagulante

Preparados y dosificación de los fármacos anticoagulantes →tabla 5-10.

1. Fármacos antiagregantes

1) AAS: en todos los pacientes con sospecha de SCA, si no hay contraindicaciones.

2) Clopidogrel, ticagrelor o prasugrel (→tabla 5-7): en asociación con AAS durante 12 meses (tanto después de IPC para los tres fármacos, como tras el tratamiento conservador en el caso de clopidogrel y ticagrelor); considerar acortar este período a 6 meses en casos de alto riesgo hemorrágico en los que se implante un stent liberador de fármaco. Considerar prolongar el tratamiento >12 meses en casos de alto riesgo de complicaciones isquémicas y bajo riesgo hemorrágico. En caso de contraindicaciones o reacciones adversas al AAS, administrar clopidogrel de forma mantenida. Suspender la administración del ticagrelor ≥3 días antes de una derivación coronaria, en el caso de clopidogrel ≥5 días, y de prasugrel ≥7 días antes, a menos que los beneficios de la revascularización urgente superen los riesgos hemorrágicos. Utilizar ticagrelor en los casos de riesgo alto o intermedio de eventos isquémicos, independientemente de la estrategia inicial (se puede administrar a los enfermos que antes recibían clopidogrel). No administrarlo si hay hemorragia activa o antecedente de hemorragia intracraneal. Utilizar prasugrel si no se recibía previamente un inhibidor de P2Y12 (sobre todo en diabéticos), en los que se conoce la anatomía coronaria, y en los que se programa ICP, a menos que exista alto riesgo de sangrado u otras contraindicaciones (edad >75 años, peso corporal <60 kg, antecedente de accidente cerebrovascular). Está contraindicado el tratamiento inicial con prasugrel sin realizar previamente una coronariografía. No se debe utilizar ticagrelor ni prasugrel tras un ACV hemorrágico ni en casos de enfermedad hepática avanzada. Si no se puede utilizar ticagrelor ni prasugrel, administrar clopidogrel. No intercambiar los fármacos antiagregantes, excepto la sustitución temprana del clopidogrel por ticagrelor en el SCA.

No administrar 2 fármacos antiagregantes (AAS con inhibidor de P2Y12) antes de realizar la coronariografía en pacientes tratados con anticoagulantes orales.

3) Bloqueante de la GP IIb/IIIa: en enfermos con alto riesgo de muerte o infarto de miocardio, tratados con ICP, con gran volumen de trombos intracoronarios. No utilizar de manera rutinaria antes de la coronariografía.

2. Anticoagulantes: en todos los pacientes. La elección del anticoagulante depende de la estrategia inicial del tratamiento:

1) estrategia invasiva urgente HNF o bivalirudina

2) estrategia invasiva temprana o hasta decidir la modalidad de tratamiento (invasivo o conservador) → fondaparinux (fármaco de primera elección) o enoxaparina (fármaco de segunda elección), HNF u otra HBPM (si el fondaparinux y la enoxaparina no están disponibles)

3) estrategia conservadora temprana fondaparinux, enoxaparina u otra HBPM

Durante la ICP continuar el tratamiento anticoagulante seleccionado sin intercambiar HNF por HBPM ni al revés (en caso de fondaparinux administrar además HNF 70-85 UI/kg [o 50-60 UI/kg en caso de usar simultáneamente bloqueantes de GP IIb/IIIa]). En enfermos crónicamente anticoagulados por vía oral (NACOAVK), no suspenderlos para realizar la ICP. En enfermos en tratamiento con AVK con INR >2,5, no administrar HNF. En casos tratados con un NACO, independientemente del tiempo transcurrido de su última administración, administrar una dosis baja de un anticoagulante iv. (p. ej. 0,5 mg/kg de enoxaparina o 60 UI/kg de HNF). En general, el tratamiento anticoagulante debe interrumpirse después del ICP (si no hay indicaciones para el uso crónico, p. ej. riesgo alto de complicaciones tromboembólicas). En los enfermos tratados de manera conservadora puede introducirse al alta hospitalaria.

Tratamiento invasivo

La elección del método de revascularización invasiva (ICP o derivación coronaria) depende del estado del enfermo, del resultado de la coronariografía (criterios anatómicos como en los enfermos estables →cap. 2.5.1.1) y de la función sistólica del ventrículo izquierdo. Tratar mediante ICP la lesión responsable de la isquemia, inmediatamente después de la coronariografía, mientras que la derivación coronaria se demora unos pocos días tras la estabilización del paciente. La decisión sobre el método de revascularización la debe adoptar el equipo cardíaco teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Se recomienda realizar la ICP con acceso radial e implantando DES de nueva generación.

 Tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

Principios de actuación →fig. 5-7 y fig. 5-8.

Tratamiento prehospitalario

1. Los enfermos que ya tomaban nitroglicerina para controlar la angina, en caso de dolor torácico deben tomar 1 dosis de nitroglicerina VSl (pueden tomar las dosis subsiguientes bajo supervisión médica). Si el dolor torácico no cede o aumenta en 5 min se debe solicitar valoración médica inmediata. Ante la sospecha de infarto agudo de miocardio, se debe trasladar al paciente al hospital en ambulancia asistida.

2. El personal de la ambulancia debe administrar AAS (150-300 mg, preferiblemente en forma de comprimido no cubierto, masticándolo), siempre y cuando no existan contraindicaciones y el enfermo no hubiera tomado AAS con anterioridad.

3. Si estuvieran indicados durante la fase prehospitalaria, se deben aplicar: oxígeno, nitratos, morfina, inhibidor de P2Y12 (ticagrelor o clopidogrel), β-bloqueante VO y (después de acordarlo con el laboratorio de hemodinámica) anticoagulantes (→más adelante).

4. Si el personal médico de la ambulancia diagnostica IAMCEST basándose en el ECG de 12 derivaciones, y no se puede transportar rápidamente a un centro con disponibilidad de ICP rápida (si el tiempo desde el primer contacto médico hasta la ICP >120 min) considerar la fibrinólisis prehospitalaria. No obstante, es preferible que el paciente esté hospitalizado en un centro que disponga de posibilidad de coronariografía y eventual ICP.

5. El transporte directo al centro en el que existe la posibilidad de realizar rápidamente ICP/derivación coronaria está indicado especialmente en los enfermos con IAMCEST con insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, o con contraindicaciones para fibrinólisis.

Tratamiento hospitalario

Tratamiento en unidad de cuidados cardiológicos intensivos durante ≥24 h; después en otra planta con monitorización ECG durante 24-48 h adicionales. El enfermo puede trasladarse a una planta de cardiología convencional después de 12-24 h de estabilidad clínica, es decir en ausencia de síntomas de la isquemia miocárdica, insuficiencia cardíaca y arritmias con repercusión hemodinámica.

