Otras conductas de riesgo diferentes al delirium

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

1. Agitación psicomotora: aumento de la velocidad y variabilidad de diferentes formas de actividad (motora y verbal). Comprende la conducta desde la inquietud motora (aumento de la actividad y dificultad para tranquilizarse) hasta la actividad improductiva y expresiones incomprensibles. Es un estado de equilibrio mental alterado, lo que incrementa el riesgo de conductas agresivas.

Sin un diagnóstico preliminar y sin saber las causas, la agitación debe considerarse efecto del estado somático, mientras no se demuestre lo contrario.

2. Conductas agresivas: pueden ser la consecuencia de una violencia deliberada, o bien una expresión de un sentimiento de impotencia y vulnerabilidad. El acto violento se puede explicar por una  secuencia de acontecimientos y experiencias: el incremento de la presión o sentimiento de estar amenazado provocan temores y ansiedad, que conducen al sentimiento de impotencia → sentimientos de agresión (ira, enojo) e impulsos hacia conductas primitivas agresivas (actos de violencia física) → si la fuerza de estas experiencias acumuladas rebasa los límites de la resistencia de determinada persona, puede ocurrir agresión verbal o física → esta conducta puede salirse de control y dirigirse directamente contra otra persona, algunos objetos, o contra uno mismo.

3. Síntomas psicóticos agudos: los trastornos de la percepción de la realidad perturban el funcionamiento general y la conciencia crítica en relación con los propios síntomas. Pueden presentarse ideas delirantes, alucinaciones, desorganización del habla o de la conducta. En el diagnóstico diferencial se deben considerar los trastornos psicóticos pertenecientes a las siguientes categorías:

1) esquizofrenia, trastornos del tipo de esquizofrenia y delirantes

2) trastornos del estado de ánimo: forma psicótica de manía o más raramente episodios mixtos (manifestación de síntomas de depresión y manía simultáneamente; las personas con síntomas psicóticos que forman parte de un episodio depresivo casi nunca se comportan agresivamente hacia otras personas, pero pueden presentar conductas autoagresivas como autolesiones o intento de suicidio

3) trastornos mentales causados por deterioro o disfunción cerebral a consecuencia de una condición médica, como p. ej. enfermedad de Parkinson, demencia, o secuelas de ACV

4) trastornos mentales y trastornos de la conducta provocados por el consumo de sustancias psicoactivas.

4. Síndrome maníaco: la causa de las conductas agresivas son los síntomas maníacos, es decir trastornos del juicio de la realidad asociados a un estado de ánimo elevado sin motivo y a una percepción errónea de sí mismo y de la realidad circundante. Alcanzan el grado de idea delirante y a veces son el motivo de agresiones a las personas que cuestionan esas convicciones delirantes o no las confirman. Los síntomas de manía o hipomanía se presentan en el curso de los trastornos afectivos bipolares (el denominado episodio de manía) o de las enfermedades somáticas que llevan a trastornos del funcionamiento del SNC. Pueden ser causados por el consumo de sustancias psicoactivas.

Criterios del episodio de manía según el DSM-5 (simplificado): un período de estado de ánimo anormal, permanentemente elevado, expansivo o irritable durante ≥1 semana (o menos tiempo si el paciente fue hospitalizado), así como los siguientes síntomas muy intensos (≥3 durante el estado de ánimo elevado, y ≥4 durante la irritabilidad):

1) autoestima elevada o actitud grandilocuente

2) necesidad reducida de sueño: p. ej. el paciente descansa con apenas 3 h de sueño

3) locuacidad elevada o verborrea

4) fuga de ideas o una sensación subjetiva de que los pensamientos pasan volando

5) distraibilidad

6) agitación psicomotora o incremento en la actividad propositiva

7) involucramiento excesivo en actividades placenteras que pueden tener consecuencias graves (p. ej. compras compulsivas, conductas sexuales inapropiadas o inversiones financieras irracionales). Es necesario afirmar que los síntomas provocan un importante deterioro del funcionamiento social, así como excluir que sean el resultado directo de la acción de una sustancia psicoactiva, de una enfermedad somática o de un episodio mixto (síntomas de depresión y manía simultáneos). Pueden aparecer síntomas psicóticos: ideas delirantes y alucinaciones.

El episodio de manía no puede atribuirse a los efectos fisiológicos de sustancias (p. ej. drogas, medicamentos, otros tipos de tratamiento) o a otra afección médica.

Los síntomas de manía deben diferenciarse de los síntomas de hipomanía.

