Alteraciones del ritmo cardíaco

1. Arritmias supraventriculares:

1) Extrasístoles supraventriculares tienen su origen fuera del nodo sinusal, pueden ser precoces o de sustitución y aparecen aisladas, en pares o en salvas.

2) Taquicardia supraventricular (TSV): todo ritmo de frecuencia >100/min con origen dentro de o por encima del haz de His

a) taquicardia por reentrada en el nódulo AV (TRNAV)

b) taquicardia de reentrada auriculoventricular (TRVA)

c) taquicardia auricular (TA).

3) Flutter auricular (FLA).

4) Fibrilación auricular (FA).

2. Arritmias ventriculares tienen su origen por debajo de la bifurcación del haz de His:

1) Extrasístoles ventriculares (EV): pueden ser precoces o de sustitución; monomorfas o polimorfas; aisladas o compuestas; pueden tener patrón de allorhytmia: bigeminismo (una extrasístole después de cada sístole normal) o trigeminismo (una extrasístole después de cada 2 sístoles normales).

2) Arritmias ventriculares compuestas pueden tener forma de: dobletes, taquicardia ventricular no sostenida (TVNS; ≥3 EV seguidas); taquicardia ventricular sostenida (TVS).

3) Flutter ventricular.

4) Fibrilación ventricular (FV).

Clasificación básica de los ritmos ventriculares →tabla 6-1.

Tabla 6-1. Clasificación de los ritmos ventriculares

Frecuencia del ritmo

≥100/min

Taquicardia ventricular

<100/min

Ritmo idioventricular acelerado

Complejos QRS

Idénticos

Taquicardia monomorfa

Diferentes

Taquicardia polimorfa

Tiempo de duración

≥30 s

Taquicardia sostenida (TVS)

<30 s, ≥3 QRS

Taquicardia no sostenida (TVNS)

Crónico (>50 % del día)

Taquicardia incesante

Clasificación según el pronóstico →tabla 6-2.

Tabla 6-2. Clasificación clínica de las arritmias ventriculares (según Bigger)

Benigna

Potencialmente maligna

Maligna

Arritmia

EV, TVNS

EV, TVNS

TVS, FV, EV, TVNS

Enfermedad cardíaca

Ausente o mínima

Presente

Presente

Disfunción del VI

Ausente

Grado diverso

Presente

Riesgo de MCS

Mínimo

Grado diverso

Presente

EV — extrasístoles ventriculares, FV — fibrilación ventricular, MCS — muerte cardiaca súbita, TVNS — taquicardia ventricular no sostenida, TVS — taquicardia ventricular sostenida, VI — ventrículo izquierdo

Basándose en criterios electrocardiográficos se distingue:

1) TV bidireccional (alternancia de los complejos QRS de ejes opuestos)

2) TV pleomórfica: taquicardias monomorfas de morfología distinta en el mismo enfermo

3) TV tipo torsade de pointes cap. 2.6.11

4) flutter ventricular: arritmia regular y rápida (~300/min), monomorfa, ausencia de línea isoeléctrica entre los complejos QRS (→cap. 2.1, fig. 1-1)

5) fibrilación ventricular: ritmo rápido, habitualmente >300/min, muy irregular con variabilidad del ciclo, morfología y amplitud de QRS (→cap. 2.1, fig. 1-1; cap. 2.6.14)

6) tormenta eléctrica: episodios de TV muy frecuentes (≥3 en 24 h) que requieren intervenciones terapéuticas; son frecuentes en enfermos con cardioversor-desfibrilador implantado y múltiples descargas adecuadas del DAI.

Las EV aparecen también en personas sanas, en cuyo caso el número no supera 50-200/24 h y raramente son compuestas.