1. Oxígeno: administrarlo a todos los enfermos con SpO2 <90 %. Monitorizar con pulsioxímetro. En caso de valores alterados realizar gasometría arterial.

2. Nitratos: nitroglicerina VSl (0,4 mg cada 5 min si el dolor persiste, hasta 3 dosis), después continuar iv. (dosis como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba). Utilizar si persisten los síntomas de isquemia miocárdica (sobre todo el dolor), insuficiencia cardíaca, hipertensión significativa (no utilizar de manera rutinaria en la fase inicial del IAMCEST). Contraindicaciones en el IAMCEST: presión arterial sistólica <90 mm Hg, bradicardia <50/min, taquicardia >100/min (en los enfermos sin insuficiencia cardíaca), sospecha de infarto de ventrículo derecho, ingesta previa de inhibidor de fosfodiesterasa en las últimas 24 h (en caso de avanafilo, sildenafilo o vardenafilo) o 48 h (en caso de tadalafilo).

3. Morfina: fármaco analgésico de elección en el IAMCEST a dosis de 4-8 mg iv. Dosis subsiguientes de 2 mg cada 5-15 min hasta controlar el dolor. Reacciones adversas: náuseas y vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria. Puede retrasar el efecto de los antiagregantes.

4. Antiagregantes

1) AAS inmediatamente 150-500 mg VO (150-300 mg si se planea ICP) o, si la administración VO es imposible, 250 mg iv. (80-150 mg si se planea ICP) y 

a) prasugrel o ticagrelor en los enfermos en los que se hace ICP; dosificación como en el SCA sin elevación del segmento ST →más arriba y →tabla 5-10. Si al iniciar la ICP no se ha administrado un inhibidor de P2Y12 oral o hay alteraciones para la absorción de los fármacos orales, puede administrarse cangrelor iv.

b) clopidogrel en los enfermos en los que se hace ICP (si prasugrel y ticagrelor no están disponibles) y en los enfermos tratados con fibrinólisis (transcurridas 48 h puede considerarse cambiar clopidogrel por un inhibidor de P2Y12 más potente) o en los que no reciben tratamiento de reperfusión

2) bloqueante de la GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida, tirofibán) utilizado de rescate o en caso de presentar el fenómeno de no reflujo o si hay complicaciones trombóticas); no administrar antes de la intervención (dosificación →tabla 5-10).

5. β-bloqueantes: utilizar en los enfermos sin contraindicaciones, manteniendo las precauciones. Administrar rápidamente VO (no utilizar β-bloqueante iv. de manera rutinaria), sobre todo en caso de taquiarritmia o presión arterial elevada (p. ej. metoprolol 50 mg 2 × d, después, si es bien tolerado, 100 mg 2 × d). Si no se puede utilizar β-bloqueante y es necesario bajar la frecuencia cardíaca en el curso de la fibrilación o flutter auricular o si persiste isquemia miocárdica se puede utilizar calcioantagonista (diltiazem o verapamilo), salvo en casos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o bloqueo AV (no utilizarlos de manera rutinaria). Si inicialmente existen contraindicaciones para el uso de β-bloqueantes, volver a valorar si desparecen durante la hospitalización para empezar el tratamiento crónico con β-bloqueante. Dosificación de los preparados orales, contraindicaciones y reacciones adversas →cap. 2.5.1.1.

6. Anticoagulantes: su elección y dosis dependen del método del tratamiento del IAMCEST: ICP, derivación coronaria, fibrinólisis o sin tratamiento de reperfusión más adelante. Indicaciones independientes para el uso de heparina (si no hay contraindicaciones →cap. 2.34.1):

1) infarto extenso, infarto de la pared anterior, fibrilación auricular, trombo en el ventrículo izquierdo o shock cardiogénico → HBPM VSc en dosis anticoagulante (→cap. 2.33.1, tabla 33-2) o HNF iv. (bolo 60 UI/kg, máx. 4000 UI → infusión inicialmente 12 UI/kg/h, máx. 1000 UI/h). Si se planea derivación coronaria en 24 h → utilizar HNF

2) profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa → heparina en dosis profiláctica →cap. 2.33.1, hasta el momento de la movilización completa del enfermo.

7. IECA: utilizar ya en el 1.er día del infarto de miocardio si no hay contraindicaciones, especialmente en los enfermos con FEVI ≤40 % o con síntomas de insuficiencia cardíaca en la fase temprana del IAMCEST. Empezar con dosis baja y aumentarla progresivamente según la tolerancia. Si el paciente no tolera IECA (tos) →utilizar ARA-II. Preparados y dosificación de IECA/ARA-II →cap. 2.20, tabla 20-7.

8. Fármacos hipolipemiantes: utilizar estatinas a dosis altas en todos los enfermos, independientemente del nivel plasmático de colesterol, si no hay contraindicaciones; preferiblemente tras el ingreso hospitalario. Nivel deseado de colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl) o disminución ≥50 % si los niveles iniciales (sin tratamiento hipolipemiante) son de 1,8–3,5 mmol/l (70–135 mg/dl). En caso de intolerancia a estatinas, utilizar ezetimiba (dosificación→cap.2.4, tabla 4-2).

9. Tranquilizantes: en caso de ansiedad severa considerar la administración de benzodiazepina de acción corta a la dosis eficaz más baja →cap. 22.4.1, tabla 4-1. A menudo la administración de un opioide es suficiente. Actuación en caso de agitación o delirio →cap. 22.4.1.

10. En diabéticos utilizar tratamiento hipoglucemiantecap. 13.1.

Tratamiento invasivo de reperfusión

1. El método preferible es la ICP: angioplastia coronaria con implantación de DES de nueva generación, a veces con aspiración previa del trombo; se recomienda el acceso radial si se tiene experiencia adecuada. No se recomienda ICP “facilitada”, es decir ICP precedida de administración de un fármaco fibrinolítico o bloqueante del receptor GP IIb/IIIa.

2. Indicaciones para la ICP primaria

1) pacientes con indicaciones para el tratamiento de reperfusión (incluidos los enfermos con contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico): dolor o disconfort torácico de <12 h de duración y elevación persistente del segmento ST o BRI/BRD probablemente de nueva aparición

2) enfermo en shock independientemente de la cronología del infarto de miocardio

3) evidencia de isquemia miocárdica persistente o arritmias que constituyen un riesgo vital, incluso si los síntomas desaparecen antes de 12 h, o cuando el dolor y cambios electrocardiográficos recidivan (no hay consenso en cuanto a los beneficios de la ICP en este rango de tiempo en los enfermos estables sin síntomas de isquemia persistente).

