Amanita phalloides

Las setas que contienen amatoxinas causan intoxicaciones graves, con frecuencia mortales. Este grupo incluye:

1) del género Amanita: Amanita phalloides, Amanita virosa, Amanita verna

2) del género Lepiota: Lepiota josserandii, Lepiota brunneoincarnata, Lepiota helveola

3) del género Galerina: Galerina marginata, Galerina autumnalis.

Amanita phalloides es una de las setas tóxicas más peligrosas del mundo. A pesar de tener un aspecto característico (sombrero de color verde aceituna, pie bulboso en la base y anillo bien fijado a 2/3 de su altura →fig. 11-1A), es confundido con otras especies comestibles, como Macrolepiota procera, Agaricus, TricholomaRussula. Amanita vernaAmanita virosa (igualmente tóxicas) se diferencian por el color del sombrero (amarillento →fig. 11-1B y blanco →fig. 11-1C respectivamente). La Amanita phalloides contiene 3 grupos de toxinas: amatoxinas (amanitinas α, β y γ), faloidinas y falolisinas. No se destruyen con la cocción, el marinado, ni con el secado. Las amatoxinas son responsables de las lesiones orgánicas. La dosis letal de amatoxinas es de 0,1-0,3 mg/kg, por lo que la ingesta de una sola seta puede ser mortal (solo en 40 g de esta seta hay 5-15 mg de amanitina α). Las falotoxinas son unos alcaloides presentes exclusivamente en el pie de Amanita phalloidesAmanita virosa. Estas toxinas producen desintegración estructural y funcional de la mucosa gástrica e intestinal, lo que ocurre en las primeras 6-8 h tras la ingesta, acelerando de manera relevante la absorción de las amatoxinas.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

1. Síntomas y signos de intoxicación (el curso suele ser por fases):

1) Período asintomático: puede durar 8-16 h desde la ingesta de setas.

2) Período con síntomas de gastroenteritis aguda: se prolonga varias horas y es efecto de la acción de falotoxinas; se caracteriza por la aparición de un dolor intenso de carácter espasmódico, náuseas, vómitos y diarrea, que conducen a la deshidratación y a la aparición de alteraciones electrolíticas de riesgo vital.

3) Período de latencia: 2.º-3.er día (se observa en un porcentaje de pacientes), mejoría transitoria del estado del paciente.

4) Período de desarrollo de lesiones orgánicas (fallo hepático, insuficiencia renal aguda): 3.er-5.º día tras la ingesta de setas.

En intoxicaciones muy graves los síntomas de insuficiencia hepática fulminante aparecen en la fase temprana, ya en el 1.er-2.º día del envenenamiento.

2. El diagnóstico se basa sobre todo en los datos de la anamnesis: ingesta de setas con láminas; ingesta de setas recolectadas por uno mismo o compradas fuera de la venta controlada, cuando no se pueden identificar las características del hongo; presencia de síntomas de gastroenteritis en personas que han consumido el mismo plato de setas; un largo período asintomático (8-16 h posteriores a la ingesta); exclusión de otras causas de los síntomas.

3. Exploraciones complementarias:

1) Estudio micológico del aspirado gástrico, de los vómitos o de las heces con el objetivo de detectar esporas de Amanita phalloides. Una limitación importante para la fiabilidad de este estudio es la ausencia de esporas en el material obtenido del enfermo que haya sufrido múltiples y masivos episodios de vómitos y diarreas. El resultado negativo de este estudio no descarta la intoxicación.

2) Determinación de los niveles de amanitina en la orina (aquí la concentración es 100 veces mayor que en el suero). Puede detectarse hasta 35 h desde la ingesta de setas; después el diagnóstico es posible únicamente a base de la anamnesis y del cuadro clínico.

3) Actividad de protrombina: una reducción de <70 % a las 16-24 h del consumo indica un riesgo alto de desarrollar una insuficiencia hepática aguda (repetir el estudio cada 6 h).

4) AST, ALT: habitualmente >1000 UI/l en el 2.º-3.er día. En los casos más graves un aumento de la actividad puede ser considerablemente mayor y aparecer más temprano.

5) Otras: bilirrubina, amoníaco, creatinina, gasometría.

TRATAMIENTO Arriba

1. Descontaminación: es útil el lavado gástrico hasta pasada 1 h desde la ingesta de las setas (al final del lavado administrar carbón activado a través de una sonda y dejarlo en el estómago). El lavado realizado más tarde solo permite llevar a cabo la identificación micológica. Frecuentemente los enfermos que inconscientemente han consumido setas tóxicas no acuden al médico en el período asintomático. No se recomienda realizar el lavado gástrico durante la fase en la que predominan los síntomas gastrointestinales.

2. Antídotos:

1) Silibinina iv.: es el antídoto de elección. El tratamiento debe instaurarse antes de transcurridas 24 h de la ingesta de setas. La dosis de carga es de 5 mg/kg, posteriormente mantener una infusión continua iv. 20 mg/kg/d durante 6 días o hasta lograr una mejoría clínica. Si el estado del paciente lo permite (p. ej. no hay vómitos), puede administrarse el preparado oral con silibinina (p. ej. silimarina) en dosis de 50-100 mg/kg (máx. 2 g) cada 8 h, luego 200 mg/kg (máx. 3 g) durante 6 días o hasta lograr una mejoría clínica.

2) N-acetilcisteína: dosificación como la indicada en la intoxicación por paracetamol →cap. 20.10.

3) Penicilina G: en la actualidad su uso se considera controvertido; se administra con el fin de bloquear el transporte de amanitina a través de la membrana celular. Este tratamiento se puede tener en consideración solo durante las primeras horas después de consumir las setas (en la fase asintomática). La dosis es de 0,3-1 mill. uds./kg/d (máx. 40 mill. uds.).

3. Métodos para acelerar la eliminación: hemodiálisis, pero únicamente en una fase muy temprana de la intoxicación (asintomática). También se aplica la diuresis forzada (300-400 ml/h), que debe iniciarse inmediatamente después del ingreso del paciente y mantenerse durante 24 h.

4. Tratamiento sintomático: p. ej. corrección de las alteraciones del metabolismo hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-base, monitorización obligatoria de la presión venosa central y del balance hídrico.

5. Tratamiento de la insuficiencia hepática aguda cap. 7.13. En caso de que aparezca una insuficiencia hepática de evolución rápida está indicada una consulta urgente con el fin de realizar la calificación para trasplante hepático, que es la única manera de salvar la vida del enfermo.

figurasArriba

Fig. 11-1. Setas tóxicas: AAmanita phalloides, BAmanita verna, CAmanita virosa, D — Gyromitra esculenta