Trastornos depresivos

DEFINICIÓN Arriba

Los trastornos depresivos son un conjunto de cuadros clínicos en los que predomina el síntoma subjetivo de estado de ánimo deprimido (puede no ser manifiesto) y una reducción del interés. Se presentan en el transcurso de los trastornos del estado de ánimo uni- o bipolares (afectivos), trastornos somáticos, trastornos de adaptación causados por conflictos o situaciones difíciles, intoxicaciones, efectos adversos a medicamentos, otros trastornos psiquiátricos tales como los trastornos esquizoafectivos, la depresión pospsicótica, trastornos mixtos de depresión y ansiedad, neurastenia o síndromes de abstinencia.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

1. El diagnóstico preliminar de los trastornos depresivos se puede realizar formulando dos preguntas:

1) ¿Ha experimentado usted frecuentemente durante el último mes tristeza, depresividad o sentimientos de desesperanza?

2) ¿Ha experimentado usted frecuentemente durante el último mes una pérdida de interés para realizar diferentes actividades o se ha visto incapacitado de disfrutarlas?

Una respuesta positiva a una de estas preguntas tiene una sensibilidad de un 97 % y una especificidad de un 67 % para identificar un episodio depresivo.

2. Evaluando el riesgo de suicidio iniciar el proceso diagnóstico de los trastornos depresivos →más arriba.

3. En el diagnóstico diferencial es necesario averiguar si se trata de:

1) un episodio depresivo en el curso de una depresión recurrente o de un trastorno afectivo bipolar

2) la forma depresiva de un trastorno adaptativo

3) distimia o ciclotimia

4) trastornos orgánicos afectivos en el transcurso de una enfermedad somática.

Criterios diagnósticos del episodio depresivo (depresión mayor según el DSM-5)

Ánimo depresivo casi diario (durante la mayor parte del día), desde hace ≥2 semanas y desde un momento preciso y reconocible, junto con la presencia de ≥5 de los siguientes síntomas, incluido ≥1 de los 2 primeros:

1) estado de ánimo depresivo

2) disminución significativa del interés en casi todas las actividades y/o de las sensaciones placenteras relacionadas con ellas

3) apetito aumentado o disminuido, o pérdida importante (no relacionada con la dieta) o incremento en el peso corporal (p. ej. ≥5 % en un mes)

4) insomnio o hipersomnia

5) agitación o inhibición psicomotora

6) sensación de fatiga o pérdida de energía

7) sentimiento de minusvalía o sentimiento de culpa infundado

8) disminución en la destreza cognitiva, dificultades en la atención o en la toma de decisiones

9) pensamientos recurrentes de muerte (no solo temores a la muerte)

10) pensamientos suicidas recurrentes sin un plan determinado, intentos de suicidio o un plan suicida.

El episodio depresivo mayor es la forma más frecuente de los trastornos depresivos. Se presenta en el transcurso de una depresión unipolar recurrente o de los trastornos bipolares, en los cuales también se presentan episodios de manía o de hipomanía (en la que el estado de ánimo elevado no provoca trastornos severos en la percepción de la realidad y en la toma de decisiones de consecuencias graves). El diagnóstico preciso y correcto del episodio depresivo tiene una importancia esencial para el tratamiento a largo plazo. Por ello, además de establecer la forma del episodio depresivo, es necesario considerar la frecuente comorbilidad con trastornos de ansiedad, los cuales frecuentemente coexisten.

Criterios diagnósticos de la forma depresiva de los trastornos de adaptación, según el DSM-5 (simplificado)

1. Dominan: estado de ánimo depresivo, llanto fácil, sentimiento de desesperanza.

2. Síntomas:

1) se presentan como una respuesta al estrés hasta 3 meses después de su origen

2) exceden considerablemente la reacción esperada al estrés

3) deterioran significativamente el funcionamiento social y laboral

4) se mantienen ≤6 meses después de cesar la acción del estrés.

Los trastornos de adaptación se distinguen del episodio depresivo por la estrecha asociación del estado de ánimo actual con el problema causal. Si el paciente logra evitar el recuerdo reiterado y doloroso (rumiaciones) sobre las causas originarias del trastorno, puede ser capaz de desenvolverse nuevamente con normalidad.

Criterios diagnósticos del trastorno depresivo persistente (distimia) según el DSM-5 (simplificado)

1. Estado de ánimo deprimido que se mantiene durante casi todo el día y durante la mayoría de los días, en un período de ≥2 años.

2. Se registran ≥2 de los siguientes síntomas: disminución o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; sentimiento de fatiga o falta de energía; baja autoestima; dificultades para tomar decisiones, para concentrarse y para la atención; sentimientos de desesperanza.

3. En un período de 2 años, los síntomas no remiten durante >2 meses seguidos.

El diagnóstico requiere excluir una causa orgánica, así como que se trate de síntomas de una depresión mayor (síntomas crónicos, remisión parcial).

Criterios diagnósticos de ciclotimia según el DSM-5 (simplificado)

Síntomas como en el trastorno depresivo persistente (distimia), interrumpidos algunos días por períodos con síntomas hipomaníacos →cap. 22.4.2.

Criterios diagnósticos del trastorno depresivo causado por enfermedades somáticas

1. En el cuadro clínico se mantiene el estado de ánimo depresivo o existe una importante reducción del interés o de la capacidad para sentir placer en casi todas las actividades, de forma clara y persistente.