3. Indicaciones para la ICP de rescate después de tratamiento fibrinolítico ineficaz si no desparecen los síntomas ni la elevación del segmento ST en ECG (reducción de la elevación de <50 %) en 60 min desde el principio de la administración del fármaco fibrinolítico: considerar realizar ICP tan rápido como sea posible.

4. ICP después de tratamiento fibrinolítico eficaz: realizar en todos los casos con indicación dentro de las primeras 2-24 h del tratamiento fibrinolítico.

5. Indicaciones para la derivación coronaria:

1) no es posible proceder a la ICP, p. ej. por la localización/extensión de las lesiones en las arterias coronarias

2) ICP ineficaz

3) oclusión súbita de la arteria coronaria durante la cateterización

4) shock cardiogénico y estenosis significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o de 2-3 arterias coronarias

5) intervención necesaria por complicaciones mecánicas del infarto.

6. Tratamiento anticoagulante en los tratados con ICP primaria

1) HNF en inyección iv. a dosis estándar de 70-100 UI/kg (50-70 UI/kg en caso de recibir un bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIa). Si durante la ICP se monitoriza el TTPa, ajustar la dosis de HNF para mantener el tiempo de coagulación activado (ACT) de 250-300 s (200-250 s en caso de uso de bloqueante del receptor GP IIb/IIIa). Suspender la infusión cuando haya finalizado el procedimiento.

2) En lugar de HNF, valorar usar: bivalirudina en inyección iv. 0,75 mg/kg, seguido de infusión iv. 1,75 mg/kg/h (independientemente del ACT) hasta 4 h desde el procedimiento, o enoxaparina en inyección iv. 0,5 mg/kg con o sin bloqueante de GP IIb/IIIa.

3) No utilizar fondaparinux.

Tratamiento fibrinolítico

1. Indicaciones: imposibilidad de proceder a la ICP primaria en el tiempo recomendado (durante los primeros 120 min desde el diagnóstico de IAMCEST).

2. Contraindicaciones

1) absolutas: ACV hemorrágico o de mecanismo desconocido en cualquier momento de la vida; ACV isquémico en los últimos 6 meses; lesión, neoplasia (primaria o metastásica) o malformación arteriovenosa del SNC; traumatismo grave reciente, intervención quirúrgica o traumatismo craneal en el último mes; hemorragia digestiva en el último mes; diátesis hemorrágica conocida; disección de aorta; punción de un vaso no compresible (p. ej. biopsia hepática, punción lumbar)

2) relativas: AIT en los últimos 6 meses, tratamiento con anticoagulante oral, embarazo y primera semana del puerperio, resucitación traumática o prolongada, hipertensión arterial resistente (presión sistólica >180 y/o diastólica >110 mm Hg), hepatopatía avanzada, endocarditis infecciosa, úlcera gástrica activa.

3. Fármacos fibrinolíticos y tratamiento anticoagulante asociado →tabla 5-11. Empezar el tratamiento durante los primeros 30 min desde la llegada del equipo médico o desde la llegada del paciente al hospital. Utilizar preferiblemente los fármacos específicos para la fibrina (alteplasa, tenecteplasa). No administrar nunca estreptocinasa si hay antecedentes de tratamiento con estreptocinasa o anistreplasa. Administrar anticoagulantes hasta el alta del paciente o hasta el 8.º día de hospitalización. Todos los pacientes deben recibir también tratamiento antiagregante: AASclopidogrel →más arriba.

4. En caso de oclusión persistente de la arteria o de nuevo infarto con reelevación del segmento ST en el ECG → traslado inmediato a un centro para intervención coronaria percutánea. En caso de imposibilidad para una ICP de rescate en caso de infarto extenso y un riesgo de sangrado bajo → considerar nuevo tratamiento fibrinolítico (no con estreptocinasa).

5. Complicaciones del tratamiento fibrinolítico: principalmente sangrado; en caso de estreptocinasa también reacciones alérgicas. En caso de sospecha de sangrado intracraneal suspender inmediatamente la administración de fármaco fibrinolítico, anticoagulante y antiagregante. Realizar una prueba de imagen (p. ej. TCRMN cerebral), pruebas de laboratorio (hematocrito, hemoglobina, TP, TTPa, plaquetas, fibrinógeno, dímero D; repetirlas cada 2-6 h hasta que el sangrado esté controlado) y solicitar consulta neuroquirúrgica urgente. Administrar 2 uds. de PFC cada 6 h durante 24 h. En caso de necesidad, también preparado de plaquetas y protamina si el enfermo ha recibido HNF (dosificación →cap. 2.34.1).

6. Indicaciones de coronariografía después de la fibrinólisis:

1) inmediatamente en caso de ineficacia o dudas sobre la eficacia del tratamiento fibrinolítico o en caso de isquemia recurrente y reoclusión tras una fibrinólisis eficaz

2) entre 3-24 h desde el tratamiento fibrinolítico eficaz (indicadores de eficacia: reducción de la elevación del segmento ST de >50 % en 60-90 min, arritmias típicas durante reperfusión, desaparición del dolor torácico).

Manejo de los enfermos que no han recibido tratamiento de reperfusión

1. Además de los fármacos indicados para todos los enfermos con IAMCEST (→más arriba), entre otros, los antiagregantes (AAS y clopidogrel), utilizar anticoagulante: fondaparinux o enoxaparina o HNF, si el fondaparinux no está disponible (dosificación como en los enfermos tratados con fibrinólisis →tabla 5-11) hasta el alta hospitalaria o hasta el 8.º día de la hospitalización.

2. Coronariografía: en los enfermos inestables, inmediatamente. En los enfermos estables se puede considerar realizarla antes del alta hospitalaria. En los enfermos que reciben fondaparinux antes de la coronariografía (y eventual ICP) administrar HNF iv. (85 UI/kg o 60 UI/kg en caso del uso simultáneo del bloqueante de GP IIb/IIIa).

COMPLICACIONES DEL INFARTO DE MIOCARDIO Arriba

1. Insuficiencia cardíaca aguda secundaria a necrosis e isquemia de una zona de miocardio extensa, arritmias o trastornos de conducción, complicaciones mecánicas. Síntomas y tratamiento →cap. 2.19.2.

2. Recurrencia de la isquemia o reinfarto. Diagnóstico de reinfarto basado en la elevación de los marcadores de necrosis ≥20 % en una muestra extraída a las 3-6 h tras la recurrencia de los síntomas comparado con la muestra extraída inmediatamente después de su aparición. Los niveles deben superar el LSN.

