Digoxina

Fármaco incluido en el grupo de los glucósidos cardíacos con efecto inotrópico positivo y dromotrópico negativo. Se elimina en un 60-80 % por los riñones, con t0,5 de 30-36 h. La hipercalcemia e hipopotasemia aumentan el riesgo de efectos adversos, incluso cuando la concentración de digoxina en la sangre se encuentra en rango terapéutico. Los efectos adversos se pueden manifestar tras una dosis de 2 mg, una intoxicación severa con dosis de 5 mg y se considera una dosis mortal los 10 mg. La toxicidad aumenta en personas con insuficiencia renal, sobre todo en la intoxicación crónica.

 CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

1. Síntomas de intoxicación:

1) trastornos del ritmo cardíaco o trastornos de la conducción eléctrica (a veces es la única manifestación de sobredosis)

2) síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea

3) otros síntomas: mareo, alteraciones visuales y, ocasionalmente, aparecen unos característicos halos amarillos o verdes al mirar a una fuente de luz.

2. Exploraciones complementarias:

1) ECG: descenso del segmento ST cóncavo, menos habitualmente oblicuo hacia abajo; ondas T aplanadas, bifásicas o invertidas; prolongación PQ y acortamiento QT. Habitualmente bradicardia sinusal y, en caso de fibrilación o flutter auricular, reducción de la frecuencia ventricular hasta 40-60/min, bloqueo AV de primer grado, extrasístoles ventriculares (frecuentemente bigeminadas o trigeminadas), con menor frecuencia bloqueo sinoauricular de segundo grado y bloqueo AV de segundo grado tipo Wenckebach. En sobredosis más graves: intensificación de extrasístoles ventriculares (contracciones prematuras en salvas y multiformes), mayor reducción de la frecuencia cardíaca, en algunos casos hay un ritmo de escape de la unión AV o arritmias bastante características, como taquicardia de la unión AV no paroxística (frecuencia de 60-130/min y por tanto difícil de advertir) y taquicardia auricular con bloqueo AV de diverso grado. En casos excepcionales bloqueo AV de tercer grado, bloqueo sinoauricular de tercer grado, taquicardia ventricular (a veces taquicardia bidireccional, es decir, con rasgos de bloqueo de la rama derecha del haz de His y con desviación del eje eléctrico alternativamente a la izquierda y a la derecha), fibrilación ventricular. 

2) Determinar la concentración de digoxina en suero, en intoxicaciones agudas al ingreso y a las 6 h del consumo del fármaco y en las intoxicaciones crónicas solo a su admisión. La concentración de glucósidos digitálicos en plasma no debe ser el único indicador de la gravedad de la intoxicación, pero se considera tóxica una concentración >2 ng/ml.

3) Concentraciones de electrólitos: en la intoxicación aguda la hiperpotasemia se correlaciona con el riesgo de muerte. En las intoxicaciones crónicas es necesario corregir la hipopotasemia e hipomagnesemia. Determinar también glucosa, urea y creatinina séricos, así como una gasometría arterial (riesgo de acidosis metabólica).

 TRATAMIENTO Arriba

1. Descontaminación: si no ha transcurrido 1 h (según algunos 6-8 h) desde el consumo de la dosis tóxica de digoxina (o de hojas de oleandro, agujas de tejo o de su infusión) → valorar el lavado gástrico y la administración de carbón activado (pueden ser útiles múltiples dosis de carbón activado).

2. Antídoto: fragmentos Fab de los anticuerpos antidigoxina. Indicaciones: ingesta de >10 mg VO o >5 mg iv., concentración de digoxina sérica >10 ng/ml, taquiarritmias ventriculares peligrosas con potasemia >5 mmol/l, taquiarritmias ventriculares recurrentes peligrosas resistentes a la lidocaína y a la fenitoína, potasemia >6 mmol/l causada por la intoxicación por digital. Después de administrar este antídoto hay que monitorizar la concentración de potasio por riesgo de un descenso rápido de la potasemia en las primeras 4 h tras la administración.

3. Medidas para acelerar la eliminación: no existen.

4. Tratamiento sintomático:

1) hipopotasemia → inmediatamente iniciar perfusión de KCl al 5 % en solución glucosada a ritmo de 0,5 mmol/min

2) si durante la intoxicación los niveles de potasio son >5,5 mmol/l →cap. 19.1.4.2

3) alteraciones de la conducción: si son dominantes → administrar atropina 0,5-1 mg iv.; si no es eficaz → aplicar electroestimulación cardíaca temporal

4) taquicardias ventriculares → administrar lidocaína, β-bloqueante o eventualmente sulfato de magnesio iv.

5) taquicardias supraventriculares → administrar fenitoína; realizar cardioversión eléctrica solo como última medida (en taquicardias con riesgo vital), y siempre con energías bajas (existe riesgo de provocar arritmias ventriculares refractarias al tratamiento).