Fig. 1-1. Arritmias ventriculares. A – taquicardia ventricular monomorfa, Bflutter ventricular, C – taquicardia ventricular polimorfa, D – fibrilación ventricular

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Taquicardia supraventricular (TSV)

Los síntomas dependen de la frecuencia ventricular, de la enfermedad cardíaca de base, del tiempo de duración de la arritmia y de la susceptibilidad individual a la arritmia. Síntomas: palpitaciones, fatiga, mareos, sensación de disconfort torácico, disnea, desmayo o síncope, poliuria. Más a menudo tiene carácter paroxístico (aparece y desaparece de repente); menos frecuentemente tiene forma permanente (está presente de manera crónica alternando con ritmo sinusal, persiste durante >50 % del día). Si la TSV fue relacionada con una enfermedad aguda u otra causa transitoria, habitualmente no vuelve a aparecer; no obstante, suele volver con una frecuencia variable. Una TSV de larga duración y respuesta ventricular rápida puede provocar una taquimiocardiopatía.

2. Arritmias ventriculares

Las arritmias ventriculares en forma de extrasístoles en general son asintomáticas. Síntomas: sensación del “escape del corazón a la garganta o al estómago”, dolor precordial punzante o palpitaciones. En general, los enfermos toleran mal el bigeminismo, sobre todo en caso de bradicardia y cuando las extrasístoles ventriculares son precoces y se acompañan de déficit de pulso. Un episodio de TV o de fibrilación ventricular provoca síncope o paro cardíaco.

DIAGNÓSTICO Arriba

El tipo de arritmia se determina basándose en el electrocardiograma. En cada paciente con arritmia determinar:

1) el tipo de arritmia y su probable mecanismo, si es preciso recurriendo al estudio electrofisiológico

2) la causa de la arritmia (la enfermedad de base)

3) los síntomas que acompañan

4) el pronóstico, sobre todo el riesgo de MCS.

Hay que tener en cuenta los síntomas de la enfermedad cardíaca de base, la existencia de antecedentes familiares de MCS y los fármacos que toma el paciente.

Exploraciones complementarias

1. Electrocardiografía:

1) ECG en reposo: prueba básica en la arritmia persistente

2) la monitorización del ECG de 24 h con el método de Holter es útil si los episodios de la arritmia son frecuentes. En caso de arritmias ventriculares, permite contabilizar el número de extrasístoles en 24 h y su carácter (arritmia simple o compuesta, TVNS, TVS). Se debe realizar monitorización de 12 derivaciones para valorar los cambios en el intervalo QT o en el segmento ST

3) grabadora de eventos, tele-ECG, para detectar las arritmias que aparecen esporádicamente; grabadora implantable si hay síntomas de inestabilidad hemodinámica

4) ergometría para diagnosticar la enfermedad cardíaca isquémica y determinar si la arritmia aumenta durante el esfuerzo

5) alternancia de la onda T para valorar el riesgo de MCS en caso de arritmia ventricular; recordar que arritmias idénticas pueden suponer un riesgo vital o tener carácter benigno dependiendo de la enfermedad de base.

2. Estudio electrofisiológico (EEF): invasivo (en general asociado a la intervención terapéutica) o estimulación auricular transesofágica. Se utiliza para un diagnóstico preciso de la arritmia.

3. Ecocardiografía: para descartar una enfermedad cardíaca orgánica como causa de la arritmia y las complicaciones evolutivas.

Diagnóstico diferencial

1. Extrasístoles ventriculares vs. supraventricularestabla 6-3. Las arritmias ventriculares deben ser diferenciadas de las supraventriculares y, en caso de que el paciente sea portador de un marcapasos o cardioversor-desfibrilador, deben ser diferenciados de los ritmos estimulados.

Tabla 6-3. Diferenciación de las extrasístoles ventriculares de los supraventriculares

Extrasistolia ventricular

Extrasistolia supraventricular con aberración de la conducción

Onda P’ precedente

Ausente

A menudo presente

QRS

>160 ms

<120 ms

Pausa compensatoria

Más a menudo presente

Más a menudo ausente

Forma del QRS

Tipo bloqueo de la rama izquierda

V1 – bajada lenta de la S (>60 ms)

V6 – Q presente

V1 – pico rápido de la onda S (<60 ms)

V6 – Q ausente

Tipo bloqueo de la rama derecha

V1 – monofásico o bifásico tipo Rr’

V6 – S >R

V1 – trifásico tipo rsR’

V6 – S <R

Salvo la onda P precoz (P’), que es un criterio fiable de la alteración, la presencia de las características enumeradas sugiere un determinado tipo de extrasistolia, pero no es un criterio diagnóstico.