Tratamiento:

1) en caso de nueva elevación del segmento ST en el ECG → tratamiento de reperfusión inmediato (invasivo o fibrinolítico)

2) en caso de recurrencia del dolor coronario después del tratamiento de reperfusión → intensificar el tratamiento conservador con nitrato y β-bloqueante; asociar un anticoagulante (fondaparinux, enoxaparina o HNF) si no se estaba administrando

3) en caso de inestabilidad hemodinámica → solicitar urgentemente coronariografía

4) en caso de recurrencia de la elevación del segmento ST y dolor coronario y si es imposible hacer rápidamente coronariografía/ICP (preferiblemente a los 60 min tras la recurrencia del dolor) → se puede volver a aplicar tratamiento fibrinolítico.

3. Ruptura de la pared libre del corazón. En general en los primeros 7 días del infarto de cara anterior; raramente en los enfermos con hipertrofia del ventrículo izquierdo o con circulación colateral bien desarrollada. Síntomas: ruptura repentina → taponamiento cardíaco y parada cardíaca, con mayor frecuencia mortal; ruptura con progresión lenta → taponamiento cardíaco de aumento progresivo y síntomas de shock. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: farmacológico del shock e intervención quirúrgica inmediata.

4. Ruptura del septo interventricular. Habitualmente entre el día 3 y 5 del infarto. Síntomas: soplo holosistólico en el borde izquierdo del esternón de nueva aparición (si el defecto septal es amplio, el soplo será débil) y síntomas de insuficiencia cardíaca izquierda y derecha de progresión rápida. Diagnóstico: ecocardiografía. Tratamiento: el shock precisa balón de contrapulsación aórtica y monitorización hemodinámica invasiva; la intervención quirúrgica urgente (habitualmente resección de tejidos necróticos y reparación del defecto septal con un parche) es necesaria, aunque no hay consenso sobre el momento idóneo de su realización; cirugía temprana en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, y en los que su estado no mejora rápidamente a pesar del tratamiento conservador agresivo.

5. Ruptura del músculo papilar: entre el día 2 y 7 del infarto. Con mayor frecuencia se rompe el músculo papilar posterior del ventrículo izquierdo en el infarto de la cara inferior → insuficiencia mitral aguda. Síntomas: insuficiencia cardíaca de comienzo súbito, típico soplo holosistólico de elevada intensidad en el ápex con irradiación amplia (también puede ser de intensidad baja o no aparecer). Diagnóstico: basándose en el cuadro clínico; confirmación ecocardiográfica. Tratamiento: de emergencia para estabilizar al paciente en espera para la angiografía y la cirugía (diuréticos iv., fármacos vasodilatadores e inotrópicos, en combinación con la contrapulsación intraaórtica); tratamiento de elección: cirugía, normalmente reemplazo valvular. La insuficiencia de la válvula mitral también puede ser consecuencia de la dilatación del anillo valvular y disfunción del aparato subvalvular por isquemia sin daño mecánico. En este caso el tratamiento de elección será la ICP y no la cirugía.

6. Alteraciones del ritmo y de la conducción: además del tratamiento específico (→más adelante) corregir las posibles alteraciones electrolíticas (nivel de potasio deseado >4,0 mmol/l, magnesio >0,8 mmol/l) y ácido-base.

1) Extrasístoles ventriculares: frecuentes el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisan tratamiento antiarrítmico, salvo que provoquen empeoramiento hemodinámico. No está indicado el uso rutinario profiláctico de fármacos antiarrítmicos (p. ej. lidocaína).

2) Ritmo ventricular acelerado (<120/min): relativamente frecuente el 1.er día del infarto. Habitualmente no precisa tratamiento antiarrítmico. No se relaciona con el aumento del riesgo de fibrilación ventricular. Puede ser indicativo de reperfusión eficaz.

3) Taquicardia ventricular no sostenida: habitualmente no provoca inestabilidad hemodinámica y no precisa tratamiento específico. En la fase tardía del infarto, especialmente en los enfermos con FEVI disminuida, puede ser indicador de alto riesgo de muerte súbita precisando tratamiento farmacológico y procedimientos diagnósticos como en la taquicardia sostenida.

4) Fibrilación ventricular → desfibrilación eléctrica inmediata →cap. 25.17. La fibrilación ventricular primaria (en las primeras 24-48 h desde la aparición de los síntomas) probablemente no empeora el pronóstico.

5) Taquicardia ventricular sostenida:

a) polimorfa → cardioversión eléctrica inmediata (como en la fibrilación ventricular); si no se puede descartar isquemia miocárdica → coronariografía urgente; β-bloqueante iv. o amiodarona (si el intervalo QT en el ECG no está significativamente prolongado), eventualmente lidocaína iv. (en caso de ineficacia o imposibilidad para emplear estimulación cardíaca percutánea rápida); es necesaria la corrección de alteraciones electrolíticas (especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia)

b) monomorfa → cardioversión eléctrica →cap. 25.18

– si está bien tolerada (presión arterial >90 mm Hg, sin dolor coronario ni edema pulmonar) → se puede tratar farmacológicamente antes del tratamiento eléctrico (aunque rara vez provoca regresión de la taquicardia): β-bloqueante (fármaco de primera elección) iv., p. ej. metoprolol 5 mg (iv. no está disponible en Chile)

– amiodarona: infusión iv. 150 mg (o 5 mg/kg) durante 10 min; si es necesario, repetir cada 10-15 min (alternativamente 360 mg durante 6 h a 1 mg/min, después 540 mg durante las 18 h siguientes a 0,5 mg/min; dosis total ≤1,2 g/d)

– si es resistente a la cardioversión eléctrica → amiodarona iv. (opcionalmente lidocaína iv.) o estimulación cardíaca percutánea rápida en caso de ineficacia de la farmacoterapia; la administración de lidocaína (inyección 1 mg/kg, después la mitad de esta dosis cada 8-10 min hasta una dosis máxima de 4 mg/kg o infusión iv. 1-3 mg/min) debe limitarse a la TV con alteraciones hemodinámicas recurrente tras las siguientes cardioversiones, si los β-bloqueantes, amiodarona y estimulación cardíaca percutánea rápida son ineficaces o inadecuados.

La implantación de un cardioversor-desfibrilador automático (CDI) está indicada si transcurridos >2 d de la aparición de IAMCEST se ha producido fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida que provoca alteraciones hemodinámicas, bajo la condición de que la arritmia no haya sido causada por isquemia miocárdica transitoria o reversible ni por un infarto nuevo (indicaciones para la implantación del CDI después del infarto →cap. 2.6.9).

6) Fibrilación auricular (FA): con mayor frecuencia en enfermos de edad avanzada, con infarto previo de la pared anterior, área amplia de necrosis, insuficiencia cardíaca, otras alteraciones del ritmo y de la conducción, pericarditis posinfarto; factores de mal pronóstico.