2. Existe evidencia de que estos síntomas tienen una relación directa con determinado(s) estado(s) somático(s).

Los síntomas depresivos aparecen en el curso de otros trastornos psiquiátricos

1. Depresión pospsicótica después de un episodio de esquizofrenia.

2. Forma depresiva de los trastornos esquizoafectivos con: aparición simultánea de síntomas del episodio de esquizofrenia y del episodio depresivo.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Recordar que la depresión no es una tristeza común ni un síntoma de falta de voluntad o de un carácter débil. El paciente no podrá liberarse de ella “poniéndose las pilas”: hay que aplicar un tratamiento antidepresivo.

2. Escuchar con atención y comprensión al paciente, sin minimizar sus quejas. Se deben tratar muy seriamente las declaraciones del paciente que indiquen ideas o tendencias suicidas y evaluar siempre dicho riesgo →más arriba.

3. Animar al paciente a que intente llevar a cabo actividades que le resultaban placenteras con anterioridad. No mostrar reprobación en el caso de que el paciente no haya podido aprovechar los consejos del médico. Esto indica que aún no se encontraba preparado para acometerlos.

Tratamiento farmacológico

1. La farmacoterapia juega un rol muy importante en el tratamiento de la depresión, aun cuando sus efectos no suelen aparecer antes de las 2 semanas de iniciado el tratamiento. No debe considerarse que un tratamiento farmacológico haya fracasado hasta haber totalizado 6 semanas de tratamiento completo y garantizado.

2. En caso de atender un primer episodio depresivo o un episodio recurrente sin tratamiento previo → la elección del tratamiento debe dejarse en manos del médico que realizará el seguimiento.

3. En caso de recurrencia de la depresión en un paciente previamente tratado → volver a utilizar el mismo tratamiento eficaz anterior.

4. En la depresión de intensidad leve o moderada, los medicamentos de nueva generación más efectivos son: escitalopram, mirtazapina, sertralina y venlafaxina. En la elección del antidepresivo se debe considerar además el riesgo de efectos adversos y la interacción con otros medicamentos, así como su precio. En la depresión severa pueden ser más eficaces la venlafaxina, la mirtazapina y los antidepresivos tricíclicos. En la depresión con síntomas psicóticos se usan adicionalmente medicamentos antipsicóticos.

5. Los síntomas de ansiedad requieren el uso adicional de fármacos ansiolíticos →cap. 22.5. La mayoría de los medicamentos antidepresivos presenta cierta actividad ansiolítica, pero este efecto aparece tras varias semanas de tratamiento.

6. La farmacoterapia del episodio depresivo debe mantenerse durante ≥6 meses después del cese de los síntomas. En el caso de aparición de 3 episodios en un lapso de 5 años se recomienda prolongar el tratamiento hasta por varios años.

7. En los trastornos adaptativos el tratamiento está indicado hasta la desaparición de la causa original de la depresión o hasta que el paciente consiga la adaptación a la situación desencadenante.

8. La farmacoterapia de la depresión de causa somática es controvertida. Para algunos especialistas el tratamiento de la enfermedad de base tiene una importancia esencial, mientras que el tratamiento de la depresión dependerá de la intensidad de los síntomas y se mantendrá mientras están presentes. Otros consideran a la enfermedad somática un factor desencadenante y recomiendan tratar la depresión de igual modo, como si fuera un caso de depresión mayor confirmada.

9. En la distimia se recomienda mantener la farmacoterapia durante ≥2-3 años.

10. En la ciclotimia no hay indicaciones aceptadas universalmente. Se sugieren fármacos estabilizadores del ánimo (principalmente derivados del ácido valproico).

11. En todas las formas de trastornos depresivos anteriormente mencionados lo más efectivo es combinar el tratamiento farmacológico y la psicoterapia. En la depresión moderada, severa y psicótica la farmacoterapia es imperativa. En la depresión psicótica la psicoterapia tiene un carácter de apoyo. 

12. Los inhibidores de la recaptura de la serotonina y otros medicamentos antidepresivos con actividad serotoninérgica pueden provocar el llamado síndrome serotoninérgico. Sus síntomas principales son: trastornos de conciencia, hipomanía, excitación o inquietud psicomotora rebelde, mioclonías, hiperreflexia, fiebre, diaforesis, escalofríos, temblor, trastornos de la coordinación, rigidez muscular.

Criterios diagnósticos:

1) indicación o incremento reciente de la dosis de un medicamento de acción serotoninérgica

2) hallazgo de ≥3 síntomas mencionados anteriormente

3) exclusión de otras causas (intoxicación, síndromes de abstinencia, trastornos metabólicos)

4) el paciente no debe estar siendo tratado simultáneamente con neurolépticos o con otros medicamentos capaces de provocar un síndrome neuroléptico maligno.

Manejo: usualmente la suspensión del medicamento conduce a la remisión del síndrome en 24 h. En la mayoría de los casos el curso es benigno. Se deben controlar los signos vitales y, en caso de necesidad, hay que aplicar tratamiento sintomático: p. ej. enfriamiento corporal, benzodiazepinas con el propósito de reducir la excitación y tensión muscular, ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria.

13. Los fármacos antidepresivos deben retirarse gradualmente. La interrupción brusca de algunos antidepresivos provoca un síndrome de descontinuación, que consiste en uno o varios de los siguientes síntomas: vértigo, cefalea, parestesias, sensación de ser atravesado por una corriente eléctrica, disminución brusca del estado de ánimo, ataques de llanto o estado de ánimo eufórico, inquietud, irritabilidad, tensión psíquica, imposibilidad de concentrar la atención, insomnio, pesadillas persistentes, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, contracciones musculares (distonías), fasciculaciones, mialgias, astenia, síntomas parecidos a la gripe, diaforesis copiosa.