Ansiedad patológica y miedo

DEFINICIÓN Arriba

La ansiedad es un sentimiento anormal de temor ante un estímulo o una amenaza, que generalmente permite identificarla y adoptar una respuesta adecuada. Si la causa del peligro es reconocida, se utiliza el concepto de miedo, y si es difícil de precisar, se usa el concepto de ansiedad. Los estados patológicos de ansiedad se caracterizan por una intensidad mayor y una respuesta exagerada a la causa, la cual es el origen del sufrimiento y que dificulta el funcionamiento.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

El miedo y la ansiedad tienen los siguientes componentes:

1) cognitivo: pensamientos sobre una amenaza concreta (no aparece en la ansiedad)

2) somático: una reacción de alarma en forma de estimulación del sistema simpático (dilatación de las pupilas, aceleramiento del ritmo cardíaco, disminución de la actividad del sistema digestivo, inhibición de la salivación junto con palidez, tensión muscular y expresión facial que refleja miedo o temor), la cual incrementa las demandas de oxígeno y energía en los tejidos, y, por lo tanto, la posibilidad de reaccionar ante el peligro

3) emocional: sensación de temor, terror, pánico

4) conductual: aislamiento, huída o lucha.

El miedo y la ansiedad tienen diferente intensidad y no todos sus componentes deben aparecer juntos en cada caso.

Principales tipos de ansiedad y temor

1. El miedo como una reacción natural adaptativa o una respuesta a un inmediato peligro, conflicto o estrés.

2. Ansiedad primaria: síntoma predominante de los trastornos psicogénicos. Formas:

1) fóbica: ansiedad aislada asociada a un determinado estímulo, que tiene una intensidad desproporcionada y que conduce a evitar el contacto con los estímulos percibidos como amenazantes; se presenta en las fobias

2) con ataques: ansiedad que se presenta súbitamente y se mantiene durante algunos minutos; se manifiestan en los trastornos de ansiedad con ataques de pánico (trastorno de pánico)

3) generalizada: ansiedad persistente, de intensidad variable, caracterizada por numerosos síntomas; se manifiesta en los trastornos de ansiedad generalizados

4) relacionada con quejas sobre síntomas somáticos, los cuales no encuentran confirmación en el examen médico: se manifiesta en los trastornos de ansiedad bajo la forma somática

5) relacionada con eventos estresantes; se presenta en la reacción aguda al estrés, en los trastornos adaptativos y en los trastornos por estrés postraumático.

3. Ansiedad secundaria: síntoma de otras enfermedades y trastornos: psiquiátricos (en el curso de la depresión, esquizofrenia, trastornos de base orgánica), somáticos, relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas o por efectos colaterales de diversos medicamentos.

Criterios diagnósticos

Esquema para diagnosticar trastornos de ansiedad, según la CIE-10 →fig. 5-1.

1. Trastornos de ansiedad generalizados; temores irreales:

1) concernientes a muchas situaciones de la vida, difíciles de controlar (más frecuentemente las que podrían suceder en el futuro)

2) duración de ≥6 meses

3) acompañados por ≥3 de los siguientes síntomas: agitación o sentimiento de tensión interna, fatiga inmediata, dificultades en la concentración de la atención o sensación de vacío en la cabeza, irritabilidad, tono muscular aumentado, insomnio.

2. Trastornos de ansiedad con crisis de ansiedad: ataques de pánico recurrentes e inesperados, acompañados de:

1) temores persistentes por la aparición de un siguiente ataque

2) preocupación por las posibles consecuencias de los ataques de pánico (pérdida de control, temor a infartos, amenaza a la vida)

3) cambios en la conducta relacionados con los ataques.

3. Trastornos de ansiedad en forma de fobia; determinadas situaciones provocan:

1) una ansiedad excesiva o irracional que aparece durante el contacto directo con ellos

2) un miedo excesivo ante el contacto con ellos

3) su evitación.