Intentar revertir a ritmo sinusal (cardioversión eléctrica urgente) sobre todo en los enfermos sin FA previa, que toleran mal la arritmia, y en los que no se ha podido conseguir un control adecuado de la frecuencia mediante farmacoterapia, especialmente en caso de isquemia miocárdica concomitante, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca. Comenzar el tratamiento anticoagulante (HNFHBPM, AVK" class="underline-tooltip" >NACO o AVK), si no se ha introducido antes.

Control urgente de frecuencia ventricular, si es necesario, en enfermos sin síntomas clínicos de insuficiencia cardíaca aguda o hipotensión → β-bloqueante iv. y, en caso de síntomas de insuficiencia cardíaca → amiodarona iv. (si no hay hipotensión) o digoxina iv. (si hay hipotensión; en Chile en forma iv. está disponible el lanatósido C).

7) Bradiarritmias:

a) bradicardia sinusal sintomática, pausas sinusales >3 s o bradicardia sinusal <40/min con hipotensión y síntomas de inestabilidad hemodinámica → atropina 0,5-1,0 mg iv. (máx. 2 mg), opcionalmente adrenalina. En caso de persistencia → electroestimulación temporal

b) bloqueo AV 1.er grado → sin tratamiento

c) bloqueo AV 2.º grado de Wenckebach con alteraciones hemodinámicas → atropina y, en caso de ineficacia → estimulación temporal del ventrículo derecho (percutánea)

d) bloqueo AV 2.º grado tipo Mobitz II o bloqueo de 3.er grado → a veces indicada electroestimulación cardíaca temporal, especialmente en el infarto de la pared anterior, en caso de falta del ritmo de escape estable y de respuesta a los fármacos cronotrópicos positivos

e) alteraciones agudas de la conducción en las ramas del haz de His, que complican el infarto de miocardio y están relacionadas con aumento del riesgo de alteraciones de la conducción AV más avanzadas y muerte → considerar la estimulación eléctrica temporal.

Indicaciones para la electroestimulación definitiva →cap. 2.7.2.

7. Aneurisma cardíaco: habitualmente en la cara anteroapical del ventrículo izquierdo en IAMCEST de la pared anterior por oclusión completa de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y área amplia de la necrosis. Con menor frecuencia en los enfermos con tratamiento de reperfusión. Empeora el pronóstico, provoca arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca y complicaciones tromboembólicas relacionadas con la presencia de trombo en el ventrículo izquierdo (en estos casos añadir anticoagulantes durante 6 meses con controles ecocardiográficos periódicos hasta la desaparición del trombo). En el ECG elevación persistente del ST en V2-V4. Diagnóstico: basado en ecocardiografía. Tratamiento: anticoagulantes (si no hay contraindicaciones). En caso de taquiarritmia ventricular persistente o insuficiencia cardíaca resistente al tratamiento conservador y a los métodos percutáneos invasivos → está justificada la resección del aneurisma y la derivación coronaria.

8. ACV: en general después de 48 h de hospitalización. Factores predisponentes: ACV o AIT previo, derivación coronaria, edad avanzada, FEVI baja, FA, hipertensión arterial. Si la fuente del material trombótico está en el corazón (FA, trombo intracardíaco, segmentos acinéticos del ventrículo izquierdo) → utilizar NACOAVK (junto con heparina hasta conseguir valores deseados de INR 2-2,5); reglas del tratamiento anticoagulante →cap. 2.34.4.

REHABILITACIÓN Arriba

1. Los enfermos con IAMCEST sin recurrencia de la isquemia, síntomas de insuficiencia cardíaca ni arritmias graves, no deben estar inmovilizados en cama >12-24 h. El enfermo puede salir de la cama y utilizar el retrete al lado de la cama 12 h después de ceder el dolor. El 2.o o 3.er día: ejercicios pasivos y sentarse en el sillón, el 4.o o 5.o día: ejercicios activos, desde el día 6: paseos y subir escaleras. Los pacientes con riesgo bajo (<70 años, ICP eficaz, enfermedad de uno o dos vasos, sin alteraciones del ritmo cardíaco, FEVI >45 %) pueden movilizarse más rápidamente y recibir el alta hospitalaria en 48-72 h tras la ICP.

2. En el período de convalecencia es deseable un plan de rehabilitación cardíaca progresivo en los próximos 2-3 meses.

PRONÓSTICO Arriba

1. Gracias al uso frecuente del tratamiento de reperfusión y de la farmacoterapia moderna, se ha conseguido mejorar el pronóstico en el período intrahospitalario. No obstante, después del alta hospitalaria, persiste un riesgo significativo. Para la valoración del riesgo al alta hospitalaria es de utilidad la escala GRACE (versión GRS 1.0 [www.outcomes.org/grace] y la versión más reciente GRS 2.0 [www.gracescore.org]) →tabla 5-9 (IAMSEST) y tabla 5-12 (IAMCEST).

2. La mayoría de los enfermos con SCA se trata actualmente de manera invasiva (ICP con implantación de DES). Después de este intervencionismo, se realiza una prueba de estrés (antes del alta hospitalaria o poco tiempo después del alta; preferiblemente una prueba de imagen, si está disponible) en los siguientes casos:

1) se planifica una segunda etapa de tratamiento invasivo en caso de enfermedad multivaso si en la coronariografía se ha observado estenosis de una arteria coronaria (50-80 %)

2) la primera intervención de revascularización provocó complicaciones o su resultado fue subóptimo

3) el enfermo fue reanimado por paro cardíaco súbito

4) se trata de un enfermo diabético

5) se dirige al enfermo a programas intensivos de rehabilitación o el paciente planea realizar actividades de ocio con elevados requerimientos de oxígeno

6) ejerce una profesión particular (p. ej. piloto, buzo, conductor) o es deportista profesional.

3. En los enfermos con SCA tratados de manera conservadora se debe realizar una prueba de estrés, si es clínicamente posible, con el fin de valorar la reserva coronaria y la indicación de coronariografía. En los enfermos con FEVI <40 % realizar coronariografía sin prueba de estrés.

4. En los enfermos con alteración severa de la función sistólica del ventrículo izquierdo tras el infarto (especialmente si se observan alteraciones de la contractibilidad miocárdica sin adelgazamiento de las paredes del ventrículo izquierdo), para los que se considera la revascularización, valorar la viabilidad del miocardio en gammagrafía de perfusión miocárdica (la prueba utilizada más frecuentemente con este fin) o ecocardiografía de estrés (con dobutamina); RMNPET son métodos poco disponibles. La disfunción del ventrículo izquierdo después del infarto puede estar provocada por necrosis, miocardio viable aturdido en la zona del infarto (alteración persistente de la contractibilidad a pesar de la mejoría de la perfusión; debe ceder a las 2 semanas desde la isquemia aguda, puede pasar a un estado de hibernación, entonces es necesaria una revascularización) o miocardio viable hibernado (alteración de la contractibilidad relacionada con la isquemia, que puede desaparecer después de la reperfusión).

