Tendencias suicidas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El suicidio es un acto de autodestrucción consciente, provocado por una situación extremadamente desesperada o patológica. Se llega al intento de suicidio cuando la persona siente un sufrimiento muy difícil de sobrellevar, provocado por la situación en la que se encuentra, la impotencia ante esta situación y la falta de esperanza de que cambie.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Principios del procedimiento con un paciente con tendencias suicidas

1. Procurar conocer el punto de vista del paciente. Preguntarle: ¿Ha pensado recientemente en la muerte? ¿Cuál es el origen de su sufrimiento? ¿Se siente impotente ante ello y no tiene esperanza de que cambie la situación? No se deben cuestionar los sentimientos del paciente.

2. Evaluar el riesgo de suicidio y la indicación de una consulta u hospitalización psiquiátrica. Establecer si se presentan:

1) únicamente pensamientos de resignación y fantasías suicidas: "lo mejor sería que no viviera", "las personas cercanas a mí aprenderían a valorarme si desapareciera", etc.; este tipo de pensamientos indica una situación mental compleja, pero el riesgo de llevarlo a cabo es bajo → no requiere intervención de modo urgente, se recomienda una consulta psiquiátrica programada

2) ideas suicidas: enumeración de argumentos a favor y en contra del suicidio, evaluación del método de ejecución → indicada una consulta psiquiátrica urgente o traslado a un hospital psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente, donde será el psiquiatra el que tomará la decisión de ingreso hospitalario (en Argentina, según la Ley Nacional de Salud Mental, la internación involuntaria debe ser indicada por al menos dos integrantes del equipo interdisciplinario de salud mental, de los que uno debe ser psiquiatra o psicólogo)

3) tendencias suicidas: preparativos de un suicidio (preparación de una carta de despedida, almacenar medicamentos, revisar sitios desde donde se puede realizar un salto letal, etc.) → en caso de manifestación de trastornos mentales, está absolutamente indicada la hospitalización en un servicio psiquiátrico.

El riesgo suicida incrementa cuando los contenidos suicidas están relacionados con experiencias psicóticas (p. ej. alucinaciones que conduzcan al suicidio, ideas delirantes que lleven al suicidio, ideas delirantes de culpa), así como en los casos de comorbilidad con abuso de substancias psicoactivas.

3. Aprovechar el hecho de que las personas con tendencias suicidas frecuentemente tengan:

1) Una relación ambivalente con la muerte. La comprensión del propio dilema y el fortalecimiento de la tendencia provida pueden ayudar más que el hecho de cuestionar la fundamentación del suicidio. Procurar despertar en el paciente una actitud positiva hacia el tratamiento psiquiátrico y hacia la hospitalización en un servicio psiquiátrico. Es mejor cuando el propio enfermo toma la decisión de ingreso hospitalario.

2) Pensamientos impulsivos sobre este tema. En un importante número de casos, las tendencias suicidas cesan después del cambio de situación o de su reevaluación por el paciente (cambio del estado mental). La hospitalización psiquiátrica es un medio eficaz para prevenir el suicidio, gracias a un cuidado permanente del paciente. Vale la pena convencer al paciente de que durante la internación recibirá ayuda para encontrar una solución a la situación que ha provocado las tendencias suicidas.

3) Una rigidez del pensamiento y de la evaluación de la propia situación, las que dificultan la posibilidad de optar seriamente por salidas a esta situación que no sean la muerte. Al evidenciar las posibles soluciones es posible atenuar las ideas y tendencias suicidas.

4. Respetar la ley vigente: el tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente puede ser aplicado exclusivamente a los enfermos mentales (con trastornos psiquiátricos de nivel psicótico; en Argentina la internación involuntaria se indica ante la presencia de riesgo cierto e inminente). En caso de dudas graves es posible la hospitalización con propósitos diagnósticos y de manejo de la crisis (pero sin tratamiento en contra de la voluntad) hasta por 72 h (tal situación no está prevista por la Ley Nacional de Salud Mental de Argentina).

TRATAMIENTO Arriba

Principios generales de manejo

1. En los casos de hospitalización, internar al paciente en una sala de la cual no pueda saltar por la ventana. Retirar todos los objetos que puedan ser empleados por el paciente para suicidarse.

2. Asegurar una observación permanente del paciente (en el servicio de urgencias o en el servicio de hospitalizados) y las condiciones que dificulten su fuga.

3. Realizar la exploración médica habitual junto con la evaluación del estado mental y del riesgo de suicidio.

4. Aplicar la farmacoterapia y eventual psicoterapia, dependiendo de los trastornos psiquiátricos confirmados.

5. En el caso de persistir las conductas autoagresivas a pesar de la aplicación de las intervenciones psicológicas y farmacológicas → inmovilizar al paciente con cintas protectoras.

6. En la planificación del apoyo psiquiátrico y existencial del paciente, considerar la eventual colaboración de la familia y amigos. Sin embargo, solo será posible informarlos una vez que se cuente con el consentimiento del paciente (esto no es necesario en la legislación argentina).

7. Si el paciente estaba en tratamiento psiquiátrico o psicoterapia, entonces será posible llamar a su terapeuta tras obtener su consentimiento escrito. 8. Planificar una consulta psiquiátrica y, eventualmente, una derivación a un hospital psiquiátrico.

Tratamiento farmacológico

Recordar que los efectos terapéuticos de los medicamentos antidepresivos se suelen presentar después ≥2 semanas de tratamiento.

1. En los casos con síntomas de ansiedad que requieran farmacoterapia, utilizar las benzodiazepinas →tabla 4-1.

2. El riesgo de realizar un intento de suicidio incrementa si se presentan trastornos del sueño asociados. Por eso, independientemente de asegurar la vigilancia, está indicada la aplicación de medicamentos hipnóticos adecuados: inductores del sueño de vida media corta (zaleplón, zolpidem, zopiclona y benzodiazepinas de acción breve: estazolam, lormetazepam, temazepam, este último no está disponible en Argentina), si se presentan solo dificultades para conciliar el sueño. En los casos de insomnio de continuación es mejor utilizar hipnóticos de vida media más larga (p. ej. nitrazepam). En aquellos casos en que se registren trastornos psiquiátricos asociados que requieran un control de urgencia, utilizar los medicamentos adecuados →cap. 22.4.2, Tratamiento.

tablaS

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.