Tendencias suicidas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El suicidio es un acto de autodestrucción consciente, provocado por una situación extremadamente desesperada. Se llega al intento de suicidio cuando la persona siente un sufrimiento muy difícil de sobrellevar, provocado por la situación en la que se encuentra, la impotencia ante esta situación y la falta de esperanza de que cambie. Los intentos de suicidio también pueden ser impulsivos, provocados tanto por trastornos de la personalidad o desregulación afectiva, como por una agudización de un trastorno crónico, como esquizofrenia o trastorno bipolar, o por trastornos como un delirium o tormenta tiroidea.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

Principios de manejo de un paciente con tendencias suicidas

1. Procurar conocer el punto de vista del paciente. Preguntarle: ¿Ha deseado estar muerto?, ¿Ha tenido realmente la idea de hacerse daño?, ¿ Por qué ha deseado morir?, ¿Cuál fue la causa de su deseo de estar muerto?, ¿Por qué se siente impotente ante el deseo de hacerse daño? ¿Tiene esperanza de que cambie la situación? No se deben cuestionar los sentimientos del paciente.

2. Evaluar el riesgo de suicidio y la indicación de una consulta u hospitalización psiquiátrica: preguntar por la frecuencia de las ideas suicidas, su duración, la capacidad de controlarlas, así como por la existencia de elementos que impidan llevar a cabo los pensamientos suicidas. Indagar sobre las razones del deseo de morir. Establecer si se presentan

1) únicamente pensamientos de resignación y fantasías suicidas: "lo mejor sería que no viviera", "las personas cercanas a mí aprenderían a valorarme si desapareciera", etc.; este tipo de pensamientos indica una situación mental difícil, pero el riesgo de llevarlo a cabo es bajo → no requiere intervención de modo urgente, se recomienda una consulta psiquiátrica programada

2) ideas suicidas: enumeración de argumentos a favor y en contra del suicidio, evaluación del método de ejecución → indicada una consulta psiquiátrica urgente o traslado a un hospital psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente (si la regulación del país lo permite), donde será el psiquiatra (junto con el tutor del paciente, en caso de que exista) el que tomará la decisión de ingreso hospitalario

3) tendencias suicidas: preparativos de un suicidio (preparar carta de despedida, almacenar medicamentos, revisar sitios desde donde se puede realizar un salto suicida, etc.) → en caso de manifestación de trastornos mentales, está absolutamente indicada la hospitalización en un servicio psiquiátrico.

El riesgo suicida incrementa cuando los contenidos suicidas están relacionados con experiencias psicóticas (p. ej. alucinaciones que impulsen al suicidio, ideas delirantes que lleven al suicidio, ideas delirantes de culpa), así como en los casos de abuso de múltiples sustancias psicoactivas. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que sufren de trastornos psicóticos (especialmente de esquizofrenia) atentan contra su vida en estados no psicóticos, como resultado de la reflexión de que su existencia se ha visto detenida por la enfermedad (lo que es especialmente válido en pacientes con buen funcionamiento previo. El riesgo suicida es también mayor en el trastorno bipolar (la patología psiquiátrica con mayores tasas de suicidio), especialmente en estados mixtos con alta irritabilidad o disforia, o en estados psicóticos en el curso de depresión monopolar. Otros factores que aumentan este riesgo incluyen: trastornos de la personalidad, dolor crónico no controlado, enfermedad crónica (sobre todo si afecta la autonomía o el papel social del paciente), falta de una red de apoyo social percibida (aislamiento) y edad avanzada (la pertenencia a este grupo etario constituye un factor de riesgo independiente).

3. Aprovechar el hecho de que las personas con ideación suicida frecuentemente tengan

1) Una relación ambivalente con la muerte. La comprensión del propio dilema y el fortalecimiento de la tendencia a seguir con vida pueden ayudar más que el hecho de cuestionar la motivación del suicidio. Procurar despertar en el paciente una actitud positiva hacia el tratamiento psiquiátrico y hacia la hospitalización en un servicio psiquiátrico. Es mejor cuando el propio enfermo toma la decisión de ingreso hospitalario.

