Trastornos del automatismo y la conducción

Referencias bibliográficas básicas

Formas de trastornos del automatismo y de la conducción en el corazón: disfunción del nodo sinusal, bloqueo auriculoventricular (AV), bloqueo intraventricular. Las alteraciones pueden ser: de uno o de varios niveles; agudas o crónicas; constantes o paroxísticas. Se distingue la bradicardia persistente de la intermitente (confirmada mediante ECG o no documentada).

CUADRO CLÍNICO Arriba

Los síntomas clínicos dependen sobre todo del grado de la bradicardia, de la edad del enfermo, de la presencia de la enfermedad cardíaca orgánica y del grado de la actividad física del paciente. El enfermo puede referir solamente empeoramiento de la tolerancia del esfuerzo o presíncopes, pero pueden ocurrir también síncopes y MCS. Los síntomas de la bradicardia persistente son: fatiga fácil, cansancio, irritación, dificultad para concentrarse, apatía, alteraciones de las funciones cognitivas, alteraciones de la memoria, vértigo, alteraciones del equilibrio, disnea, insuficiencia cardíaca, disminución de la capacidad de esfuerzo (insuficiencia cronotrópica). Son síntomas de la bradicardia intermitente: síncope, presíncope, alteraciones del equilibrio, vértigo, visión borrosa, disnea súbita, dolor torácico no relacionados con el esfuerzo, y palpitaciones. Los síntomas que aparecen durante el síndrome de Stokes-Adams orientan sobre el tiempo de asistolia: 3-5 s → visión borrosa, mareos; 10-15 s → pérdida de conciencia; 20-30 s → convulsiones. Los síntomas más graves habitualmente están relacionados con el bloqueo AV avanzado de II o de III grado, sobre todo distal.

DIAGNÓSTICO Arriba

1. ECG: registro prolongado con el método de Holter, uso del registrador de eventos y en caso de síntomas muy raros, pero serios, implante del registrador diagnóstico (en Chile casi no se emplea). Imagen de las alteraciones →más adelante.

2. Estudio electrofisiológico (EEF): en casos dudosos.

TRATAMIENTO Arriba

1. Manejo de la bradicardia sintomática fig. 7-1.

2. Tratamiento crónico. Electroestimulación cardíaca: inicio de la función eléctrica del corazón mediante una corriente eléctrica. El sistema de estimulación está compuesto por un generador del ritmo y (un) electrodo(s). La estimulación puede ser temporal o constante. El estimulador permite la programación de diversos parámetros (frecuencia del ritmo, voltaje y duración de impulso, sensibilidad y otros).

Los estimuladores están etiquetados con el código internacional de letras. Las letras significan, por orden: lugar de estimulación (A – aurícula, V – ventrículo, D – ambas cámaras); lugar de detección de los potenciales (A, V, D – igual que anteriormente); el tipo de la respuesta del estimulador (I – inhibición, T – estimulación, D – ambos tipos de respuesta); posibilidad de adaptación de la frecuencia de la estimulación p. ej. al esfuerzo físico (0 – ausencia, R – modulación del ritmo).

Tipos más comunes de estimulación: VVI – ventricular bloqueada por estímulos propios de los ventrículos; AAI – auricular bloqueada por estímulos propios de las aurículas; VDD – ventricular sincronizada con el ritmo de las aurículas y bloqueada por el ritmo de los ventrículos; DDD – bicameral secuencial, con control bicameral en forma de inhibición o estimulación por los estímulos propios.

Los estimuladores sin electrodos constituyen una novedad, pues permiten la estimulación ventricular evitando problemas relacionados con el lecho del estimulador y con los electrodos propensos a daños.

Complicaciones que aparecen en el período tardío del procedimiento, relacionadas con el implante del marcapasos: desplazamiento o daño del electrodo con alteraciones de la estimulación o del control, daño del estimulador, taquicardia por estimulación, aumento del umbral de estimulación, síndrome de marcapasos (acción asincrónica de las aurículas y de los ventrículos en los enfermos con el marcapasos tipo VVI, que provoca disminución del gasto cardíaco y contracción de las aurículas con las válvulas auriculoventriculares cerradas, lo que lleva a síncopes, mareos, fatiga y sensación de opresión en la garganta), infección local, endocarditis infecciosa asociada al dispositivo cardíaco implantado (→cap. 2.13, Tratamiento), muy raramente sepsis.

figurasArriba

Fig. 7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia