Estenosis de la válvula aórtica

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Es la disminución del área valvular aórtica que dificulta el flujo sanguíneo desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta. Con mayor frecuencia se trata de un defecto adquirido causado por un proceso degenerativo (en la actualidad cada vez con menos frecuencia, es el resultado de una enfermedad reumática) o bien tener un posible origen congénito (más a menudo válvula aórtica bicúspide). El proceso degenerativo con calcificación secundaria afecta inicialmente a las bases de las valvas y a continuación se extiende al resto de las valvas hasta sus bordes. Las comisuras pueden quedar separadas.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: el período asintomático es largo. Los síntomas incluyen angina de pecho, palpitaciones, vértigo, presíncopes, síncopes, y en estadios más avanzados disnea de esfuerzo y de reposo, y con menor frecuencia otros síntomas de insuficiencia cardíaca.

2. Signos: frémito sistólico sobre la base del corazón y las arterias carótidas (en estenosis grave); soplo sistólico de eyección (la intensidad del soplo no refleja el grado de estenosis) →cap. 1.3.2.2; ruido de eyección en enfermos con valvas elásticas; componente aórtico del II ruido cardíaco disminuido o ausente (en estenosis grave); a veces IV ruido; pulso parvustardus (en personas ancianas estas propiedades del pulso pueden no aparecer).

3. Historia natural: la progresión de la estenosis tiene una dinámica muy variable. En enfermos asintomáticos el riesgo de muerte súbita es muy bajo. Aumenta rápidamente con la aparición de los síntomas (síncopes, angina de pecho, insuficiencia cardíaca). La supervivencia media de estos enfermos es de 2-3 años.

DIAGNÓSTICO Arriba

Se establece sobre todo a base de la imagen ecocardiográfica.

Exploraciones complementarias

1. ECG: en la estenosis leve o moderada habitualmente es normal. En la estenosis grave se describen rasgos de hipertrofia y sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.

2. Radiografía de tórax: durante años será normal. En la estenosis grave se observa una dilatación del ventrículo izquierdo y una dilatación posestenótica de la aorta ascendente, además de calcificaciones de la válvula aórtica.

3. Ecocardiografía con Doppler: útil para confirmar la valvulopatía, valorar su grado de severidad y la función del ventrículo izquierdo y para monitorizar la evolución de la enfermedad. Típicamente se observa una disminución de la apertura y calcificación de las valvas. El grado de estenosis se determina mediante Doppler midiendo la velocidad máxima del flujo valvular, el gradiente de presión transaórtico máximo y medio, y el área valvular aórtica →tabla 8-1; categoría de la estenosis tabla 8-2.

4. Cateterismo cardíaco: indicado en caso de discrepancia entre el cuadro clínico y la imagen ecocardiográfica o antes de la programación quirúrgica con el fin de excluir la existencia de estenosis coronarias significativas. Solicitar coronariografía:

1) antes del tratamiento quirúrgico de las valvulopatías, si la estenosis es severa y se acompaña de cualquiera de los siguientes factores:

a) antecedentes de enfermedad coronaria

b) sospecha de enfermedad coronaria (dolor torácico, resultados anormales en estudios no invasivos)

c) disfunción sistólica del ventrículo izquierdo

d) edad >40 años en hombres y posmenopausia en mujeres

e) ≥1 factor de riesgo cardiovascular

2) para evaluar una insuficiencia valvular mitral secundaria.

5. TC multicorte: puede utilizarse para descartar enfermedad coronaria en casos de bajo riesgo. Permite además la valoración cuantitativa del grado de calcificación valvular.

Diagnóstico diferencial

Ante todo con una estenosis aórtica supravalvular y estenosis subvalvular de tipo muscular o membranosa (→cap. 2.12.7). El tipo muscular se manifiesta por soplo de eyección limitado a la zona apical o al borde esternal izquierdo, pulso dícroto, ausencia de dilatación posestenótica de la aorta ascendente o calcificaciones en la zona de la válvula en la radiografía de tórax.

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. Estenosis leve o moderada: tratamiento conservador y controles periódicos (anuales en caso de calcificaciones severas o significativas; en enfermos jóvenes y en pacientes sin calcificaciones, cada 2-3 años). En casos de estenosis leve, controles ecocardiográficos cada 2-3 años (anuales si hay calcificaciones significativas) y anuales en las estenosis moderadas. Considerar el reemplazo valvular en enfermos con estenosis moderada si se proponen para derivación coronaria, cirugía de aorta ascendente o tratamiento quirúrgico de otra valvulopatía.

2. Estenosis gravefig. 8-1.

Tratamiento invasivo

1. Sustitución valvular: es el método de elección en el tratamiento de la estenosis severa. En un 50 % de los enfermos con estenosis severa se asocia la existencia de lesiones significativas en las arterias coronarias → CABG al mismo tiempo.

