Disfunción del nodo sinusal

Definición y etiopatogeniaArriba

Síndrome secundario al funcionamiento anómalo del nodo sinusal que condiciona una frecuencia anormal en ritmo sinusal, siendo demasiado lenta para las necesidades fisiológicas, lo que provoca síntomas clínicos o arritmias.

Las alteraciones del automatismo y de la conducción sinoauricular pueden ser transitorias o permanentes. Si la bradicardia aparece después de episodios de ritmos supraventriculares rápidos (con mayor frecuencia FA), se establece el diagnóstico de síndrome bradicardia-taquicardia.

Causas: fibrosis progresiva relacionada con el envejecimiento (más frecuentemente), enfermedad cardíaca isquémica (ECI; la más frecuente), miocardiopatías, conectivopatías, lesiones posoperatorias, disfunción del nodo sinusal (deporte, reflejos vagales, alteraciones del nivel de potasio [hipo- e hiperpotasemia], alteraciones metabólicas [hipotiroidismo, hipotermia, anorexia nerviosa], o neurológicas [hipertensión intracraneal, tumores del SNC], apnea obstructiva de sueño), fármacos (β-bloqueantes, diltiazem y verapamilo, glucósidos digitálicos, antiarrítmicos de la clase I, amiodarona, sales de litio).

La disfunción del nodo sinusal a menudo se acompaña de ausencia de reacción cronotrópica adecuada al esfuerzo, con imposibilidad de conseguir el 80 % de la frecuencia cardíaca máxima para la edad. En un 20-30 % de los casos se presentan alteraciones de la conducción AV o intraventricular.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

SíntomasTrastornos del automatismo y la conducción. La disfunción del nodo sinusal puede ser transitoria (en el infarto de miocardio, farmacológica) o crónica (en este caso es recurrente). El pronóstico depende sobre todo de la enfermedad de base, la presencia de taquiarritmia y el riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas (ACV o embolia periférica).

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

ECG:

1) Bradicardia sinusal: frecuencia del ritmo sinusal es <50/min en el período de vigilia.

2) Paro sinusal: ausencia de onda P de origen sinusal en el período más largo entre 2 intervalos PP del ritmo basal. La duración de la pausa no es la multiplicación de los intervalos PP basales.

3) Bloqueo sinoauricular:

a) tipo Wenckebach: alargamiento gradual del tiempo de conducción del nodo sinusal a la aurícula hasta el bloqueo completo de un estímulo, lo que se observa en el ECG como un acortamiento progresivo del intervalo PP hasta la ausencia de la onda P

b) tipo Mobitz II: ausencia periódica de onda P en secuencias 2:1 o 3:1; la pausa corresponde a la multiplicación del ritmo basal sinusal, y, a menudo, termina con una extrasístole de sustitución auricular, nodal, o con menor frecuencia ventricular.

4) Síndrome bradicardia-taquicardia: la pausa en ritmo sinusal suele alargarse en el momento en el que cede la taquiarritmia supraventricular.

Para el diagnóstico del síndrome del nodo sinusal enfermo hay que confirmar la presencia de síntomas durante una bradicardia <40/min o pausas >3 s, lo que suele ser difícil. Puede ayudar el registro ECG prolongado con el método Holter, la grabadora de eventos, y ocasionalmente también el EEF (normalmente por vía transesofágica). Hay que informarse sobre la medicación que toma el paciente. FLAAA pueden enmascarar una disfunción del nodo sinusal que puede ser visible solo después de la cardioversión.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de síncopes →Síncope.

TratamientoArriba

1. Manejo de la bradicardia sintomáticafig. 2.7-1.

2. Tratamiento crónico.

1) Las personas que practican deporte deben abandonar los entrenamientos regulares.

2) Tratamiento óptimo de la enfermedad de base y suspender los fármacos que provocan bradicardia.

3) Teofilina: útil en algunos enfermos. Raramente está indicada a largo plazo. Puede estar justificada en enfermos con bradicardia sintomática después del trasplante cardíaco o con lesión de médula espinal.

4) Implante de un sistema de estimulación (→más arriba): indicado en enfermos con

a) bradicardia persistente que justifica claramente los síntomas, o cuando los síntomas se deben al tratamiento recomendado en las guías, sin opción alternativa

b) bradicardia periódica documentada, provocada por paro sinusal o por bloqueo sinoauricular. Recomendación más débil (considerar) si los síntomas durante la bradicardia persistente se deben a insuficiencia cronotrópica. El modo de estimulación de primera elección es DDDR (en caso de bradicardia persistente sin insuficiencia cronotrópica, DDD) con retraso de la estimulación ventricular. La estimulación VVI puede estar justificada si se contempla que la estimulación ventricular sea poco frecuente, o en caso de comorbilidades y pronóstico desfavorable.

5) No implantar marcapasos en personas:

a) asintomáticas con bradicardia o pausas secundarias al aumento del tono del sistema parasimpático

b) con bradicardia o pausas durante el sueño

c) con disfunción del nodo sinusal asintomática o con síntomas independientes de la bradicardia o las pausas.

FIGURASArriba

Fig. 2.7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia