Loxosceles laeta (Araña de rincón)

La araña de rincón mide ~13 cm de largo (incluyendo las patas), es de color café y tiene en el dorso del cefalotórax una mancha en forma de violín, que puede variar de tonalidad (café oscura a amarilla). La Loxosceles laeta tiene solamente tres pares de ojos, característica que es útil para su identificación. Se localiza principalmente en América Central y del Sur, pero se ha visto también en California y en el norte de Canadá. El veneno se inyecta de las glándulas salivales a través de los quelíceros. Este veneno está compuesto de esfingomielinasa D, el principal factor dermonecrótico y hemolítico, junto con otras enzimas, incluyendo hialuronidasa, proteasas, colagenasa, esterasas, fosfolipasas, desoxirribonucleasa y fosfatasa alcalina, la cual ayuda a difundir el veneno y tiene un rol en la quimiotaxis, necrosis y agregación plaquetaria. Se dificulta sin embargo relacionar en forma individual cada uno de los componentes del veneno con la severidad del cuadro clínico. Al parecer, las cantidades de estos componentes por sí mismos son insuficientes para producir el loxoscelismo. Aparentemente es más importante la reacción autofarmacológica (la respuesta de las células hospedadoras a la presencia de una sustancia extraña mediante el complemento) y los leucocitos polimorfonucleares (PMN) tienen un rol importante en el desarrollo del loxoscelismo cutáneo.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

1. Manifestaciones cutáneas (loxoscelismo cutáneo). La mordedura puede ser relativamente dolorosa o pasar inadvertida. El dolor secundario a la isquemia se presenta usualmente 2-18 h después. La necrosis puede desarrollarse rápidamente en cuestión de horas o bien tardar varios días. En la mayor parte de los casos el diagnóstico se puede realizar antes de 6-8 h. Clásicamente hay eritema, edema y sensibilidad, que progresa a un halo vasoconstrictivo azul-grisáceo, que se extiende alrededor del sitio de la mordedura. Después aparece una mácula sanguinolenta o gris oscura rodeada de una zona de placa liveloide. El eritema es reemplazado por una decoloración violácea característica de la piel. Gradualmente esta lesión necrótica se va ensanchando y los bordes se van haciendo irregulares. El centro de la lesión usualmente está por debajo de la superficie de la piel, lo que junto con la coloración violácea ayuda a diferenciar esta mordedura de las de otros artrópodos. La lesión isquémica puede evolucionar a necrosis antes de 3-4 días y formar la escara antes de 4-7 días. La ulceración se cura lentamente en 4-6 semanas, aunque ocasionalmente puede demorar hasta 4 meses. Se ha observado que las lesiones más severas son en áreas de tejido graso, como los muslos y glúteos.

2. Manifestaciones sistémicas (loxoscelismo visceral o cutáneo-visceral). Solo una parte de los pacientes con diagnóstico de loxoscelismo desarrollan síntomas sistémicos, los cuales pueden ser graves y llegar a provocar la muerte. Estas reacciones no se correlacionan con la severidad de las manifestaciones cutáneas. El comienzo de los síntomas usualmente se inicia antes de las 24 h. Se incluyen: fiebre, febrícula, taquicardia, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, hemólisis, ictericia, coagulación intravascular diseminada (CID). Con menor frecuencia se han observado: falla renal, coma, hipotensión y convulsiones. La anemia hemolítica puede aparecer rápidamente o tardar 2-3 días en presentarse. Usualmente ocurre en niños y se presenta hemólisis masiva.

3. Diagnóstico diferencial. Otras picaduras y/o mordeduras. Otras condiciones médicas: síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, eritema nodoso, eritema multiforme, herpes simple infectado crónico, herpes zóster.

4. Pruebas de laboratorio. No existen pruebas de laboratorio que confirmen el diagnóstico. El examen más importante es determinar la presencia de hemólisis, hemoglobinuria o hematuria. 2-6 h después de la mordedura suele aparecer hematuria, que debe ser monitorizada precozmente con sedimento de orina, hemograma con recuento plaquetario y creatinina. En casos de loxoscelismo cutáneo-visceral estos exámenes deben realizarse periódicamente, además de PT, PTT y pruebas de función renal. Además, se ha observado que el veneno puede alterar los test de compatibilidad AB0.

TRATAMIENTO Arriba

1. Medidas generales:

1) ABC de la reanimación

2) tratamiento en domicilio en caso de mordedura hace >24 h, sin evidencia de hemólisis y en la que las complicaciones de la herida pueden ser manejadas en forma ambulatoria

3) hospitalización en caso de mordedura en <24 h, en pacientes con evidencia de hemólisis, efectos sistémicos o complicaciones de la herida.

2. Medidas específicas.

1) Tratamiento del loxoscelismo cutáneo.

a) Cuidado local: la mayoría de las mordeduras requiere frío local (la esfingomielinasa D es más activa a altas temperaturas), inmovilización, elevación de la zona afectada y profilaxis de tétano.

b) Prurito: clorfenamina 4 mg cada 4-6 h VO; por vía parenteral 10-20 mg en 24 h dividido en 4 dosis.

c) Infección: antibiótico con cobertura para infecciones por estafilococo y estreptococo (cloxacilina, flucloxacilina o cefalexina).

d) Dolor: analgésicos según el grado de intensidad, frío local.

e) Inhibidores de los leucocitos PMN (pueden ser efectivos en los casos de progresión rápida de la necrosis cutánea, aún después de 48 h): Dapsona: 50 mg/d (en dos dosis), máx. 200 mg/d. Colchicina: 1,2 mg VO, seguido de 0,6 mg cada 2 h por 2 días y luego 0,6 mg cada 4 h por 2 días más.

f) No está indicado el uso de suero antiloxosceles.

g) La herida, según su extensión y profundidad, puede requerir cirugía reconstructiva.

2) Tratamiento del loxoscelismo visceral o cutáneo-visceral (además del tratamiento del loxoscelismo cutáneo):

a) Antihistamínicos: clorfenamina 4 mg cada 4-6 h VO; por vía parenteral 20 mg en 24 h dividido en 4 dosis.

b) Esteroides (suelen utilizarse, pero su eficacia no ha sido comprobada): betametasona: 0,025 mg/kg iv. cada 6 h por 48 h o hidrocortisona: 100 mg iv. cada 6 h por 48 h.

c) Diuresis: asegurar mantener diuresis; si se comprueba hemoglobinuria → alcalinizar orina con bicarbonato (3 mEq/kg/d).

d) Transfusiones en caso de hemólisis severa.

e) Diálisis peritoneal o hemodiálisis en caso de falla renal.

f) Suero antiloxosceles (uso exclusivamente hospitalario, dado el riesgo de shock anafiláctico): su eficacia no ha sido aún demostrada. Se recomienda su uso hasta 6 h después de la mordedura con sospecha de síndrome cutáneo-visceral y solo en casos especiales hasta 12 h después de la mordedura.