2. Taquicardias QRS angosto: casi siempre TSV. Diferenciación del mecanismo de la taquicardia →fig. 6-1fig. 6-2

Fig. 6-1. Diagnóstico diferencial de las taquicardias supraventriculares basado en la relación entre las ondas P y los complejos QRS

Fig. 6-2. Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS estrecho (según las guías de la ACC, AHA y HRS  2015 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)

3. Taquicardias QRS ancho (TSV con bloqueo de la rama del haz de His o con aberración de la conducción; TSV con conducción por la vía accesoria; TV) →fig. 6-3. En caso de dudas → tratar como si fuera una TV. En caso de TV, la administración de verapamilo, usado para la TSV, puede provocar inestabilidad hemodinámica. La TV es la causa más frecuente de taquicardia con QRS ancho.

Fig. 6-3. Diagnóstico diferencial de la taquicardia QRS ancho (según las guías de la ACC, AHA y ESC 2006 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)

TRATAMIENTO Arriba

En el tratamiento de las alteraciones del ritmo, aparte del tratamiento de la enfermedad de base y/o eliminación de los factores desencadenantes, se utilizan:

1) maniobras que aumentan el tono vagal: maniobra de Valsalva (es más eficaz la versión modificada, en la que al final de la maniobra el enfermo se coloca en la posición horizontal con las extremidades inferiores elevadas), inducción de vómitos, inmersión de la cara en agua fría, masaje del seno carotídeo

2) fármacos antiarrítmicos

3) electroterapia: cardioversión eléctrica →cap. 25.18, desfibrilación →cap. 25.17, implantación de CDI

4) ablación percutánea (por catéter venoso) y quirúrgica.

Fármacos antiarrítmicos

1. Clasificación de Vaughan-Williams. Clase Ia: quinidina, disopiramida, procainamida [única clase Ia en Chile, disponible iv.]); clase Ib: lidocaína, mexiletina; clase Ic: flecainida, propafenona; clase Ic: flecainida, propafenona; clase II: β-bloqueantes; clase III: amiodarona, sotalol (dronedarona, bretilio, ibutilida, dofetilida, azimilide y tedisamil no están disponibles en Chile); clase IV: verapamilo, diltiazem.

2. Preparados y dosificación, contraindicaciones →tabla 6-4.

Tabla 6-4. Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco

Fármaco

Dosificación

Contraindicaciones

 

Emergentesa

Crónicos

 

Adenosina

6 mg rápidamente iv., en caso de necesidad 12 mg después de 1-2 min

 –

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia ventricular, asma

 

Amiodarona

iv.

VO

iv. (si es posible, a la vena central o mediante una bomba volumétrica) 150-300 mg por 20 min - 2 h, a continuación 1 mg/min por 6 h, 0,5 mg/min por 18 h o pasar al tratamiento VO, control de la presión arterial y del ECG; en estados de riesgo vital directo (reanimación) pueden administrarse 300 mg en 2-3 min; control del ECG y de la presión arterial

Dosis de saturación: 200 mg (a veces 400 mg) 3 × d durante 7-14 días; 200 mg 2 × d durante los siguientes 7-14 días; dosis de mantenimiento: habitualmente 200 mg/d, a veces 300-400 mg/d

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, prolongación del QT, hipersensibilidad al fármaco, hipertiroidismo, función hepática alterada, embarazo, lactancia

 

Digoxina

iv.