El reemplazo valvular se recomienda en enfermos con bajo riesgo quirúrgico (STS o EuroSCORE II, <4%, logistic EuroSCORE <10%), sin otros factores de riesgo no incluidos en estas escalas, tales como el síndrome de fragilidad, aorta de porcelana, sometidos a radioterapia del tórax, en caso de estenosis severa:  

1) sintomática (síncopes, angina de pecho o insuficiencia cardíaca) → la cirugía inmediata está indicada

2) asintomática, en las siguientes situaciones:

a) FEVI <50 % a consecuencia de la estenosis

b) resultado anormal de la prueba de esfuerzo, en forma de síntomas claramente relacionados con la estenosis (considerar la cirugía si la anormalidad consistía en el descenso de la tensión arterial por debajo de los valores basales preejercicio)

c) el paciente ha sido aceptado para la derivación coronaria, cirugía de la aorta ascendente o de otra válvula cardíaca (con estenosis moderada → considerar la cirugía). Otras indicaciones para la cirugía →fig. 8-1.

Los enfermos tras el implante de una válvula artificial mecánica requieren anticoagulación oral de por vida con AVK (el INR depende de la trombogenicidad de la válvula →tabla 8-3); el uso de NACO está contraindicado. En caso de contraindicaciones relativas para anticoagulación oral (p. ej. deportistas o mujeres con intención de quedar embarazadas), considerar métodos quirúrgicos alternativos: cirugía valvular reconstructiva, implante de homoinjertos y heteroinjertos, procedimiento de Ross (transposición de la propia válvula pulmonar del paciente a posición aórtica y uso de un homoinjerto para sustituir la válvula pulmonar).

2. Implante de la válvula aórtica a través de catéter (TAVI): método alternativo del tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática en pacientes excluidos de la sustitución valvular quirúrgica, quienes con gran probabilidad gracias al TAVI obtendrán una mejoría en su calidad de vida. Considerar la TAVI en pacientes de alto riesgo quirúrgico o con estenosis severa sintomática con indicación para la cirugía, pero en quienes por su perfil de riesgo individual y por la morfología valvular se prefiere la TAVI.

Contraindicaciones absolutas:

1) falta en el centro de un equipo cardiológico e instalaciones de cirugía cardíaca

2) la pertinencia de realizar TAVI en vez de sustitución valvular no ha sido confirmada por un equipo cardiológico

3) esperanza de vida <1 año

4) poca probabilidad de mejorar la calidad de vida tras la intervención por coexistencia de otras comorbilidades

5) defectos severos, primarios y concomitantes en otras válvulas que contribuyen significativamente a los síntomas observados en el paciente y que solo se pueden tratar quirúrgicamente

6) tamaño del anillo fibroso inadecuado (<18 mm, >29 mm)

7) trombo en el ventrículo izquierdo

8) endocarditis activa

9) aumento del riesgo de obstrucción de la salida de las arterias coronarias (calcificación asimétrica valvular, escasa distancia entre el anillo fibroso y la salida de las arterias coronarias, senos aórticos pequeños)

10) placas ateroescleróticas con trombos móviles en la aorta ascendente o en el cayado de la aorta

11) en caso de acceso a través de la arteria femoral/subclavia: acceso vascular inadecuado (tamaño de los vasos, calcificación, tortuosidad de su recorrido).

Contraindicaciones relativas:

1) válvula aórtica bicúspide o sin calcificaciones valvulares

2) enfermedad vascular no tratada que requiere revascularización

3) inestabilidad hemodinámica

4) FEVI <20 %

5) en el caso del acceso apical: enfermedad pulmonar grave, falta de acceso al ápex.

Complicaciones: lesiones vasculares con hemorragia, ACV, fugas perivalvulares, bloqueo auriculoventricular.  

3. Valvulotomía percutánea con balón: en adultos, a los 6-12 meses del procedimiento, usualmente evoluciona hacia una reestenosis. Considerarla solo como:

1) procedimiento “puente” a la cirugía de sustitución valvular o TAVI en enfermos con inestabilidad hemodinámica y con alto riesgo de cirugía inmediata

2) procedimiento paliativo en enfermos con enfermedades asociadas graves

3) procedimiento que permite realizar una operación no cardioquirúrgica de modo urgente.

Tratamiento conservador 

Tratamiento de insuficiencia cardíaca →cap. 2.19, tratamiento de hipertensión arterial →cap. 2.20.

1. Con el objetivo de controlar síntomas:

1) congestión pulmonar → diuréticos e IECA (administrar con precaución), digoxina (en enfermos con ventrículo izquierdo dilatado y función sistólica disminuida o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida)

2) fibrilación auricular → cardioversión eléctrica (no realizarla en caso de estenosis severa y estabilidad hemodinámica antes del tratamiento invasivo del defecto); si es persistente → controlar la frecuencia ventricular con digoxina, β-bloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio

3) angina de pecho → β-bloqueantes (precaución), nitratos.

2. Prevención de la endocarditis infecciosa cap. 2.13.

COMPLICACIONES Arriba

Tromboembolismo periférico, endocarditis infecciosa (más frecuente en enfermos jóvenes con pequeñas alteraciones en las válvulas), coagulopatías (enfermedad de Von Willebrand adquirida), insuficiencia cardíaca derecha (raramente), muerte súbita.

PRONÓSTICO Arriba

En enfermos asintomáticos es bueno. La aparición de los síntomas está relacionada con un pronóstico peor. El tiempo medio hasta la muerte desde la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca es de 2 años, desde el síncope de 3 años, y desde la angina de pecho de 5 años. La cirugía mejora el pronóstico.

tablas y figurasArriba

Tabla 8-1. Clasificación de la estenosis valvular aórtica (según las guías de ACC y AHA 2006)

Estenosis

Leve

Moderada

Severa

AVA (cm2)

>1,5

1,0-1,5

<1,0 (0,6 cm2/m2 sc.)

GTA medio (mm Hg)

<25

25-40

>40

Velocidad de flujo transvalvular aórtico (m/s)

<3

3-4

>4

AVA — área valvular aórtica, GTA — gradiente transvalvular aórtico, sc. — superficie corporal

 

Tabla 8-2. Características de las categorías de la estenosis aórtica (EA)

Categoría

AVA (cm2)

GTA medio (mm Hg)

FEVI (%)

IVS (ml/m2)

Comentarios

EA de alto gradiente

<1,0

>40

N o ↓

N o ↓

EA severa independientemente de la FEVI y del flujo (N o ↓)

EA de flujo y gradiente bajos con FEVI disminuida

<1,0

<40

<50

≤35

Realizar ecocardiografía de estrés con dobutamina a dosis bajas para diferenciar la EA severa de la EA pseudoseveraa

EA de flujo y gradiente bajos con FEVI preservada

<1,0

<40

≥50

≤35

Típicamente en enfermos mayores con cavidad ventricular de pequeñas dimensiones, hipertrofia significativa del ventrículo izquierdo y frecuentemente a hipertensión arterial. El diagnóstico de EA severa es difícil y requiere excluir los errores de medición y otras causas de posibles desviaciones en las mediciones ecocardiográficasb,c

EA de bajo gradiente con flujo normal y FEVI preservada

<1,0

<40

≥50

>35 

Con mayor frecuencia EA moderada

a La EA pseudosevera se define durante la prueba con dobutamina como el aumento del AVA hasta >1,0 cm² con normalización del flujo. Adicionalmente supone la presencia de reserva de flujo (definida también como reserva contráctil consistente en el aumento de la fracción de eyección en >20 %), y está relacionada con mejores resultados terapéuticos.

b El grado de calcificación de la válvula aórtica en la TC multicorte se correlaciona con la severidad de la valvulopatía y con el curso posterior de la enfermedad.

c Factores que aumentan el riesgo de EA severa en enfermos con AVA <1,0 cm² y GTA medio <40 mm Hg con FEVI preservada: 1) criterios clínicos (síntomas típicos sin otra causa aparente; edad avanzada >70 años); 2) datos cualitativos en las pruebas de imagen como hipertrofia ventricular izquierda (tener en cuenta la hipertensión arterial), alteraciones de la función longitudinal del ventrículo izquierdo sin otra explicación; 3) datos cuantitativos en las pruebas de imagen como GTA 30-40 mm Hg (medidas en condiciones de normotensión); AVA ≤0,8 cm², bajo flujo (ISV <35 ml/m², confirmado con métodos distintos a la técnica Doppler estándar midiendo el tracto de salida del ventrículo izquierdo mediante estudio transesofágico tridimensional, TC multicorte, o RNM cardíaca, datos de las pruebas invasivas); aumento del índice de calcificación en TC (EA severa muy probable en caso de ≥3000 uds. Agatston en hombres y ≥1600 en mujeres; EA severa probable ≥2000 en hombres y ≥1200 en mujeres).

↓ — valor disminuido, AVA — área valvular aórtica, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo, GTA — gradiente transvalvular aórtico, IVS — índice de volumen sistólico, N — valor normal

Según las guías de ESC i EACTS 2017, modificado

Tabla 8-3. Tratamiento anticoagulante en los enfermos portadores de prótesis valvulares

Trombogenicidad de la prótesis

Ejemplos de las válvulas

Valor diana de INR según la cantidad de los factores de riesgoa

0

≥1

Baja

– Carbomedics (aórtica)

– Medtronic Hall

– ATS

– Medtronic Open-Pivot

– St. Jude Medical

– ON-X

– Sorin Bicarbon

2,5

3,0

Moderada

– Otras válvulas bivalvas

3,0

3,5

Alta

– Lillehei-Kaster

– Omniscience

– Starr-Edwards

– Bjork-Shiley

– Otras válvulas de disco oscilante

3,5

4,0

a Factores de riesgo: reemplazo valvular mitral o tricúspide, antecedente de episodio tromboembólico, fibrilación auricular, estenosis de la válvula mitral de cualquier grado, FEVI <35 %.

Según las guías de ESC 2017.

Fig. 8-1. Actuación en la estenosis aórtica severa (según las guías de la ESC y EACTS 2017, modificado)