Síndrome de abstinencia de somníferos o tranquilizantes

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO     Arriba

Tras varios meses de consumo continuado de benzodiazepinas se produce un riesgo muy elevado de dependencia. En el caso de los barbitúricos este período puede ser aún más corto.

Curso del síndrome de abstinencia (SA) en función del grupo de sustancias

El momento de aparición de los síntomas en el SA por benzodiazepinas depende de los parámetros farmacocinéticos del medicamento en cuestión. En caso de benzodiazepinas de acción corta (p. ej. alprazolam, bromazepam, oxazepam, temazepam, estazolam) el riesgo de aparición de crisis convulsivas es más elevado durante los primeros días de abstinencia, y en caso de medicamentos de vida media larga y con metabolitos activos (p. ej. diazepam, clorazepato), los síntomas pueden presentarse incluso pasados >10 d. En el SA por barbitúricos los síntomas son muy pronunciados, y el riesgo de delirium y de crisis convulsivas es mucho mayor que con las benzodiazepinas. Constituyen un problema frecuente las crisis en salvas y los estados epilépticos de curso atípico (p. ej. de ausencia). Es característica la fotosensibilidad. En caso de los fármacos Z (zolpidem, zaleplon, zopiclona) el SA se desarrolla en general rápidamente (en 1 día o 2 días desde la suspensión). Existe un riesgo muy alto de convulsiones y delirium.

Criterios diagnósticos según el ICD-10:

1) suspensión o limitación actual de la administración de un somnífero y/o tranquilizante tras un período de consumo frecuente y en general por un tiempo prolongado y/o a grandes dosis

2) presencia de ≥3 de los siguientes síntomas: temblor de la lengua, párpados y de brazos extendidos; náuseas o vómitos; taquicardia; hipotensión ortostática; agitación psicomotora; cefalea; insomnio; malestar y debilidad; alucinaciones transitorias o ilusiones ópticas, táctiles o auditivas; actitud delirante; convulsiones de tipo grand mal

3) los síntomas no pueden explicarse por la aparición de trastornos somáticos no asociados al uso del somnífero y/o tranquilizante, ni con otros trastornos mentales o trastornos del comportamiento.

Atención: no debe suspenderse por cuenta propia la administración de benzodiazepinas en personas de edad avanzada. En estas personas, que con frecuencia sufren varias enfermedades somáticas, el SA puede constituir un riesgo vital. Estos pacientes suelen requerir ser incluidos en programas de dependencia controlada.

Formas del síndrome de dependencia:

1) no complicado: ≥3 síntomas de los criterios enumerados más arriba 

2) no complicado, con convulsiones: en el curso del SA suelen aparecer convulsiones de tipo grand mal, pero en caso de benzodiazepinas y barbitúricos son posibles también crisis focales y convulsivas, que siempre requieren un diagnóstico completo (como en casos de primeras crisis convulsivas)  

3) con delirium, sin convulsiones o convulsivo: un rasgo característico de los síndromes delirantes de abstinencia a las benzodiazepinas o barbitúricos es la aparición menos frecuente de alucinaciones, y más frecuente de trastornos delirantes (con mayor frecuencia persecutorias o depresivas), lo que con bastante frecuencia crea grandes dificultades a la hora de diferenciar con el primer episodio o agudización del trastorno mental; pueden presentarse crisis convulsivas

4) prolongado: en algunos enfermos los síntomas de abstinencia (sobre todo de ansiedad e insomnio) recurren o permanecen constantemente incluso pasados más de diez meses o a veces años después de interrumpir benzodiazepinas, aunque permanezcan abstinentes.

TRATAMIENTOArriba

Principios generales

1. Lugar de tratamiento: es posible el tratamiento ambulatorio, o el tratamiento en una unidad de desintoxicación o de salud mental en casos graves. El ingreso hospitalario está recomendado también en pacientes dependientes a barbitúricos, en personas de edad avanzada, con trastornos mentales, epilépticos y en personas con dependencia a numerosas sustancias psicoactivas. Internar al paciente en una sala iluminada, silenciosa y tranquila, con el menor número de pacientes posible.

