Insuficiencia valvular aórtica

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIóN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Cardiopatía caracterizada por la existencia de un flujo retrógrado de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo como resultado del cierre defectuoso de las valvas de la válvula aórtica. La insuficiencia primaria se debe a la destrucción o a un defecto congénito de las valvas, con dilatación secundaria del tracto de salida, del anillo valvular y de la aorta ascendente, mientras que la insuficiencia secundaria es el resultado de la dilatación del anillo valvular y aorta ascendente.

Causas: congénitas (válvula bicúspide, válvula cuadricúspide, prolapso de las valvas de la válvula causado por una comunicación interventricular); destrucción secundaria de la válvula en el contexto de estenosis subvalvular; endocarditis infecciosa (activa o con antecedentes de la misma); enfermedades sistémicas del tejido conectivo (enfermedad reumática del corazón, AR, espondilitis anquilosante); degeneración (calcificación, fibrosis); dilatación o disección de la aorta ascendente (hipertensión arterial, síndrome de Marfan y similares, ateroesclerosis, inflamación, traumatismo, degeneración valvular mixomatosa); daño de las valvas inducido por fármacos; sífilis.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: en los casos de insuficiencia valvular aguda se produce disminución de la presión arterial, sobre todo diastólica, de instauración brusca, junto a taquicardia y disnea progresiva. En los casos producidos por disección aórtica, aparecen sobre todo síntomas de la enfermedad de base →cap. 2.23.1). La insuficiencia aórtica crónica es asintomática durante muchos años. Incluso en casos severos, las molestias son discretas, como sensación de cansancio.

2. Signos: aumento de la amplitud de la presión arterial (con alta presión sistólica y ocasionalmente presión diastólica no registrable), siempre con pulso amplio y saltón (pulso en martillo en agua). A veces pulso dícroto (más fácilmente palpable en la arteria braquial o femoral que en la carótida); I ruido cardíaco normalmente fácil de auscultar (en insuficiencia aguda puede estar disminuido); aumento (patología de la aorta) o disminución (patología de la valvas aórticas) del componente aórtico del II ruido cardíaco; soplo holodiastólico tipo decrescendo, normalmente más intenso en la zona del borde esternal izquierdo) →cap. 1.3.2.2; soplo de Austin Flint: retumbo diastólico causado por estenosis relativa de la válvula mitral; a menudo soplo sistólico de eyección en la zona de auscultación de la válvula aórtica (causado por el aumento del volumen sistólico de eyección resultante de la estenosis relativa del tracto de salida aórtica).

3. Historia natural: en la insuficiencia aguda dependerá de la enfermedad de base. La insuficiencia crónica suele tener una evolución asintomática durante más de 10 años. El riesgo de muerte cardíaca en este período y con FEVI normal es <0,2 %. Los enfermos con insuficiencia severa y una función sistólica del ventrículo izquierdo preservada tienen una tasa anual de eventos cardiovasculares de ~5 %, mientras que en los enfermos con insuficiencia sintomática en clase III/IV de NYHA es del 25 % anual. Una parte de los enfermos con insuficiencia asintomática grave pueden desarrollar disfunción ventricular izquierda irreversible.

DIAGNÓSTICO Arriba

Se determinan a base de los síntomas típicos y los resultados de la imagen ecocardiográfica.

Exploraciones complementarias

1. ECG: rasgos de hipertrofia y sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, onda P mitral, a menudo arritmias ventriculares.

2. Radiografía de tórax: se describe la dilatación del ventrículo izquierdo, dilatación de la aorta ascendente y del arco aórtico. En insuficiencia aguda, congestión en la circulación pulmonar con la silueta del corazón normal.

3. Ecocardiografía con Doppler: permite detectar el flujo de regurgitación y valorarlo de manera cualitativa y cuantitativa. Los criterios de insuficiencia severa son: en chorros regurgitantes de localización central un diámetro de su base de ≥65 % del tracto de salida del ventrículo izquierdo; vena contracta >6 mm; volumen del chorro regurgitante ≥60 ml; fracción regurgitante ≥50 %; área del orificio regurgitante efectivo ≥0,30 cm2. Criterios adicionales: dilatación del ventrículo izquierdo al menos moderada, flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente detectable con estudio Doppler, tiempo de hemipresión <200 ms (se reduce con el aumento de la presión diastólica en el ventrículo izquierdo, en caso de consumir fármacos vasodilatadores o en pacientes con aorta dilatada y elongada, y se alarga en caso de insuficiencia valvular aórtica crónica).

4. TCRMN: en caso de aneurisma de aorta la TC permite valorar la morfología de la válvula aórtica y el grado de dilatación de aorta, lo que tiene importancia al elegir la técnica quirúrgica. En pacientes seleccionados, aptos para el tratamiento quirúrgico, la TC coronaria constituye una alternativa a la coronariografía para descartar estenosis significativas. La RMN es la técnica no invasiva más precisa para la valoración del volumen telesistólico y telediastólico y de la masa ventricular izquierda. Permite realizar también una valoración cuantitativa del grado de la insuficiencia aórtica cuando la valoración clínica y ecocardiográfica no son concluyentes.

Diagnóstico diferencial

La ecocardiografía combinada con el cuadro clínico permite diagnosticar la insuficiencia aórtica con una especificidad próxima al 100 %. Las causas de la destrucción de las valvas y dilatación de la aorta ascendente precisan la realización de un diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO Arriba

Reglas generales

1. Insuficiencia leve o moderada: asintomática y con función sistólica normal no precisa tratamiento.

2. Insuficiencia crónica severa: selección del método de tratamiento →fig. 8-2.

Tratamiento invasivo

1. La insuficiencia severa sintomática precisa tratamiento quirúrgico urgente: sustitución valvular con prótesis mecánica u homoinjerto aórtico, si fuera necesario, con implante de una prótesis de aorta ascendente. En casos con velos no calcificados y con dilatación de la raíz aórtica, como alternativa al reemplazo valvular, considerar la reparación de la válvula en un centro especializado de referencia. Antes de la cirugía se deben administrar fármacos vasodilatadores. La contrapulsación intraaórtica está contraindicada.

2. Insuficiencia crónica: indicaciones para cirugía →fig. 8-2.

Tratamiento conservador

1. Fármacos vasodilatadores (preparados →cap. 2.20, tabla 20-7): enalapril a dosis de 10-20 mg 2 × d o quinapril 10-20 mg/d:

1) en enfermos con insuficiencia severa y función sistólica del ventrículo izquierdo preservada

2) en el resto de enfermos con contraindicaciones para cirugía o enfermos que no consienten el tratamiento quirúrgico. En pacientes con síndrome de Marfan y dilatación de la aorta ascendente considerar la administración de β-bloqueantes y/o de antagonistas del receptor de angiotensina.

2. Prevención de la endocarditis infecciosa cap. 2.13.

OBSERVACIÓN Arriba

tabla 8-4.

PRONÓSTICO Arriba

En los enfermos sintomáticos con tratamiento conservador la tasa de supervivencia a los 5 años es de un 30 % en clase III/IV de la NYHA y un 70 % en la clase II de la NYHA.

tablas y figurasArriba

Fig. 8-2. Actuación en la insuficiencia aórtica crónica (según las guías de la ESC y EACTS 2017, modificado)

Tabla 8-4. Monitorización ecocardiográfica de la evolución de la insuficiencia valvular aórtica asintomática

Grado de la insuficiencia

Función del ventrículo izquierdo

Frecuencia de los controles

Leve o moderada

FEVI y diámetros del ventrículo izquierdo normales

Anual, estudio transtorácico cada 2 años

Severa

FEVI y diámetros del ventrículo izquierdo normales

Anuala

FEVI y/o diámetros del ventrículo izquierdo alterados significativamente o cercanos a los valores límite (para la cirugía)

Cada 3-6 mesesb

DTDVI >70 mm o DTSVI>50 mm

Por lo menos cada 3-6 mesesc

a La primera visita de revisión a los 3-6 meses del diagnóstico. Es necesaria la monitorización estricta de estos enfermos dirigida a detectar los síntomas eventuales de valvulopatía, así como la monitorización de la dinámica de cambios de diámetros y función del ventrículo izquierdo.

b En casos no concluyentes puede ser útil la determinación de niveles de péptido natriurético tipo B en sangre (el aumento de su concentración puede indicar empeoramiento de la función del ventrículo izquierdo).

c Considerar tratamiento quirúrgico.

DTDVI — diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo, DTSVI — diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo, FEVI — fracción de eyección del ventrículo izquierdo

Tabla 20-7. Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales

Fármaco

Dosificación

β-bloqueantes

Acebutolol

400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d

Atenolol

25-100 mg 1 × d

Betaxolol

5-20 mg 1 × d

Bisoprolol

2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)

Celiprolol

100-400 mg 1 × d

Carvedilol

6,25-25 mg 1-2 × d

Metoprolol, preparados de liberación estándar 

25-100 mg 2 × d

Preparados de liberación prolongada 

50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)

Nebivolol

5 mg 1 × d

Pindolol

5-10 mg/d 2 × d (hasta 20 mg/d se puede 1 × d); máx. 60 mg/d

Propranolol

40-80 mg 2-4 × d

Calcioantagonistas

Amlodipino

2,5-10 mg 1 × d

Diltiazem, preparados de liberación estándar  

30-60 mg 3 × d

Preparados de liberación prolongada 

90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d

Felodipino

5-10 mg 1 × d

Isradipino

2,5-10 mg 1 × d o 5 mg 2 × d

Lacidipino

4-6 mg 1 × d

Lercanidipino

10-20 mg 1 × d

Nitrendipino

10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)

Verapamilo, preparados de liberación estándar 

40-120 mg 3-4 × d

Preparados de liberación prolongada 

120-240 mg 1-2 × d

Diuréticos

Amilorida, preparados combinados
 

2,5-5 mg 1-2 × d

Clortalidona

12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días

Hidroclorotiazida

12,5-50 mg 1 × d

Indapamida, preparados de liberación estándar 

2,5 mg 1 × d

Preparados de liberación prolongada 

1,5 mg 1 × d

Clopamida

5-20 mg 1 × d

Espironolactona

25-50 mg 1-2 × d

Torasemida

2,5-10 mg 1 × d

IECA

Benazepril

5-20 mg 1-2 × d

Quinapril

5-40 mg 1-2 × d

Cilazapril

2,5-5 mg 1 × d

Enalapril

2,5-20 mg 1-2 × d

Imidapril

5-20 mg 1 × d

Captopril

25-50 mg 2-3 × d

Lisinopril

10-40 mg 1 × d

Perindopril

4(5)-8(10) mg 1 × d

Ramipril

2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)

Trandolapril

2-4 mg 1 × d

Zofenopril

30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)

ARA-II

Eprosartán

600 mg 1 × d

Irbesartán

150-300 mg 1 × d

Candesartán

8-32 mg 1 × d

Losartán

25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas

Telmisartán

20-80 mg 1 × d

Valsartán

80-320 mg 1 × d

Preparados compuestos

IECA + calcioantagonista

 

Enalapril + lercanidipino

[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d

Lisinopril + amlodipino

[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino

 

 

[4+5 mg] [4+10 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] 1 × d

[3,5+2,5 mg] [7+5 mg] 1× d

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1× d

Ramipril + felodipino

 

[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[5+5 mg] 1 × d

Trandolapril + verapamilo

[2+180 mg] 1× d

ARA-II + calcioantagonista

Candesartán + amlodipino

[8+5 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d

Losartán + amlodipino

[50+5 mg] [100+5 mg]

[50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d

Telmisartán + amlodipino

[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino

[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg]

1 × d

IECA + diurético tiacídico/tiazida-like

Cilazapril + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] 1 × d

Enalapril + hidroclorotiazida

 

[10+25 mg] 1-2 compr. 1 × d 

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

Lisinopril + hidroclorotiazida

[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d

Perindopril + indapamida

 

 

 

 

[2,5+0,625 mg] 1× d

[4+1,25 mg] 1 × d

[2+0,625 mg] [8+2,5 mg] 1× d

[5+1,25 mg] 1 × d

[10+2,5 mg] 1× d

Ramipril + hidroclorotiazida

 

[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d  

[5+25 mg] 1 × d

Zofenopril + hidroclorotiazida

[30+12,5 mg] 1 × d

ARA-II + tiacida

Candesartán + hidroclorotiazida

 

[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] 1 × d

[32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d

Losartán + hidroclorotiazida

 

 

[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d

[100+12,5 mg] 1 × d

[100+25 mg] 1 × d

Telmisartán + hidroclorotiazida

 

[40+12,5 mg] 1 × d

[80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d

Valsartán + hidroclorotiazida

 

 

 

[80+12,5 mg] 1 × d

[160+12,5 mg] 1 × d

[160+25 mg] 1 × d

[320+12,5 mg] [320+25 mg] 1 × d

Diurético tiazida-like + calcioantagonista

Indapamida + amlodipino

[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + IECA

Bisoprolol + perindopril

[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d

β-bloqueante + tiacida

Nebivolol + hidroclorotiazida

[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d

β-bloqueante + calcioantagonista

Bisoprolol + amlodipino

[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d

Calcioantagonista + estatina

Amlodipino + atorvastatina

[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20] 1 × d

Amlodipino + rosuvastatina

[5+10 mg] [10+10 mg] [5+15 mg] [10+15 mg] [5+20 mg] [10+20 mg] 1 × d

ARA-II + estatina

Valsartán + rosuvastatina

[80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d

Calcioantagonista + IECA + estatina

Perindopril + amlodipino + atorvastatina

[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40] 1 × d

β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico

Bisoprolol + ácido acetilsalicílico

[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d

3 fármacos hipotensores

Perindopril + indapamida + amlodipino

[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d

Perindopril + amlodipino + indapamida

[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d

Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida

[160+5+12,5] [160+10+25 mg] 1 × d