Agorafobia: se refiere a encontrarse en un lugar abierto del que es difícil salir o en el cual es difícil conseguir ayuda en caso de surgir problemas de salud. Fobia social: se refiere a situaciones en las que la persona podría ser criticada u observada por otra gente. Las fobias simples (aisladas) se refieren a temores irracionales frente a determinados objetos o situaciones: animales, naturaleza (altura, tormenta, ver sangre, etc.), ciertas situaciones (p. ej. encierro o claustrofobia), otros acontecimientos (p. ej. enfermedades, volar en avión, saltos, etc.).

4. Reacción aguda al estrés:

1) exposición al impacto de una situación estresante de fuerza excepcional

2) aparición inmediata (≤1 h) de síntomas

3) aparición de síntomas vegetativos

4) síntomas de aislamiento, desorientación, trastornos de la atención o conductas inadecuadas

5) en caso de desaparición del impacto del estresor, los síntomas desaparecen en algunas horas, y en caso de su persistencia en 2 días.

5. Trastorno de estrés postraumático:

1) exposición al impacto de un estresor de fuerza excepcional

2) evocaciones persistentes y recurrentes indeseadas de la situación traumática

3) tendencia a evitar situaciones que se asocian al trauma

4) incapacidad de reproducir los eventos traumáticos y/o síntomas de sensibilidad psíquica aumentada.

6. Trastornos obsesivos-compulsivos: se presentan pensamientos obsesivos (obsesiones): ideas, imágenes, impulsos que irrumpen en la conciencia de manera estereotipada y molesta pero que son reconocidos como extraños, y/o actos compulsivos (compulsiones): conductas recurrentes múltiples y estereotipadas, imperativas y reconocidas como extrañas.

7. Trastornos adaptativos: conjunto de síntomas de trastornos ansiosos y/o trastornos depresivos que no cumplen con los criterios de ninguno de ellos, que se desarrollan dentro del primer mes de la situación desencadenante.

8. Trastornos disociativos (conversivos): fenómenos que surgen de situaciones estresantes o por necesidades personales y que se asocian con la aparición de síntomas en forma de: amnesia, fuga (el paciente se desplaza inesperadamente, comportándose de forma relativamente normal, pero sin conciencia de situación y no recordando sobre el sí mismo reciente), estupor (disminución o ausencia de movimientos voluntarios, del habla y de la reacción adecuada a la luz, al ruido o al tacto), trance (estados alterados de la conciencia con cambios en el sentido de identidad, estrechamiento de la conciencia y limitación de los movimientos), posesión (experimentación de ser poseído por un espíritu, fuerza u otra persona), trastornos disociativos del movimiento (pérdida o limitación de la capacidad de ejecución de los movimientos voluntarios), pseudoconvulsiones, anestesia o pérdida de la sensibilidad y otros síntomas mixtos.

9. Trastornos manifestados en forma somática (somatoformes):

1) trastornos somatomorfos (con somatización; comprende a los trastornos psicosomáticos complejos):

a) quejas persistentes de larga duración de síntomas somáticos, carentes de causa orgánica

b) el padecimiento de los síntomas provoca sufrimiento y conduce a numerosas consultas, a pesar de las afirmaciones de los médicos de que no existe una base física para esas dolencias

c) se presentan padecimientos gastrointestinales, cardiovasculares, urogenitales, dermatológicos o dolores variados

2) trastornos manifestados bajo la forma somática, indiferenciados: síntomas que cumplen parcialmente los criterios de los trastornos somatomorfos

3) trastornos hipocondríacos: preocupación excesiva por el propio estado de salud física y una interpretación errada de fenómenos naturales como síntomas de enfermedades

4) trastornos autónomos: síntomas de excitación autonómica, interpretados por el paciente como síntomas de una enfermedad (neurosis cardíaca, alteraciones funcionales del estómago, síndrome de colon irritable, etc.)

5) dolor psicógeno persistente: quejas que no se explican en su totalidad por el estado somático.

10. Otros trastornos neuróticos; diagnosticados ocasionalmente, p. ej.:

1) neurastenia: quejas de una sensación incrementada de fatiga posterior a un esfuerzo intelectual o físico

2) síndrome de despersonalización-desrealización: sensación de cambios de la identidad propia, del propio cuerpo o extrañeza y falta de reconocimiento del entorno habitual; a diferencia de las sensaciones psicóticas parecidas, el paciente sabe que sus experiencias son "anormales".