OBSERVACIÓN Arriba

Observación a largo plazo igual que en la angina estable →cap. 2.5.1.1. En caso de recurrencia precoz de la angina determinar los marcadores cuya concentración se normaliza más rápidamente (CK-MB, mioglobina).

PREVENCIÓN SECUNDARIA Arriba

1. Control de los factores de riesgo de la ateroesclerosis cap. 2.3.

2. Ejercicio físico regular: ≥30 min de ejercicio aeróbico de intensidad moderada, determinado mediante prueba de esfuerzo, ≥5 × semana y en los enfermos de alto riesgo programas de rehabilitación supervisada.

3. Tratamiento farmacológico tabla 5-13: antiagregantes (AAS y/o clopidogrel o prasugrel o ticagrelor), β-bloqueante, IECA, ARA-II, antagonista de aldosterona, estatina. Duración del tratamiento con 2 fármacos antiagregantes tabla 5-7.

4. Después de la implantación de stents coronarios está indicado el tratamiento anticoagulante en los enfermos con fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas en los que está indicado el uso de un anticoagulante oral →cap. 2.34.4, tabla 34-7.

5. Prevención primaria de la muerte cardíaca súbita en enfermos con disfunción aguda del ventrículo izquierdo (FEVI ≤35 %) y síntomas de insuficiencia cardíaca, transcurridos 40 días desde el episodio agudo y a pesar de una farmacoterapia óptima, en los que no se planifica continuar con la revascularización → implantación del CDI o TRC-D dependiendo de la anchura QRS, si la supervivencia esperada en estado funcional relativamente bueno es >1 año. En enfermos en los que se planifica la revascularización → reevaluar FEVI dentro de los 6 meses de la intervención, antes de una eventual implantación del CDI/TRC-D.

TABLAS Y FIGURASArriba

 

Tabla 5-1. Clasificación de la intensidad de la angina de pecho según la Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Clase I — una actividad física normal (como caminar en terreno plano, subir escaleras) no provoca dolor. El dolor anginoso aparece con un esfuerzo más intenso o prolongado, relacionado con el trabajo u ocio

Clase II — pequeña limitación de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece:

– al caminar rápidamente en terreno llano o subir escaleras rápidamente

– al subir cuestas

– al caminar en terreno llano o subir escaleras, después de comer, cuando hace frío, hace viento, con estrés emocional o solamente en las primeras horas después de despertarse

– después de caminar >200 m en terreno llano y al subir más de una planta de escaleras a ritmo normal y en condiciones normales

Clase III — limitación importante de la actividad física normal. El dolor anginoso aparece después de caminar 100-200 m en terreno llano o al subir una planta por escaleras a ritmo normal y en condiciones normales

Clase IV — cualquier actividad física provoca dolor anginoso, que puede también aparecer en reposo

Tabla 5-4. Dosis indicada de los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y de los bloqueantes del receptor de la angiotensina II (ARA-II)

Fármacoa

Dosificación (VO)

IECA

Benazeprilb

10-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Quinapril

10-80 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

5-40 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Imidaprilb

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Moexiprilb

7,5-30 mg 1 × d o repartido en 2 dosis

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

ARA II

Losartán

50-100 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Telmisartán

40-80 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Eprosartánb

600-800 mg 1 × d

Olmesartán

20-40 mg 1 × d

a →cap. 2.20, tabla 20-7.

b Fármaco no disponible en Chile.

Tabla 5-8. Localización probable del infarto según los cambios del ECG

Derivaciones del ECG

Localización del infarto

V1-V4

Cara anterior del ventrículo izquierdo, septo interventricular, ápex

I, aVL, V5-V6

Cara lateral del ventrículo izquierdo, ápex

II, III, aVF

Cara inferior del ventrículo izquierdo

V1-V3 (ondas R altas),
V7-V9 (elevación típica de ST y ondas Q)

Cara posterior del ventrículo izquierdo

Vr3-Vr4 (elevación de ST de ≥0,05 mV)

Ventrículo derecho

En un 50-70 % de los IAMCEST de cara inferior se observa descenso del segmento ST “especular” en las derivaciones de la cara anterior o lateral; en un 40-60 % de los infartos de la cara anterior; se relaciona con una mayor área del infarto y peor pronóstico.

Tabla 5-9. Escala GRACE 1.0 de riesgo en síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Factor

Puntos

Edad

La calculadora que computa los puntos en total está disponible en la página www.outcomes.org/grace (los valores al ingreso y al alta se computan de forma separada)

Frecuencia cardíaca en reposo

Presión arterial sistólica

Nivel sérico de creatinina

Clase funcional de insuficiencia cardíaca en la escala Killipa

Paro cardíaco al ingresob

Cambios en el segmento ST

Niveles iniciales de los marcadores de necrosis miocárdica

ICP durante la hospitalizaciónc

CABG durante la hospitalizaciónc

Infarto de miocardio antiguoc

Riesgo de muerte intrahospitalaria según la puntuación total en el momento de ingreso

Puntuación

Riesgo (%)

Clase de riesgo

≤108

<1 %

Bajo

109-140

1-3 %

Moderado

>140

>3 %

Alto

Riesgo de muerte a los 6 meses según la puntuación total al alta

≤88

<3 %

Bajo

89-118

3-8 %

Moderado

>118

>8 %

Alto

a Al alta se valora la insuficiencia cardíaca congestiva.

b No se valora al alta.

c Factores accesorios valorados solamente al alta.

CABG — derivación coronaria, ICP — intervención coronaria percutánea

Nota: también está disponible la escala GRACE 2.0 en la versión en línea en la página www.gracescore.org y en la aplicación móvil, que permite:

1) calcular el riesgo cuando no se conoce la clasificación de Killip y/o la creatininemia

2) valorar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte y de infarto no mortal al año

3) valorar los histogramas del riesgo individual del enfermo.

Tabla 5-10. Dosificación de los anticoagulantes y antiagregantes en enfermos con SCA

Fármaco

Dosificación

Antiagregantes orales

Ácido acetilsalicílico

Dosis de carga (sin tratamiento previo con este fármaco) 150-300 mg (preferiblemente en forma de comprimidos no recubiertos, masticar), iv.: acetilsalicilato de lisina 75-250 mg;  después 75-100 mg/d a largo plazo

Clopidogrela,b

Dosis de carga 300-600 mg (600 mg en ICP, 300 mg en caso de fibrinólisis en enfermos <75 años y en los que no reciben tratamiento de reperfusión); 75 mg en caso de fibrinólisis en pacientes >75 años, después 75 mg/d

Prasugrela,c,d

Dosis de carga de 60 mg, después 10 mg 1 × de

Ticagrelora,c,d

Dosis de carga de 180 mg, después 90 mg 2 × d

Anticoagulantes

Fondaparinuxf,g

2,5 mg VSc cada 24 h (en enfermos que reciben estreptoquinasa la 1.a dosis iv.)

Enoxaparinac,h

En IAMCEST en inyección iv. perioperatoria de 0,5 mg/kg; en SCASEST 1 mg/kg VSc cada 12 hb

Heparina no fraccionadah,i

60-70 UI/kg (máx. 5000 UI) en inyección iv., después 12-15 UI/kg/h (máx. 1000 UI/h) en infusión continua; mantener el TTPa en 1,5-2,5 × LSN

Bivalirudinaj

Administración únicamente perioperatoria: en caso de estrategia invasiva urgente 0,75 mg/kg en inyección iv., después 1,75 mg/kg/h en infusión continua hasta las 4 h después de la intervención

Bloqueante del receptor de la GP IIb/IIIah

Abciximabk

0,25 mg/kg en inyección iv., después 0,125 µg/kg/min (máx. 10 µg/min) en infusión iv. durante 12 h

Eptifibatidal

180 µg/kg en bolo iv. 2 veces en un intervalo de 10 min, después 2,0 µg/kg/min en infusión durante 18 h

Tirofibánm

25 µg/kg en 3 min iv., después 0,15 µg/kg/min en infusión durante 18 h

a No hay que modificar la dosificación, si la eTFG ≥15.

b No existen datos sobre su uso si la eTFG <15.

c No utilizar, si la eTFG <15.

d No utilizar en el tratamiento fibrinolítico o conservador del infarto de miocardio (en caso de ICP secundaria, cambiar clopidogrel a ticagrelor transcurridas 48 h desde la fibrinólisis).

e  Con peso corporal ≤60 kg la dosis de carga es de 5 mg 1 x d; contraindicado en enfermos tras ACV y no recomendado en pacientes ≥75 años (si es necesario, administrar 5 mg 1 x d).

f  No indicado, si la eTFG <20 o en enfermos dializados.

g No utilizar en ICP primaria en IAMCEST; en pacientes sometidos a ICP durante el procedimiento administrar una dosis única de HNF en inyección iv. (70-85 UI/kg o 50-60 UI/kg en caso de uso simultáneo de un inhibidor de GP IIb/IIIa).

h  Dosificación en caso de tratamiento conservador: como en fibrinólisis (tabla 5-11).

i No hay que modificar la dosificación en la enfermedad renal crónica.

j Si la eTFG ≥30 y ≤60, reducir la velocidad de infusión hasta 1,4 mg/kg/h; no recomendada si la eTFG <30.

k No existen indicaciones específicas para el uso y modificación de la dosis en la enfermedad renal crónica, pero debe evaluarse el riesgo de sangrado si la eTFG <30.

l Si la eTFG <50, reducir la velocidad de infusión hasta 1,0 µg/kg/min; contraindicado si la eTFG <30.

m Si la eTFG <30, reducir la velocidad de infusión al 50 %; contraindicado si la eTFG <15.

eTFG — tasa de filtración glomerular estimada (expresada en ml/min/1,73 m2), IAMCEST — infarto de miocardio con elevación del segmento ST, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, TTPa — tiempo de tromboplastina parcial activada

Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST).

Tabla 5-11. Tratamiento fibrinolítico del IAMCEST

Fármaco fibrinolítico

Dosificación

Anticoagulante utilizado simultáneamentea

Alteplasa (tPA)

iv., bolo de 15 mg  0,75 mg/kg durante 30 min (hasta 50 mg) 0,5 mg/kg durante 60 min (hasta 35 mg)

Enoxaparina:

– en enfermos <75 años bolo iv. 30 mg a los 15 min 1 mg/kg VSc cada 12 h; hasta la revascularización o el alta hospitalaria; cada una de las primeras 2 dosis VSc ≤100 mg

– en enfermos >75 años sin bolo iv., la primera dosis 0,75 mg/kg VSc; las primeras 2 dosis VSc ≤75 mg

– si la eTFG <30 ml/min/1,73 m2, independientemente de la edad inyecciones VSc cada 24 h

HNF (si la enoxaparina no está disponible): iv., bolo 60 UI/kg (máx. 4000 UI)  infusión 12 UI/kg/h (máx. 1000 UI) durante 24-48 h; TTPa objetivo 50-70 s o 1,5-2 veces el LSN, observar a las 3, 6, 12 y 24 h

Tenecteplasa (TNK-tPA)

iv., inyección única según el peso corporal:

<60 kg — 30 mg

60-69 kg — 35 mg

70-79 kg — 40 mg

80-89 kg — 45 mg

≥90 kg — 50 mg

en enfermos ≥75 años reducir la dosis en la mitad

Estreptocinasa (SK)

iv., 1,5 mill. de uds. en 100 ml de glucosa al 5 % o de NaCl al 0,9 %, durante 30-60 min

Fondaparinux: inyección iv. 2,5 mg 2,5 mg/d VSc cada 24 h

o enoxaparina, véase más arriba

o HNF, véase más arriba

a Utilizar hasta el alta hospitalaria, pero no más que 8 días; en enfermos con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <15 ml/min) utilizar preferiblemente HNF.

HNF — heparina no fraccionada, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, LSN — límite superior de la normalidad

Tabla 5-12. Escala de riesgo GRACE en IAMCEST

Factor

Puntuación

tabla 5-9

 

La calculadora que computa la puntuación está disponible en la página web www.outcomes.org/grace

Riesgo de muerte hospitalaria según la puntuación

Puntuación

Riesgo (%)

Clase de riesgo

≤125

<2

Bajo

126-154

1-5

Medio

≥155

>5

Alto

Riesgo de muerte a los 6 meses tras el alta según la puntuación

≤99

<4,5

Bajo

100-127

4,5-11

Medio

≥128

>11

Alto

Nota: también está disponible la escala GRACE 2.0 en la versión en línea en la página www.gracescore.org y en aplicación móvil, que permite:

1)         calcular el riesgo cuando no se conoce la clasificación de Killip (en este caso se tiene en cuenta el uso de diuréticos) y/o la creatininemia (se considera la insuficiencia renal)

2)         valorar el riesgo de muerte al año y a los 3 años y también de muerte e infarto no mortal al año

3)         valorar los histogramas del riesgo individual del enfermo.

