Cocaína

La cocaína es un alcaloide extraído de las hojas de la planta de la coca y constituye una de las sustancias psicoactivas ilegales más populares. En el mercado de la droga, la cocaína está disponible en forma de clorhidrato de cocaína (“coca”), y en forma cristalina de base libre de cocaína (crack, polvo blanco). Mayoritariamente se consume por vía nasal (esnifada por vía nasal, también en las encías y en el interior del pabellón auricular) o puede fumarse, siendo excepcional su ingesta por vía oral. El crack fumado es decenas de veces más fuerte que la cocaína administrada en otras formas y tiene el mayor potencial adictivo. La cocaína de contrabando transportada en el estómago en paquetes impermeables (habitualmente en preservativos) suele ser causa de muerte en caso de rotura del envolvente.

El efecto eufórico proporcionado por la cocaína se produce por medio de la inhibición de la recaptación de serotonina, y el efecto adictivo por el bloqueo de la de dopamina. Al influir en el flujo de los canales de sodio del miocardio y en el sistema de conducción eléctrica del corazón, la cocaína produce un efecto inotrópico negativo y trastornos de la conducción (alargamiento del complejo QRS). La estimulación α-adrenérgica asociada a la liberación de noradrenalina provoca vasoconstricción de las arterias coronarias y periféricas.

Después de ser inhalada o frotada en la mucosa, la cocaína alcanza la máxima concentración en sangre en 1-2 min, y por vía oral en 20-30 min. El t0,5 es de 30-90 min. El consumo de 1 g de cocaína provoca síntomas de intoxicación grave.

Su principal metabolito es la benzoilecgonina. La etilencoca es un metabolito que se forma exclusivamente en presencia de etanol (intoxicación mixta). Su t0,5 es de 13 h y también tiene efecto vasoconstrictor, cardiotóxico y neurotóxico.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

1. Manifestaciones de intoxicación aguda: taquicardia, hipertensión, en casos graves insuficiencia cardíaca izquierda, isquemia e infarto de miocardio, arritmias cardíacas (supraventriculares y ventriculares). Debido a la los cambios vasculares (secundarios a la vasoconstricción generalizada y al posible desarrollo de coagulación intravascular diseminada) se puede producir isquemia del SNC o hemorragia intracraneal, isquemia e infarto intestinal, infarto pulmonar, esplénico y renal. En la intoxicación grave se produce el coma y aparecen síndromes agudos simpaticomimético y serotoninérgico, rabdomiólisis, AKI, broncoespasmo, edema pulmonar e incluso neumotórax. Puede producirse disección o la rotura de la aorta. Pueden presentarse convulsiones. A la cocaína de la “calle” a menudo se le añaden impurezas, más frecuentemente levamisol y clembuterol. La ingesta de cocaína contaminada con levamisol causa fiebre repentina, escalofríos, tos y dolor faringeo, y en la piel aparecen manchas oscuras y después necrosis. El clembuterol provoca hipoglucemia e hipopotasemia.

2. Manifestaciones de intoxicación crónica: miocardiopatía dilatada (por ateroesclerosis coronaria acelerada e hipertrofia del ventrículo izquierdo), daño de la mucosa con perforación del tabique nasal (a consecuencia del uso repetido de la vía nasal) y del paladar blando, inflamación hemorrágica de los alvéolos (a consecuencia de la inhalación) que se manifiesta con tos y disnea acompañadas de dolor torácico, hemoptisis, fiebre, broncoespasmo y eosinofilia. Pueden presentarse convulsiones.

3. Exploraciones complementarias: identificación de la cocaína (metabolito principal, benzoilecgonina) en la orina; concentración de electrólitos (Na, K), glucosa y creatinina, CK en el suero; gasometría arterial; ECG (monitorización). TC de cráneo y de abdomen (dependiendo de los síntomas).

TratamientoArriba

1. Descontaminación: lavado gástrico solo inmediatamente después de ingerir la cocaína. La administración del carbón activado no tiene utilidad. Descontaminación de la mucosa nasal → enjuagar delicadamente con solución de NaCl al 0,9 %.

2. Antídoto: no existe.

3. Medidas para acelerar la eliminación: no existen.

4. Tratamiento sintomático: monitorización (en condiciones de vigilancia intensiva) del sistema respiratorio, cardiovascular y nervioso. Los fármacos de primera línea para el control de la agitación psicomotora, hipertensión y taquicardia son las benzodiazepinas. En caso de hipertensión resistente o de dolor torácico → nitroglicerina. Los β-bloqueantes y labetalol deben usarse con precaución (por riesgo de una repentina estimulación α-adrenérgica con la consecuente vasoconstricción coronarias y riesgo de extrema isquemia miocárdica). Se recomienda fentolamina (actúa como antagonista de los receptores α-adrenérgicos). Para la intubación, además de las benzodiazepinas se utiliza etomidato o propofol (no utilizar miorrelajantes no despolarizantes). Tratamiento del síndrome serotoninérgico, simpaticomimético, rabdomiólisis, infarto de miocardio o hemorragia intracraneal según las recomendaciones generales.