2. Valoración del estado general: como p. ej. anamnesis detallada sobre el fármaco recibido, la dosis diaria mínima y máxima, sobre todo en los últimos días/semanas. Hay que preguntar sobre el período total de consumo de somníferos y tranquilizantes a lo largo de la vida, períodos de abstinencia, curso de síndromes de abstinencia anteriores, dependencia a otras sustancias, tratamiento psiquiátrico previo. La intensidad del SA se valora con la escala CIWA-B, que sugiere actuación en función de la intensidad del tratamiento y del riesgo de eventuales complicaciones. Es útil también en la monitorización del tratamiento.

3. Apoyo psicológico con técnicas motivacionales.

4. Tratamiento de los trastornos electrolíticos: según las reglas generales.

5. No deben retirarse los fármacos tomados por el paciente por enfermedades somáticas antes de la aparición del SA. No debe iniciarse un tratamiento crónico prematuro de síntomas que pueden incluirse en el cuadro del SA (p. ej. hipertensión arterial, taquicardia).

Tratamiento farmacológico 

1. En el SA de las benzodiazepinas se utiliza el método de reducción gradual de la dosis. En el SA de los barbitúricos se utiliza el método de saturación rápida: 100 mg de fenobarbital VO cada 1-2 h hasta de remisión de los síntomas de abstinencia o la aparición de 3 de los 5 síntomas de toxicidad (nistagmo, debilidad, ataxia, disartria, labilidad emocional). La dosis de carga media es de ~1400 mg. No se recomienda una suspensión brusca en caso de cobertura a los antiepilépticos, debido al alto riesgo de no finalizar la desintoxicación y de aparición de complicaciones (convulsiones, delirium).

2. Fármacos anticonvulsivos: protegen contra las crisis convulsivas y atenúan considerablemente los síndromes de abstinencia en caso de dependencia a las benzodiazepinas (no administrar en el SA de las benzodiazepinas). Se utiliza uno de los siguientes: carbamazepina hasta 1200 mg/d, oxcarbazepina hasta 1200 mg/d, ácido valproico 1000-2000 mg/d. Estos fármacos se recomiendan en personas con trastornos del estado de ánimo y/o con deseo considerable de tomar el medicamento; 450-600 mg/d de pregabalina (sobre todo en personas con trastornos de ansiedad), gabapentina hasta 1200 mg/d, 15 mg/d de tiagabina (sobre todo en caso de suspender bromazepam), 500 mg/d de topiramato (en enfermos con dependencia mixta).

3. Fármacos antidepresivos, neurolépticos y ansiolíticos no benzodiazepínicos: se utilizan para reducir los síntomas de ansiedad y tratar el insomnio. Estos síntomas pueden mantenerse durante >10 meses después de suspender el somnífero/tranquilizante y son los más difíciles de controlar. Con previa evaluación psiquiátrica no son de urgencia. Con mayor frecuencia se utilizan: mianserina, mirtazapina, trozodona (antidepresivos de acción sedativa significativa), quetiapina, olanzapina, buspirona o hidroxizina. Indicar una consulta psiquiátrica para establecer la dosis óptima.

4. Antagonistas adrenérgicos (clonidina, propranolol, pindolol): solo con taquicardia persistente a pesar de una reducción lenta de la dosis de benzodiazepina.

5. Flumazenil: en pacientes con dependencia puede desencadenar convulsiones, no se recomienda.

6. Delirium en el curso del SA: aumento de la dosis diaria de benzodiazepina hasta los valores previos a la limitación/suspensión del medicamento, a continuación volver a reducirla en ≥2 semanas. En el delirium de abstinencia a barbitúricos es necesaria una impregnación inmediata con fenobarbital (→más arriba). En caso de una agitación extrema se utilizan neurolépticos, según las reglas del SA alcohólico →cap. 20.15.