Síndrome de abstinencia alcohólica

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Criterios del síndrome de abstinencia alcohólica según la CIE-10:

1) suspensión o limitación actual del consumo de alcohol tras un período de consumo repetido, en general por un tiempo prolongado y/o en grandes cantidades

2) presencia de 3 de las siguientes manifestaciones:

a) temblor de la lengua, párpados y brazos extendidos

b) sudoración, náuseas o vómitos

c) taquicardia y/o aumento de la presión arterial

d) agitación psicomotora

e) cefalea

f) insomnio

g) malestar o debilidad

h) alucinaciones transitorias o ilusiones ópticas, táctiles o auditivas

i) convulsiones tónico-clónicas (grand mal)

3) las manifestaciones no pueden explicarse por trastornos somáticos no asociados al consumo alcohólico, al uso de otras sustancias psicoactivas, a otros trastornos mentales o a trastornos del comportamiento

4) si se desarrollan síntomas de delirium, se diagnostica síndrome de abstinencia alcohólica con delirium.

Formas

1) Síndrome de abstinencia no complicado: manifestaciones enumeradas más arriba sin crisis convulsivas ni alteraciones de la conciencia. Pueden presentarse ilusiones transitorias o alucinaciones ópticas, auditivas o táctiles.

2) Crisis convulsivas por abstinencia: habitualmente generalizadas tónico-clónicas (grand mal), con poca frecuencia estatus epiléptico, habitualmente un episodio de corta duración que cede sin tratamiento, suele aparecer a las 6-48 h (a veces ya a las 2 h) tras dejar de beber. Pueden preceder a la aparición de delirium, así como presentarse en su curso.

3) Delirium alcohólico (delirium tremens): se desarrolla en un corto período de tiempo, en general 48-96 h tras abandonar o limitar el consumo de alcohol. Son síntomas típicos del delirium establecido la apatía, alucinaciones vívidas e ilusiones multisensoriales, y activación del sistema simpático. En un 25 % de los enfermos, el delirium se complica con convulsiones tipo grand mal (antes o durante su curso).

4) Alucinosis alcohólica aguda: psicosis alcohólica, que con muy poca frecuencia (0,7 % de los enfermos) es un equivalente del delirium alcohólico. Con mayor frecuencia aparece en las primeras 24 h desde el momento de reducir o suspender el consumo de alcohol, y suele durar ~48 h (máx. 2 semanas, puede pasar a la forma crónica). En general se presentan síntomas de abstinencia poco pronunciados, alucinaciones auditivas (con mayor frecuencia amenazas o insultos dirigidos al enfermo), ilusiones persecutorias secundarias a las alucinaciones, miedo y disminución del estado de ánimo, con bastante frecuencia agresión y/o autoagresión.

Evaluación de la intensidad del síndrome de abstinencia alcohólica según la escala CIWA-Ar →tabla 21.14-1: <10 ptos. — leve, 10– 18 ptos. — moderado, >18 ptos. — grave.

TratamientoArriba

Síndrome de abstinencia alcohólica no complicado, leve o moderado

1. En la mayoría de los casos es suficiente colocar al paciente en un entorno tranquilo, con luz tenue. El tratamiento farmacológico no suele ser necesario.

2. Corregir los eventuales trastornos hidroelectrolíticos (de preferencia VO).

3. Asegurar el apoyo psicológico.

4. El ingreso hospitalario está recomendado en los casos de intensidad moderada en embarazadas, en pacientes con riesgo somático, de edad avanzada, con alto riesgo de convulsiones (p. ej. pacientes epilépticos o con fiebre), con riesgo de intensificación de los síntomas (alcohol en sangre o en el aire espirado), en personas con trastornos mentales.

Síndrome de abstinencia alcohólica no complicado grave y complicado por convulsiones y/o delirium

1. Ingreso hospitalario, de preferencia en la unidad de desintoxicación o de salud mental. En caso necesario aplicar medidas físicas de contención.

2. Monitorizar y corregir los trastornos hidroelectrolíticos por alto riesgo de deshidratación, en particular controlar la concentración sérica de sodio, potasio y magnesio. Con frecuencia es necesaria la suplementación iv. Precaución al corregir la hiponatremia por riesgo de síndrome de desmielinización osmótica →Hiponatremia.

3. Observación frecuente del estado clínico, sobre todo en caso de enfermedades concomitantes.

4. Para reducir los síntomas de abstinencia, administrar benzodiazepinas, con mayor frecuencia diazepam VO o iv.; en personas con daño hepático (o sospecha) o de edad avanzada administrar lorazepam VO o en infusión iv. No administrar benzodiazepinas IM.

1) Impregnación rápida bajo el control de la escala CIWA-Ar: 10-20 mg de diazepam cada 1-2 h (2-4 mg de lorazepam) hasta conseguir somnolencia leve y un índice CIWA-Ar (evaluación cada 1 h) <8-10 ptos. (método de preferencia). No utilizar en embarazadas. En caso de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica inestable u otros estados somáticos agudos guardar especial precaución y administrar benzodiazepinas iv. (posibilidad de interrumpir la infusión).

2) Dosificación "fija": en el 1.er día 10 mg de diazepam cada 6 h, a continuación 5 mg cada 6 h durante 2 días. Lorazepam: en el 1.er día 2 mg cada 6 h, a continuación 1 mg cada 6 h.

5. En caso de intolerancia a benzodiazepinas administrar baclofeno VO o un anticonvulsivo VO. En última instancia fenobarbital VO o iv., eventualmente clometiazol VO. El síndrome de abstinencia alcohólica complicado, grave y resistente al tratamiento típico puede requerir sedación con barbitúricos iv.

PERSPECTIVA ARGENTINA

En Argentina no se usa baclofeno (no se cuenta con acceso a nivel hospitalario público) ni clometiazol.

6. Administrar antipsicóticos solo si la agitación y las alucinaciones persisten a pesar del uso de benzodiazepinas (los neurolépticos aumentan el riesgo de crisis convulsivas y muerte por arritmias en el síndrome de abstinencia alcohólica). Estos fármacos siempre se administran junto con benzodiazepinas (nunca en monoterapia), a la menor dosis posibles (p. ej. haloperidol 0,25-0,5 mg 3 × d). En enfermos con dependencia concomitante a opioides, hay que evitar los fármacos con una fuerte acción antidopaminérgica (p. ej. risperidona, haloperidol) por el riesgo de distonías agudas. No se recomienda administrar rutinariamente antiepilépticos (carbamazepina [riesgo de hiponatremia], topiramato, gapapentina, ácido valproico), pero pueden ser una alternativa en enfermos con alergia a las benzodiazepinas.

7. Con el propósito de prevenir la encefalopatía de Wernicke (nistagmo, parálisis de los músculos oculares, ataxia, insomnio, inquietud, fobia a la oscuridad, trastornos de la conciencia) y la (rara) esclerosis laminar de Morel (rigidez muscular, disminución de reflejos tendinosos, disartria, trastornos del equilibrio, apraxia ideomotora; manifestación psiquiátrica como en el síndrome de Korsakoff con delirium de grandeza y aumento del estado de ánimo, con frecuencia disfórico), hay que administrar tiamina (vitamina B1; la 1.ª dosis antes de la eventual infusión iv. de glucosa), en enfermos con síndrome de abstinencia alcohólica leve 100 mg/d VO; en los demás enfermos con signos de encefalopatía de Wernicke se indican megadosis de vitamina B1 por el período de 96 h: 1.er y 2.° día 500 mg cada 8 h, 3.er día 500 mg cada 12 h y 4.° día 500 mg en 24 h, posteriormente 50-100 mg/d iv. o IM. En caso de síndrome amnésico de Korsakoff 500 mg iv. o IM durante 3-5 días (hasta 2 semanas en caso de mejoría clínica). En lugar de tiamina puede administrarse benfotiamina VO en las mismas dosis.

8. Los antagonistas adrenérgicos deben utilizarse solo en caso de taquicardia persistente y/o hipertensión arterial que no cede con las benzodiazepinas. Fármacos: clonidina VO 75-150 μg 2-3 × d, propranolol VO 10-40 mg 3 × d (puede agravar el delirium). Recordar que estos fármacos encubren los síntomas de abstinencia.

9. Durante los primeros 3-5 días de tratamiento está indicada también la suplementación con cianocobalamina (vitamina B12) IM 1 mg/d, piridoxina (vitamina B6) VO 100 mg/d, nicotinamida (vitamina PP) VO 200 mg/d, riboflavina (vitamina B2) VO 10 mg/d, ácido fólico VO 15 mg/d y ácido ascórbico VO 1 g/d, debido a frecuentes trastornos de absorción y desnutrición en este grupo de enfermos.

TABLASArriba