VO

0,25 mg iv. cada 2 h, máx. 1,5 mg en total

0,125-0,375 mg/d

Bradicardiab, bloqueo AV de II/III gradob, síndrome del nodo sinusal enfermob, síndrome del seno carotídeo, miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida, síndromes de preexcitación, hipopotasemia, hipercalcemia, cardioversión eléctrica planeada

 

Diltiazem

VO 

90-240 mg/d

Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de II/III gradob

 

Dronedarona

400 mg 2 × d

Bloqueo AV de II/III gradob, síndrome del nodo sinusal enfermob, insuficiencia cardíaca o disfunción del ventrículo izquierdo asintomática, FA permanente

 

Lidocaína

50 mg iv. durante 2 min, se puede repetir la dosis cada 5 min hasta un total de 200 mg, o (en caso de querer obtener un efecto rápido) 100 mg en 2-3 min, después una infusión 1-4 mg/min, bajando la dosis progresivamente

 –

Hipersensibilidad a los anestésicos locales

 

Metoprolol

iv. 

VO

5 mg iv. cada 5-10 min, hasta la dosis total de 15 mg

50-200 mg/d

Bloqueo AV de II/III gradob, bradicardia sintomática, hipotensión sintomática, síndrome del nodo sinusal enfermo, insuficiencia cardíaca no controlada, asma

 

Propranolol

iv.

VO

1-5 (a veces 10) mg iv., administrar 1 mg durante 1 min

20-40 mg cada 8 h

Véase más arriba

 

Propafenona

iv.

VO

1-2 mg/kg iv. durante 5 min

150-300 mg cada 8 h

Enfermedad cardíaca orgánica (especialmente insuficiencia cardíaca), disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob

 

Sotalol

iv.

VO

35-100 mg iv. durante 10 min

80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h

Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV de II/III gradob, prolongación del QT, asma, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <40 ml/min)

 

Verapamilo

iv.

VO

5-10 mg iv. durante 1-2 min

120-360 mg/d

Insuficiencia cardíaca, bloqueo AV de II/III gradob

 

a Monitorizando ECG y presión arterial.

b Si no se ha implantado el sistema de estimulación.

 

3. Los fármacos antiarrítmicos pueden tener un efecto proarrítmico, que se manifiesta como alteraciones del ritmo supraventriculares o ventriculares (p. ej. TV tipo torsade de pointes en caso de fármacos de la clase Ia y III) y alteraciones del automatismo y de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV – casi todos los fármacos). El mayor riesgo arritmogénico se da en personas mayores con enfermedad cardíaca orgánica, especialmente con enfermedad coronaria avanzada, y coexistencia de alteraciones electrolíticas (más a menudo hipopotasemia).

Métodos invasivos

1. Ablación percutánea: consiste en la destrucción del área del miocardio responsable de la formación o consolidación de la arritmia, utilizando catéter percutáneo.

Preparación para el procedimiento: suspender el medicamento antiarrítmico un tiempo correspondiente a 5 períodos de vida media del fármaco (en caso de amiodarona ≥4-6 semanas). Para el aislamiento de las venas pulmonares se requieren 3 semanas de tratamiento anticoagulante con AVK (INR 2-3) o NACO.

Contraindicaciones: embarazo (por la necesidad de fluoroscopia), acceso vascular imposible, trombo intracardíaco.

Complicaciones (raramente): daño valvular, complicaciones tromboembólicas (entre otras ictus, embolismo pulmonar), perforación cardíaca con taponamiento, bloqueo AV, espasmo u oclusión coronaria.

2. Desfibrilador automático implantable (DAI). Es un dispositivo automático programable con siguientes funciones: reconocimiento de taquiarritmias y bradiarritmias, desfibrilación de alta energía (hasta 30-40 J, más frecuentemente eficaces 10-20 J) para interrupción de la FV o de la TV de alta frecuencia, estimulación antiarrítmica para la interrupción de la TV (cómodo para el enfermo y muy eficaz), estimulación contra la bradicardia, registro del ECG con la posibilidad de recuperación del trazado en el momento de la incidencia de la arritmia, estimulación en la resincronización biventricular.

Contraindicaciones: TV o FV provocadas por causas claramente reversibles o transitorias (p. ej. las primeras 24 h del infarto agudo, miocarditis aguda); TV incesante; FV secundaria a la preexcitación; supervivencia esperada en buen estado <1 año; infección local o generalizada.

Complicaciones: similares a las de la implantación de marcapasos (→cap. 2.7) + las típicas para el CDI: descargas eléctricas inadecuadas por taquicardia sinusal, FA, taquicardia supraventricular, cuenta de las ondas T por el dispositivo; tormentas eléctricas (≥3 durante 24 h por la taquiarritmia de recurrencia repetida).

Aparte del CDI con electrodo (electrodos) intracardíaco, actualmente se utilizan también CDI con electrodos subcutáneos y cardioversores-desfibriladores externos tipo chaleco.

Indicaciones generales

1. Tratamiento de emergencia del paciente con taquicardia regular supraventricular fig. 6-4.

Fig. 6-4. Tratamiento de emergencia de la taquicardia supraventricular (TVS) regular hemodinámicamente estable (según las guías de la ACC, AHA y HRS 2015 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)

Taquicardia supraventricular inestable → realizar cardioversión eléctrica.

TV polimorfa con el intervalo QT normal → corregir las alteraciones electrolíticas y administrar tratamiento antiarrítmico (importante β-bloqueante iv.); en caso de necesidad administrar también amiodarona o lidocaína, valorar la necesidad de coronariografía urgente y eventual revascularización. La TV multiforme con intervalo QT largo → aparte de la corrección del nivel de potasio (valor objetivo: 4,5-5,0 mmol/l) utilizar magnesio, electroestimulación cardíaca, isoprenalina, fenitoína o lidocaína. Tormenta eléctrica en el enfermo con CDI → buscar la causa (isquemia miocárdica aguda, infarto de miocardio, alteraciones electrolíticas, efectos adversos de los fármacos o CDI mal programado), después optimizar la programación del CDI, utilizar β-bloqueante iv. y/ o amiodarona iv., sedación o anestesia; valorar la ablación.

Taquicardia ventricular hemodinámicamente inestable → realizar cardioversión eléctrica (preferiblemente también en la taquicardia de QRS ancho hemodinámicamente estable). Taquicardia ventricular hemodinámicamente estable, también en enfermos con insuficiencia cardíaca o sospecha de isquemia miocárdica → se puede considerar amiodarona iv. La lidocaína es solo moderadamente eficaz en enfermos con TV monomorfa. Taquicardia ventricular bien tolerada en una persona sin enfermedad cardíaca orgánica → considerar la administración intravenosa de flecainida, β-bloqueante, verapamilo o amiodarona.

2. Si los episodios de arritmia no se han documentado y el ECG entre los eventos no permite establecer el origen de la arritmia → es posible derivar al paciente directamente a un estudio electrofisiológico (EEF) con eventual ablación.

3. Enseñar al paciente las maniobras que aumentan el tono vagal.

4. Es posible dejar sin tratamiento antiarrítmico a los enfermos con función sistólica del ventrículo izquierdo preservada, con complejos QRS estrechos y sin signos de preexcitación en el ECG entre los episodios.

5. En caso de arritmia no documentada es posible comenzar tratamiento empírico con β-bloqueante. No administrar empíricamente fármacos antiarrítmicos de la clase I o III.

6. En caso de arritmias ventriculares, la base para el manejo es el diagnóstico de la enfermedad de base, el grado de daño miocárdico, el tipo de arritmias y sus síntomas, así como el riesgo de MCS.

7. Tratamiento crónico de arritmias ventriculares →fig. 6-5, fig. 6-6, fig. 6-7.

Fig. 6-5. Actuación en enfermos con extrasístole (a base de opinión acordada de los expertos de EHRA, HRS y APHRS 2014, modificada)

Fig. 6-6. Actuación en enfermos con taquicardia ventricular monomorfa (a base de opinión acordada de los expertos de EHRA, HRS y APHRS 2014, modificada)

Fig. 6-7. Actuación en enfermos con taquicardia o fibrilación ventricular (a base de opinión acordada de los expertos de EHRA, HRS y APHRS 2014, modificada)