Tabla 5-13. Tratamiento farmacológico crónico en prevención secundaria tras el alta hospitalaria por SCA

Fármaco y dosis

Indicaciones

AAS 75-100 mg/d

En todos los enfermos sin contraindicaciones, a largo plazo

Clopidogrel

75 mg 1 × d

– Cuando el AAS está contraindicado, de por vida

– Junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

o

ticagrelor

90 mg 2 × d

 

– Junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

o

prasugrel

10 mg 1 × d

 

– Junto con AAS, durante 12 meses después del SCAa

β-bloqueante

Después de un SCA, en todos los enfermos sin contraindicaciones en casos de disfunción del ventrículo izquierdo (FEVI ≤40 %) o insuficiencia cardíaca descompensada; considerar de manera rutinaria en todos los enfermos

IECA, opcionalmente ARA-II

– IECA en todos los enfermos sin contraindicaciones, sobre todo en enfermos con FEVI ≤40 % o con insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial o diabetes mellitus

– ARA-II (de preferencia valsartán); como alternativa para IECA en enfermos con insuficiencia cardíaca y/o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, especialmente en caso de intolerancia a los IECA

Estatina

En todos los enfermos (sin contraindicaciones) independientemente del valor inicial del colesterol; iniciar cuanto antes, utilizar una estatina potente a dosis altas (atorvastatina 40-80 mg/d, rosuvastatina 20-40 mg/d); el valor objetivo del colesterol LDL <1,8 mmol/l (70 mg/dl) o reducción de los niveles de C-LDL en >50 % si la concentración inicial es de 1,8-3,5 mmol/l (70-135 mg/dl); si es imposible conseguirlo, añadir otro fármaco hipolipemiante

Antagonista de aldosteronab

En el infarto de miocardio tratado con β-bloqueantes e IECA con FEVI <40 % y con diabetes mellitus o insuficiencia cardíaca, sin disfunción renal significativa ni hiperpotasemia

a En enfermos con SCA, sometidos a ICP con stent, en caso de necesidad clínica se puede acortar la duración del tratamiento hasta los 6 meses (tabla 5-7). Se prefiere usar AAS con ticagrelor o prasugrel, pero no clopidogrel. En enfermos con alto riesgo de complicaciones isquémicas y bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas puede continuarse el tratamiento con el inhibidor de P2Y12 ranscurridos 12 meses (de preferencia ticagrelor VO 60 mg 2 x d).

b Se prefiere la eplerenona.

AAS — ácido acetilsalicílico, ARA-II — bloqueante del receptor de angiotensina, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación persistente del ST, IECA — inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, SCASEST — síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Según las guías de la ESC 2015 (SCASEST) y 2017 (IAMCEST)

Fig. 5-3. Diagnóstico de los síndromes coronarios agudos

Fig. 5-4. Algoritmo de exclusión rápida del síndrome coronario agudo empleando troponinas de alta sensibilidad (basado en las guías de la ESC 2015 y Eur. Heart J., 2012; 33: 2252–2257, modificado)

Fig. 5-5. Algoritmo de confirmación o exclusión muy rápida del infarto de miocardio sin elevación del segmento ST empleando troponinas de alta sensibilidad, con la 2.ª determinación a la 1 h (basado en las guías de la ESC 2015, modificado)

Fig. 5-6. Algoritmo de manejo de la angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (según las guías de la ESC 2007 y 2011 y las guías de la ESC y EACTS 2014, modificado)

Fig. 5-7. Procedimientos recomendadas en pacientes con IAMCEST sometidos a intervención coronaria percutánea (según las guías de la ESC 2017, modificado)

Fig. 5-8. Algoritmo de manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) reciente (según las guías de la ESC 2017)

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d

Tabla 33-2. Dosificación de HBPM en el tratamiento inicial de la TVP

HBPM

Dosis anticoagulantes y preparados

2 × d

1 × d

Dalteparina

100 UI/kg cada 12 h

200 UI/kg cada 24 h (máxima dosis única 18 000 UI) 

Enoxaparina

1 mg/kg cada 12 h

1,5 mg/kg cada 24 h (máxima dosis única 180 mg)

Nadroparina

85 UI/kg cada 12 h

170 UI/kg cada 24 h

HBPM — heparina de bajo peso molecular, TVP — trombosis venosa profunda

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.

Tabla 34-9. Momento adecuado de las intervenciones en los enfermos en tratamiento anticoagulantea

Fármaco

Punción lumbar (con o sin introducción del catéter)

Retirada del catéter epidural o subaracnoideo en paciente con anticoagulaciónb

Inicio de la prevención antitrombótica después de la anestesia epidural o subaracnoidea

AAS

Sin limitación

Sin limitación

Sin limitación

Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor

≥7 días después de suspender el fármaco

Después de la retirada del catéter

Ticlopidina

≥14 días después de suspender el fármaco

Después de la retirada del catéter

AVKc

4 días después de suspender el fármaco + valor normal del INR

Cuando el INR <1,5

Después de la retirada del catéter

HNF iv.

4 h tras suspender la infusión iv. del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales

4 h tras suspender la infusión del fármaco y tras el regreso del TTPa a los valores normales

– >2 h después de la introducción o de la retirada del catéter

– aplazamiento hasta 12 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso intraoperatorio de la HNF iv.)

HNF VSc

4 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc

4 h después de la inyección de la dosis profiláctica VSc

1 h después de la introducción o de la retirada del catéter

HBPM VSc

– 10-12 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar

– 24 h después de la última dosis anticoagulante y después del regreso de la actividad anti-Xa a la normalidad

– 10-12 h después de la última dosis y 4 h antes de la siguiente dosis

– 24 h después de la última dosis (en la dosificación cada 24 h)

– 2-4 h después de la introducción o de la retirada del catéter

– aplazamiento hasta 24 h en caso de la punción traumática (se refiere al uso de la dosis anticoagulante)

Fondaparinux

– 24-36 h después de la administración de una dosis profiláctica estándar (2,5 mg VSc cada 24 h)

– 48-72 h después de la dosis anticoagulante estándar (7,5 mg VSc cada 24 h)

36-42 h después de la última dosis (no hay datos de la seguridad con el uso de fondaparinux en enfermos portadores del catéter epidural o subaracnoideo, por lo que se recomienda el uso de otro anticoagulante)

– 6-12 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis profiláctica (2,5 mg VSc cada 24 h)

– 12-24 h después de la introducción o de la retirada del catéter si se utiliza la dosis anticoagulante (7,5 mg VSc cada 24 h) o en enfermos con alto riesgo hemorrágico

a No hay datos sobre los inhibidores directos del factor Xa o trombina de uso oral.

b Se refiere a los enfermos con la función renal normal.

c Acenocumarol y warfarina.