TRATAMIENTO Arriba

Principios generales

1. Miedo: habitualmente se requiere tan solo apoyo a través de proporcionar una información adecuada. Si esto no es suficiente → utilizar intervenciones psicoterapéuticas preliminares y, en última instancia, benzodiazepinas.

2. Ansiedad secundaria: empezar siempre por el tratamiento de la causa de la enfermedad básica (somática, psíquica) o corregir la farmacoterapia que causa efectos colaterales adversos. No iniciar el tratamiento farmacológico sintomático (contra la ansiedad) sin antes esclarecer las dudas diagnósticas concernientes a la base primaria (somática o psíquica), debido a que la atenuación de la ansiedad puede dificultar o encubrir el proceso diagnóstico posterior (así como la administración de un medicamento analgésico, que puede dificultar el diagnóstico diferencial del abdomen agudo).

3. Ansiedad primaria: una ansiedad que aparece de súbito o que aumenta significativamente durante el curso de trastornos psicogénicos es generalmente consecuencia de las dificultades para adaptarse a la nueva situación, las que pueden ser la causa de los trastornos adaptativos, de la reacción aguda al estrés, de los trastornos de estrés postraumáticos, de los trastornos disociativos/conversivos, así como de la intensificación de otras formas de trastornos psicogénicos. De importancia básica son: una anamnesis precisa, un diagnóstico correcto, intervenciones psicoterapéuticas que ayuden a encontrar soluciones a los problemas que provocan ansiedad, o la derivación a la consulta psiquiátrica.

4. En el procedimiento médico es muy importante el conocimiento de los siguientes hechos:

1) hay ansiedad fóbica que aparece en el contacto con la situación que la provoca; puntualmente desaparece cuando se resuelve esta situación

2) en el ataque de pánico la ansiedad aumenta durante ~10 min, y después de eso, cede espontáneamente, gradualmente durante ~1 h; el temor que aparece a continuación o antes de la siguiente crisis, frecuentemente se puede atenuar a través de una adecuada información sobre el trastorno diagnosticado, exámenes y los métodos de tratamiento

3) la reacción aguda al estrés presenta un cuadro sintomático dinámicamente cambiante y una tendencia a la remisión espontánea

4) los trastornos por estrés postraumático están relacionados con una situación que ya ha tenido lugar previamente y/o cuando no hay medicamentos eficaces que atenúen rápidamente los síntomas

5) los trastornos disociativos/conversivos y el síndrome de despersonalización-desrealización son la respuesta a una situación difícil de manejar.

5. La derivación a la consulta psiquiátrica todavía es percibida de una manera negativa por muchas personas. Por eso, para minimizar este prejuicio, durante la exploración física se debe informar al paciente que sus dolencias exigen ser diferenciadas, entre otras, de los trastornos de ansiedad o de los trastornos somatoformes, etc.

Intervenciones psicoterapéuticas tempranas

El objetivo es fortalecer la sensación de seguridad y mejorar el funcionamiento del paciente. La acción consiste en una definición más precisa de las principales dificultades del paciente y en brindar el apoyo necesario para que las supere.

1. Explicar el carácter patológico de los síntomas y discutir las posibilidades de tratamiento.

2. Acoger las expectativas del paciente concernientes a proporcionarle ayuda adecuada: otorgar una sensación de seguridad.

3. Procurar que el paciente reconozca que no logrará manejar solo sus problemas, los que normalmente no causan síntomas en una persona sana.

4. Ayudar a encontrar una solución a las dificultades que provocaron los síntomas.

5. Darle ánimo al paciente a través de la demostración de sus fortalezas.

6. Fortalecer en el paciente una mayor confianza en sus propias posibilidades, especialmente en las áreas en las que no está disminuido.

7. Facilitar la reducción de las emociones negativas a través de su expresión verbal y no verbal, tales como el llanto espontáneo u otras.

8. Interactuar (en la medida de lo posible) con el entorno cercano del paciente para disminuir las dificultades que provocaron la manifestación de los síntomas.

Farmacoterapia

1. La farmacoterapia en la ansiedad aguda tiene importancia secundaria, debido a que las intervenciones psicoterapéuticas sencillas, en la mayoría de los casos, atenúan eficazmente la ansiedad y son un punto de partida para las acciones terapéuticas a largo plazo. Se debe utilizar solo después del fracaso de las intervenciones psicológicas (después de ≥30 min).

2. En caso de ansiedad aguda que no cede a pesar de las intervenciones psicoterapéuticas → utilizar benzodiazepinas (preparados →cap. 22.4, tabla 4-1) VOIM, hasta el momento de la consulta psiquiátrica, la cual constituirá la base del tratamiento posterior. Si existen contraindicaciones para administrar benzodiazepinas → utilizar propranolol (p. ej. 10 mg) VO.

tablas y figuras

Tabla 4-1. Benzodiazepinas utilizadas en el tratamiento de las conductas agresivas y ansiedada

Principio activo

Dosis mínima y rango

Farmacocinética

De acción rápida

Alprazolam VO

0,25 mg; 0,5-10 mg 2-4 × d

preparado de liberación lenta 2 × d

tmax 1-2 h (preparado de liberación lenta 5-11 h)

t0,5 9-20 h

Lorazepam VO o IM/iv.

1 mg; 1-6 mg 3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 8-24 h

Oxazepam VO

10 mg; 30-120 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 3-25 h

De acción intermedia

Bromazepam VO

3 mg; 6-30 mg 2-3 × d

tmax 0,5-4 h

t0,5 8-30 h

Clobazam VO

10 mg; 20-30 mg 2 × d

tmax 0,25-4 h

t0,5 10-37 h

De acción prolongada

Clordiazepóxido VO

5 mg; 10-150 mg 3-4 × d

tmax 1-4 h

t0,5 50-100 h (metabolitos activos)

Diazepamb VO; IM/iv.; VR

2 mg; 5-40 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (tras la administración VO), 30 min (tras la administración VR)

t0,5 20-100 h (metabolitos activos)

Clonazepamb VO/IM/iv.

0,5 mg; 1-6 mg 2 × d

tmax 1-4 h

t0,5 19-60 h

Clorazepatob VO; IM/iv.

5 mg; 15-60 mg 2-4 × d

tmax 0,5-2 h (VO) tras la administración IM o iv. el inicio de la acción a los 15 min;

t0,5 metabolitos activos hasta 100 h

Medazepamb VO

10 mg; 10-30 mg 2-3 × d

tmax 1-2 h

t0,5 5-80 h (metabolitos activos)

a La información de la literatura concerniente a la farmacocinética y a la dosificación no es completamente congruente.

b Medicamentos considerados como de absorción rápida.

tmax — tiempo para alcanzar la concentración máxima en sangre, t0,5 — vida media biológica del medicamento

Nota: principios generales de utilización de las benzodiazepinas (también en el texto).

1. Utilizar la menor dosis eficaz. En condiciones de intervención inmediata o en el hospital iniciar con la dosis mínima y observar la reacción del paciente (considerar la tmax). En caso necesario incrementar la dosis hasta alcanzar el efecto esperado (habitualmente en ~1 h). Al prescribir una benzodiazepina para ser utilizada por algunos días, considerar la acumulación del medicamento en el organismo (la t0,5 incluso en las benzodiazepinas de acción rápida alcanza más de diez horas).

2. Todas las benzodiazepinas después de rebasar cierta dosis (individualmente variable) provocan sedación excesiva y posteriormente sueño.

3. El límite superior de las dosis medias puede ser superado, p. ej.: en la impregnación rápida con benzodiazepinas en el tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica y durante una tranquilización rápida. En estos casos establecer la dosis y el tiempo de administración de la siguiente dosis del medicamento sobre la base de la observación detallada de la reacción del paciente a las dosis anteriores.

4. En los pacientes con insuficiencia hepática utilizar benzodiazepinas de acción rápida.

5. Instruir al paciente que, después de haber recibido benzodiazepinas, no debe conducir coche ni otro vehículo mecánico.

Fig. 5-1. Esquema diagnóstico de los trastornos psicogénicos según la CIE-10