Bloqueos intraventriculares

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Los bloqueos intraventriculares pueden tener carácter de bloqueo de rama o bien de bloqueo del fascículo del haz de His, siendo responsables de un significativo enlentecimiento o del bloqueo de la conducción. Existen diversas posibilidades de bloqueo: hemibloqueo izquierdo anterior o posterior; bloqueo de la rama derecha o de la izquierda; bloqueo de la rama derecha con hemibloqueo izquierdo anterior o posterior. Bloqueo trifascicular: existe una dificultad en la conducción en todos los fascículos, simultáneamente o de manera alternante. Así se denomina también al bloqueo bifascicular con el bloqueo AV de I grado.

Causas del bloqueo de la rama derecha: cardiopatías congénitas (la más frecuente es el defecto del septo interauricular), ECI o fibrosis idiopática. A menudo es una patología aislada. La imagen de pseudobloqueo de la rama derecha con elevación del segmento ST está presente en el síndrome de Brugada (en realidad se trata de una onda J interpretada inadecuadamente como la onda R’).

Causas del bloqueo de la rama izquierda: enfermedades cardíacas orgánicas: ECI, miocardiopatías (especialmente la dilatada), miocarditis, cardiopatías, conectivopatías, enfermedades con infiltración del miocardio, fibrosis y calcificación idiopática.

Bloqueos intraventriculares pueden ser efecto de los fármacos antiarrítmicos, especialmente de la clase I y de la amiodarona. El bloqueo de rama se acompaña con mayor frecuencia de taquicardia que de bradicardia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los bloqueos intraventriculares sin bloqueo AV avanzado en general no provocan síntomas clínicos. En los enfermos con disfunción del ventrículo izquierdo y con insuficiencia cardíaca, el bloqueo de la rama izquierda aumenta la disfunción del ventrículo izquierdo, la insuficiencia de la válvula mitral y por eso también empeora la insuficiencia cardíaca. En caso de bloqueo bifascicular o trifascicular existe el riesgo de que progrese de forma paulatina hasta el bloqueo AV avanzado o completo (sospecharlo en caso de síncopes). Hay que recordar la posibilidad de aparición de episodios de TV.

DIAGNÓSTICO Arriba

Basado en los criterios de ECG.

1. Bloqueo de un fascículo de rama izquierda:

1) eje cardíaco eléctrico izquierdo >–30o (bloqueo del fascículo anterior) o derecho >+90o (bloqueo del fascículo posterior)

2) complejos QRS de duración de <0,12 s

3) ondas:

a) R en II, III y aVF, Q en I y aVL: bloqueo del fascículo izquierdo

b) R en I y aVL, Q en III: bloqueo del fascículo posterior.

2. Bloqueo de la rama:

1) complejos QRS de duración ≥0,12 s

2) en general el segmento ST y la onda T van en dirección opuesta a la onda dominante del segmento QRS

3) morfología del complejo QRS:

a) tipo rsR, rSR, rsr, raramente del tipo onda R ancha con muesca en V1-V2: bloqueo de la rama derecha (fig. 7-3A)

b) complejos QRS monofásicos tipo onda R con muesca o dos picos en V5-V6: bloqueo de la rama izquierda (fig. 7-3B).

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de la enfermedad de base.

2. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación en enfermos con el bloqueo de la rama del haz de His.

1) Síncope, bloqueo de la rama y un resultado positivo del EEF definido como HV ≥70 ms o bien tras la provocación del bloqueo AV de II o III grado en el sistema del haz de His y de las fibras de Purkinje durante la estimulación de las aurículas con una frecuencia progresivamente aumentada o después de la provocación farmacológica.

2) Bloqueo alternante de rama, independientemente de los síntomas.

3. Indicaciones para el implante del sistema de estimulación biventricular de resincronización ventricular cap. 2.19.1.

figurasArriba

Fig. 7-3. Bloqueo de la rama derecha (A) e izquierda (B) del haz de His