Criterios del episodio de hipomanía según el DSM-5 (simplificado):

1) ≥3 de los anteriormente mencionados síntomas maníacos de intensidad leve, que se presentan ≥4 días consecutivos

2) los síntomas son una alteración en relación con el funcionamiento del paciente, percibida por otras personas

3) los síntomas perturban el funcionamiento social, pero no en un grado severo (no afectan la vida social o laboral, no hay necesidad de hospitalización); la presencia de características psicóticas indica la presencia del episodio maníaco.

TratamientoArriba

En el caso de delirium, agitación, conductas agresivas y síntomas psicóticos, es fundamental establecer sus causas e iniciar el tratamiento adecuado. Al anticipar erróneamente la exclusión de una base somática e iniciar el control de los síntomas con ayuda de medicamentos psicotrópicos se puede dificultar y retardar el diagnóstico correcto.

Principios generales del abordaje del paciente

1. Asegurar unas condiciones adecuadas para examinar al paciente: un consultorio que brinde un ambiente de intimidad y seguridad (no se deben encontrar instrumentos potenciales de violencia).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El paciente debe ser interrogado y, en su caso, examinado en un espacio que tenga el mobiliario mínimo indispensable, como una cama y un escritorio con una silla, para que el paciente, en caso de estar agitado, se haga el menor daño posible (y ningún objeto pueda servirle como instrumento para dañar a otros). El espacio debe tener una puerta para guardar la privacidad y confidencialidad; también se prefiere que el consultorio no tenga ventanas.

2. Sentirse seguro y estar preparado para aplicar, en caso necesario, los medios de coerción inmediata (cantidad adecuada de personal capacitado y de equipo).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Lo más importante en la atención de un paciente agitado es que el personal de salud se sienta tranquilo y seguro. De no ser así, en lugar de tranquilizar al paciente, lo agitará aún más. Si es necesario, se debe interrogar al enfermo con la cantidad suficiente de personal de seguridad, para que el paciente mida su fuerza y la compare con la que le estamos poniendo enfrente, pero esto debe ser de una manera muy suave y natural.

3. Evitar la adopción de posturas condenatorias y no interpretar literalmente las conductas ofensivas del paciente (considerarlas como manifestaciones de trastornos mentales y no como una expresión real de la relación del paciente con la persona que realiza el examen). Es necesario recordar que la agresión puede ser una reacción de impotencia: hay que procurar establecer por qué y ante qué el paciente es impotente e intentar ayudarlo.

4. Evitar expectativas irreales, p. ej. que un paciente agresivo desde el inicio quiera colaborar o que se tranquilice rápidamente.

5. No mostrar la ventaja sobre el paciente que supone la disponibilidad de medios de coerción, no realizando gestos amenazantes, evitando un contacto visual prolongado, evitando bloquear el acceso o el cierre de la puerta del cuarto, etc., para que el paciente no tenga la impresión de encontrarse en una trampa. Hablarle con tranquilidad, utilizando un tono sereno.

6. Manifestar al paciente estar consciente de su tendencia a conductas peligrosas, pero simultáneamente expresarle el deseo de ayudarlo a recuperar el autocontrol.

7. Aprovechar los gestos cordiales simbólicos, p. ej. invitarlo a ocupar el lugar en un sillón cómodo, ofrecerle alguna bebida o algo de comer, etc.

8. Minimizar el riesgo de activación de las tendencias agresivas y prevenir sus consecuencias al mantener un tono tranquilo de diálogo.

9. En el caso de que exista riesgo de violencia física por parte del paciente, se deben tomar todas aquellas medidas encaminadas a mantener la seguridad suya, del personal y de otros pacientes.

10. Intentar establecer contacto, realizar la anamnesis y llevar a cabo la exploración física. En los casos en los que la conducta del paciente lo impida y su estado requiera un diagnóstico inmediato, se deben utilizar los medios de coerción directa (cintas adecuadas para sujetarlo a la cama) para continuar el examen.

11. Utilizar los medios de coerción directa solo en última instancia, cuando es la única manera de evitar daños potenciales a causa del comportamiento agresivo del paciente.

12. En el caso de emplear medios de coerción directa, se deben monitorizar con cuidado los signos vitales: cada 15 min durante 1 h, posteriormente cada 30 min durante 4 h o hasta que el paciente se tranquilice.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El objetivo de la monitorización de los signos vitales consiste en la disminución al máximo de   la posibilidad de que el paciente se agite más en vez de tranquilizarse. Además, las medidas de coerción directa pueden relacionarse con shock o muerte súbita, sobre todo en ausencia de una vigilancia adecuada.