2) Pensamientos impulsivos sobre este tema. En una gran mayoría de casos, las tendencias suicidas cesan después del cambio de situación o de su evaluación  profunda por parte del paciente (cambio del estado mental). La hospitalización psiquiátrica es un medio eficaz para prevenir y contener el riesgo de suicidio, gracias a una observación permanente del paciente. Vale la pena convencer al paciente de que durante la hospitalización recibirá ayuda para encontrar una solución a la situación que ha provocado las tendencias suicidas.

3) Una rigidez del pensamiento y de la evaluación de la propia situación que dificultan la posibilidad de optar seriamente por salidas a esta situación que no sean la muerte. Al evidenciar las posibles soluciones se puede atenuar las ideas y tendencias suicidas.

4. Respetar la ley vigente.

PERSPECTIVA MEXICANA

El tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente puede ser aplicado solamente en casos excepcionales, cuando el paciente se encuentra ante un riesgo inminente de dañarse o hacer el daño a los demás (auto- y heteroagrasión), o ante la descompensación grave de las condiciones psiquiátricas previas, incluidos los trastornos con un componente psicótico. Por lo general, la hospitalización involuntaria puede durar hasta 10 días (variando según las regulaciones locales).

PERSPECTIVA CHILENA

El tratamiento psiquiátrico en contra de la voluntad del paciente puede ser aplicado exclusivamente a los enfermos mentales (con trastornos psiquiátricos de nivel psicótico o con elevado riesgo suicida, aunque no se encuentren psicóticos). En caso de dudas graves es posible la hospitalización con propósitos diagnósticos (pero sin tratamiento en contra de la voluntad) por un número de días variables que determinará el equipo de psiquiatras a cargo y en coordinación con la autoridad sanitaria. El estatus de hospitalización en contra de la voluntad deberá ser revaluado cada 48-72 horas.

TRATAMIENTOArriba

Principios generales de manejo

1. Internar al paciente en una sala ubicada en el primer o segundo piso, para que no pueda saltar de una altura considerable. Debe estar cercana a la central de enfermería para asegurar una vigilancia adecuada. Dentro de lo posible, la sala no debe contar con ventanas y/o vidrio que el paciente pueda romper o utilizar como objetos punzocortantes. Retirar todos los objetos que puedan ser empleados por el paciente para suicidarse, p. ej. rasuradoras, cinturones, cadenas, agujas, cuerdas, ropa con cintillas ,sillas, mesas, computadoras, pantallas y otros. En general, los hospitales de tercer nivel de atención tienen servicios de psiquiatría que cuentan con los recursos y condiciones para internar a un paciente con comportamiento suicida.

2. Asegurar una observación permanente del paciente (en el servicio de urgencias o en el servicio de hospitalizados) y aplicar las condiciones que prevengan su fuga.

3. Realizar una exploración médica junto con la evaluación del estado mental y del riesgo de suicidio.

4. Administrar los fármacos y recurrir a la psicoterapia en función de los trastornos psiquiátricos confirmados.

5. En el caso de persistir las conductas autoagresivas a pesar de la aplicación de las intervenciones psicológicas y farmacológicas → inmovilizar al paciente con cintas protectoras.

PERSPECTIVA MEXICANA

La sujeción debe ser gentil, aplicada por un tiempo muy corto y valorada constantemente para confirmar su efectividad. Las cintas protectoras que sujetan al paciente a la cama deben cumplir con ciertas características para que este no se haga daño. El procedimiento debe estar estrictamente supervisado y aplicarse solo si está permitido por la comisión de derechos humanos, de acuerdo con regulaciones locales.

