Evaluación del estado mental

El examen del estado mental comprende: la observación del paciente, la entrevista al paciente, la entrevista con los familiares o las personas de su entorno, así como los resultados de las exploraciones complementarias. Requieren evaluación:

1) amenaza de suicidio, así como de conductas agresivas contra sí mismo o el entorno

2) presencia de síntomas y síndromes psicopatológicos

3) asociación de trastornos psiquiátricos con trastornos somáticos, con efectos colaterales de los medicamentos o con intoxicaciones y síndromes de abstinencia.

Simultáneamente es necesario adoptar intervenciones terapéuticas de apoyo, así como garantizar la seguridad del paciente y de otras personas relacionadas, inclusive con la aplicación de medidas directas de coerción.

El objetivo del examen del estado mental básico es establecer por qué determinado paciente (trastornos psiquiátricos previos, la personalidad, su situación existencial) con determinados síntomas (principales quejas expresadas por el paciente y confirmadas por el médico) consulta en determinado momento (factores liberadores: psicológicos, sociales, interpersonales, existenciales, somáticos, substancias psicoactivas, etc.).

Evaluación básica del estado mental

El examen del paciente con síntomas agudos de problemas psiquiátricos se debe iniciar con la evaluación del estado de conciencia, debido a que sus trastornos (cuantitativos y cualitativos) tienen frecuentemente una causa somática (infecciones, trastornos del equilibrio ácido-básico o de los electrólitos, intoxicaciones, síndromes de abstinencia). La evaluación contempla las siguientes cuestiones

1. Estado de conciencia:

1) trastornos cuantitativos: reacción alterada a los estímulos (trastornos cuantitativos de la conciencia →cap. 1.6, tabla 6-1)

2) trastornos cualitativos: orientación alterada (si el paciente no sabe quién es o dónde se encuentra y si está bien orientado en el tiempo).

2. Aspecto general y conducta: evaluación del impulso psicomotor y del funcionamiento de la voluntad: agitación, estupor, estereotipias (repetición casi idéntica de patrones conductuales), actos compulsivos, actos impulsivos.

3. Actitud frente al propio estado mental: conciencia de enfermedad, criticismo, disposición de colaborar con el médico.

4. Estado emocional. Evaluación de:

1) ansiedad, miedo, inquietud, tensión

2) ánimo: disminución (desde la tristeza normal hacia la depresión subclínica o la depresión), elevación (desde la alegría normal hacia la euforia sostenida, hipomanía y manía), estados mixtos (simultáneamente síntomas depresivos y maníacos), ira, cólera, indiferencia

3) adecuación de las emociones a las situaciones.

5. Pensamiento:

1) trastornos formales del pensamiento: aceleración o enlentecimiento de su velocidad (exagerada minuciosidad), bloqueo (obstaculización súbita del flujo de los pensamientos), escisión →más adelante, perseveración (repeticiones estereotipadas), fuga de ideas, aumento del contenido de ideas, pensamiento disgregado o incoherente, neologismos (construcción de palabras nuevas), rumiaciones (pensamientos reiterados)

2) trastornos del contenido del pensamiento: ideas delirantes, delirios →más adelante.

6. Percepción: alucinaciones (percepción de estímulos inexistentes), ilusiones (percepciones deformadas de estímulos existentes).

7. Funciones cognitivas superiores: memoria, capacidad para concentrar la atención, capacidad para evaluar adecuadamente la realidad, para desarrollar el pensamiento abstracto y la autorreflexión, así como capacidad para controlar los impulsos propios (agresivos, sexuales).

8. Presencia o ausencia de fenómenos psicóticos: debe concluir el examen del estado mental. Alguna información importante que se obtiene de las personas con estos trastornos puede estar deformada debido a la presencia de trastornos en la percepción de la realidad y en la percepción de la propia identidad, por ello puede resultar útil la entrevista de las personas cercanas al paciente. En caso de intranquilidad y agresividad el manejo es distinto al recomendado en personas sin alteraciones psicóticas.

Los síntomas psicóticos más importantes son:

1) alucinaciones: convicciones profundas sobre los objetos percibidos, los cuales no existen en la realidad

2) ideas delirantes y delirios (trastornos del pensamiento): juicios falsos de origen patológico que se acompañan de una evidencia apriorística (certeza independiente de la experiencia) y a la que el enfermo se adhiere con una certeza subjetiva, a pesar de que está en oposición con la realidad, con la experiencia del resto de los seres humanos y con las opiniones y creencias colectivas. Estas ideas pueden ser congruentes con los afectos del paciente, encontrando expresión en conformidad con las aspiraciones y conductas de la persona que las padece. En la mayoría de los casos no es posible la corrección a través de nuevas experiencias y explicaciones, mientras persista el estado del cual se originaron. Los delirios y las ideas delirantes se pueden diferenciar según el contenido en: persecutorias, celotípicas, hipocondríacas, de pecado y culpa, de humillación, de incapacidad, empobrecimiento o nihilistas, de grandiosidad, de referencia, influencia o control

3) actitud delirante: disposición favorable al pensamiento delirante

4) interpretación delirante de la realidad: explicación delirante de ciertos acontecimientos reales

5) disgregación o pérdida de las asociaciones: ausencia de la relación lógica entre fragmentos particulares del pensamiento, de la expresión o entre oraciones

6) síntomas catatónicos:

a) hipocinéticos: trastornos de la motilidad en forma de inhibición de los movimientos o de su "congelación" inmóvil

b) hipercinéticos: aumento de la motilidad o agitación motora desorganizada.

tablas

Tabla 6-1. Alteraciones de la conciencia

Tipo de alteraciones

Signos

Cualitativas (del contenido de la conciencia)

Confusión

El enfermo parece estar en plena vigilia, pero su pensamiento y acciones son desordenados y caóticos

Delirio

Los signos de confusión van acompañados de alteraciones vegetativas (aumento de la frecuencia cardíaca, temblor, sudoración, dilatación de las pupilas). Aparecen alucinaciones e ilusiones que pueden desencadenar ansiedad y agitación psicomotora

Cuantitativas (del nivel de la conciencia)

Somnolencia (obnubilación)

Reacción a estímulos verbales: el enfermo se despierta, da una respuesta verbal, realiza movimientos voluntarios

Estupor (sopor)

El enfermo se despierta al aplicar un estímulo doloroso intenso, no obedece órdenes verbales o su respuesta es mínima. Los movimientos propositivos de defensa están conservados

Coma superficial

Movimientos de defensa caóticos en respuesta a estímulos dolorosos intensos

Coma profundo

No hay reacción, incluso con estímulos dolorosos intensos