13. Suspender el uso de medios de coerción directa cuando se objetive que el paciente no supone ningún peligro para sí mismo ni para otras personas.

Farmacoterapia en caso de agresión o agitación (excluyendo el delirium y las intoxicaciones por sustancias psicoactivas)

1. Si, a pesar del tratamiento etiológico y de las intervenciones psicológicas, existe la necesidad de administrar medicamentos psicotrópicos:

1) excluir la presencia de alcohol o de otras sustancias psicoactivas en el organismo

2) considerar los efectos adversos y las interacciones de los medicamentos utilizados

3) evaluar si el paciente presenta síntomas psicóticos.

2. Si no se presentan síntomas psicóticos (→Evaluación del estado mental):

1) Utilizar la farmacoterapia solo cuando no haya habido eficacia en las intervenciones psicológicas durante ≥30 min. En pacientes de edad avanzada realizar el inicio del tratamiento psicotrópico con un 1/3 de la dosis recomendada para los adultos; asimismo las dosis efectivas definitivas son menores que en jóvenes.

2) Las benzodiazepinas son los fármacos de elección (preparados →tabla 23.4-1) VO, p. ej. de acción rápida: lorazepam 1-2,5 mg, oxazepam 15-30 mg, o un poco más lenta: diazepam 5-10 mg, clorazepato 7,5-15 mg

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Latinoamérica se usa frecuentemente clonazepam a dosis de 0,5-2 mg VO y alprazolam a dosis de 0,25-1 mg VO.

3) En caso de necesidad de administración extraintestinal (raramente) → utilizar diazepam 5-10 mg (60 mg/d) IM (se absorbe lenta y desproporcionadamente) o iv. (inyectar muy lentamente para evitar colapso circulatorio y respiratorio), o clorazepato 20-50 mg IM o iv.

4) Informar al paciente sobre el riesgo de aparición de dependencia a medicamentos ante el consumo crónico de benzodiazepinas. Prescribir una cantidad limitada del medicamento (máx. para algunos días) hasta el inicio del tratamiento subsecuente, de acuerdo con el diagnóstico final.

5) Efectos adversos más importantes de las benzodiazepinas: sedación excesiva, trastornos en la coordinación motora y trastornos de la memoria; raras veces conductas agresivas (a consecuencia del debilitamiento del autocontrol en personas con tendencias agresivas). Informar al paciente que después de ingerir benzodiazepinas está prohibido conducir automóviles y otros vehículos mecánicos.

6) En caso de contraindicaciones para la administración de benzodiazepinas (alergia o dependencia en la anamnesis) → utilizar hidroxizina VO 25-100 mg (máx. 4 × d) o IM 100-200 mg (máx. 400 mg/d).

3. Si aparecen síntomas psicóticos:

1) Método de tranquilización rápida: administrar el medicamento antipsicótico cada 30-60 min, normalmente haloperidol 5 mg IM (acción más lenta que administrado iv., pero con un riesgo menor de complicaciones), máx. 18 mg/d. Si es posible, administrarlo VO. Controlar frecuentemente la presión arterial: si la presión sistólica es <100 mm Hg y la diastólica <60 mm Hg → no administrar antipsicótico hasta que la presión haya vuelto a la normalidad. En lugar del haloperidol se puede utilizar p. ej. levomepromazina 25-50 mg IM. En personas con demencia se puede utilizar quetiapina 25 mg VO cada ~1 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio.

PERSPECTIVA MEXICANA

También se puede usar risperidona a dosis de 1-3 mg de preferencia VO, así como olanzapina a dosis de 5- 10 mg VO. Se debe recordar que existen presentaciones orodispersables, muy útiles cuando el paciente no acepta el medicamento, puesto que se disuelven al contacto con la saliva.

PERSPECTIVA CHILENA

La quetiapina se administra a dosis de 50-100 mg VO cada 8-12 h hasta alcanzar un efecto satisfactorio. Como este fármaco presenta una vida media de 7 horas, puede indicarse en 2 a 3 tomas diarias.

2) Con el fin de lograr la sedación es más conveniente agregar benzodiazepina al haloperidol IM que rebasar la dosis recomendada del antipsicótico → aplicar p. ej. lorazepam 2 mg, diazepam 5-10 mg, clorazepato 20-50 mg o clonazepam 1-2 mg.

4. Los pacientes con síntomas de manía o hipomanía no provocados por sustancias psicoactivas deben ser derivados a una consulta psiquiátrica por causa del elevado riesgo de que se trate de síntomas de trastornos afectivos bipolares que requieren tratamiento por un especialista.

TABLASArriba