PERSPECTIVA CHILENA

La inmovilización con cinta debe ser excepcional y, de ser necesaria, se debe:

a) explicar durante el procedimiento las razones por las que se está aplicando (incluso en caso de pacientes claramente agitados), puesto que una explicación contingente puede influir sustancialmente en la calidad de relación posterior entre el paciente y el equipo que realizó esta intervención y disminuir la posibilidad de traumatizar al paciente

b) revaluar periódicamente la necesidad de contención mecánica; además de la cuestión de los derechos de paciente y su dignidad, es importante para que el paciente no vuelva a agitarse tras la estabilización de su estado.

 

6. En la planificación del apoyo psiquiátrico y existencial del paciente, se debe considerar la colaboración de la familia y amigos. Sin embargo, solo será posible informarlos una vez que se cuente con el consentimiento del paciente.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En algunas regiones del mundo está permitida la ruptura del secreto profesional cuando un individuo pone en riesgo su vida o la de otros. En estos casos, si el paciente se niega a otorgar tal consentimiento, es el médico quien toma la decisión teniendo en cuenta el bien superior del enfermo.

 

7. Si el paciente recibe tratamiento psiquiátrico o psicoterapia, se debe —tras obtener su consentimiento— llamar a su terapeuta.

8. Planificar una consulta psiquiátrica y, eventualmente, una derivación a un servicio de psiquiatría.

Tratamiento farmacológico

No existe medicamento autorizado alguno que tenga indicación para su uso en pacientes con comportamiento suicida, puesto que no se ha comprobado la eficacia de ninguna familia de psicofármacos a este respecto. No obstante, en caso de presentar una condición psiquátrica, como p. ej. depresión grave, esquizofrenia, trastorno bipolar o ataques de pánico, el tratamiento del problema subyacente disminuye la conducta suicida.

Se debe recordar que los efectos terapéuticos de los medicamentos antidepresivos se presentan transcurridas ≥2 semanas desde el inicio del tratamiento.

1. En los casos con síntomas de ansiedad que requieran farmacoterapia, se han de utilizar las benzodiazepinas →tabla 23.4-1.

2. El riesgo de intento de suicidio incrementa si se presentan trastornos del sueño asociados. Por eso, independientemente de asegurar la vigilancia, está indicada la aplicación de medicamentos hipnóticos adecuados: de vida media corta (zaleplón, zolpidem, zopiclona, eszopiclona y benzodiazepinas de acción corta: estazolam, lormetazepam, temazepam, lorazepam, midazolam), si se presentan solo dificultades para conciliar el sueño. En los casos de insomnio medio o final es mejor utilizar hipnóticos de vida media larga (p. ej. clonazepam o diazepam). Si se observan trastornos mentales que requieran un control de urgencia, utilizar los medicamentos adecuados →Paciente con conducta de riesgo.

3. En los últimos años se ha demostrado que, en caso de trastornos afectivos, el uso de carbonato de litio tiene un efecto antisuicida directo (en cuanto al número, gravedad y consumación de las tentativas). Por la naturaleza del fármaco, esta estrategia está reservada solo para especialistas.

4. Existe una evidencia relativa del uso de ketamina y una reducción rápida de la ideación suicida en trastornos afectivos. El efecto antisuicida de la ketamina no es directo, sino que se asocia con su rápido efecto antidepresivo. Sin embargo, su utilidad es dudosa debido a un efecto clínico breve, de 7-14 días.

5. Cabe recordar que en pacientes con ideación suicida grave y resistente a otras medidas, la terapia electroconvulsiva (TEC) es una técnica segura y respaldada por la evidencia clínica, con una gran efectividad.

TABLASArriba

Tabla 23.4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Nombre internacional y preparados

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

 0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d,


preparado de liberación lenta 2 × d

tmáx 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO

o IM/iv. 

1 mg; 1-6 mg
3 × d

tmáx 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmáx 1-4 h

T0,50,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmáx 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmáx 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmáx 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.;

VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmáx 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmáx 0,5-2 h (tras la administración VO)

tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min; t0,5 de metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmáx 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital se debe iniciar el tratamiento con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmáx). En caso necesario hay que incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, se ha de considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas, después de rebasar cierta dosis (individualmente variable), provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej. en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos hay que establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con disfunción hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico. 

tmáx — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento