Ansiedad patológica y miedo

DefiniciónArriba

La ansiedad es un sentimiento natural de temor ante una amenaza, que permite identificarla y adoptar una respuesta adecuada. Si la causa del peligro es reconocida, se utiliza el concepto de miedo, y si es difícil de precisar, se usa el concepto de ansiedad. Los estados patológicos de ansiedad se caracterizan por una respuesta de intensidad inadecuada ante la causa que la determina, la cual es el origen del sufrimiento y que dificulta el funcionamiento. Es posible experimentar estados de ansiedad sin ser conscientes del motivo que la explique.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

El miedo y la ansiedad tienen los siguientes componentes:

1) cognitivo: pensamientos sobre una amenaza concreta (no aparece en la ansiedad) que puede ser real, imaginaria o que solo el individuo la percibe como tal, y una incapacidad para reconocer las habilidades de las que se dispone para enfrentarla

2) somático: una reacción de alarma en forma de estimulación del sistema simpático (dilatación de las pupilas, taquicardia, disminución de la actividad del sistema digestivo, inhibición de la salivación junto con palidez, tensión muscular y expresión facial que refleja miedo), la cual incrementa las demandas de oxígeno y energía en los tejidos, y, por lo tanto, permite que el cuerpo reaccione ante el peligro (lucha o fuga)

3) emocional: sensación de temor, terror, pánico

4) conductual: aislamiento, huida o lucha, inmovilidad tónica en casos graves.

El miedo y la ansiedad tienen diferente intensidad y no todos sus componentes deben aparecer juntos en cada caso.

Principales tipos de ansiedad y temor

1. El miedo como una reacción natural adaptativa o una respuesta a un peligro, conflicto o estrés inmediatos.

2. Ansiedad primaria: síntoma predominante de los trastornos psicogénicos. Formas:

1) fóbica: ansiedad aislada asociada a un determinado estímulo, que tiene una intensidad desproporcionada y que conduce a evitar el contacto con los estímulos percibidos como amenazantes; se presenta en las fobias (p. ej. aracnofobia, tripanofobia)

2) paroxística: se presenta súbitamente y se mantiene durante varias decenas de minutos; se manifiesta en los trastornos de ansiedad con crisis de pánico (trastorno de pánico)

3) generalizada: ansiedad persistente, de intensidad variable, caracterizada por síntomas excesivos frente a distintos estímulos (acontecimientos, entorno del individuo); se manifiesta en los trastornos de ansiedad generalizados

4) relacionada con quejas sobre síntomas somáticos, los cuales no encuentran confirmación en el examen médico: se manifiesta en los trastornos de ansiedad bajo la forma somática

5) relacionada con eventos estresantes; se presenta en la reacción aguda al estrés, en los trastornos adaptativos y en los trastornos por estrés postraumático.

3. Ansiedad secundaria: los síntomas de ansiedad forman parte de la expresión clínica en el curso de otras enfermedades y trastornos psiquiátricos (como la depresión, esquizofrenia, trastornos de base orgánica), así como tras el consumo de sustancias psicoactivas o con relación a efectos colaterales de diversos medicamentos.

Criterios diagnósticos

Esquema diagnóstico de los trastornos psicogénicos según la CIE-10 →fig. 23.5-1.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Recomendamos que, además de la revisión del esquema diagnóstico de los trastornos psicogénicos propuesto por el CIE-10, se consulten también los criterios diagnósticos del DSM 5 de la Asociación Americana de Psiquiatría, puesto que los términos de los trastornos descritos más adelante se encuentran agrupados en diferentes categorías diagnósticas como:

1) trastornos de ansiedad

2) trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados

3) trastornos relacionados con trauma y factores de estrés

4) trastornos disociativos

5) trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.

Es pertinente señalar que, además de encontrar diferencias en la manera de clasificación propuesta en los dos sistemas, también encontraremos conceptos, términos y palabras que son diferentes y en ocasiones no se corresponden entre sí. Además, la revisión de los dos sistemas nos permite tener un conocimiento más profundo sobre la variedad de los síntomas que podemos encontrar en los trastornos de ansiedad.

1. Trastornos de ansiedad generalizados; temores irreales:

1) concernientes a muchas situaciones de la vida, difíciles de controlar (más frecuentemente las que podrían suceder en el futuro)

2) duración de ≥6 meses

3) acompañados por ≥3 de los siguientes síntomas: inquietud o sentimiento de tensión interna, fatiga fácil, dificultades en la concentración de la atención o sensación de vacío en la cabeza, irritabilidad, tono muscular aumentado, insomnio.

2. Trastornos de ansiedad con crisis de ansiedad; ataques de pánico recurrentes e inesperados, acompañados de:

1) temores persistentes por la aparición de un siguiente ataque

2) preocupación por las posibles consecuencias de los ataques de pánico (pérdida de control, amenaza a la vida)

3) cambios en la conducta relacionados con los ataques.

3. Trastornos de ansiedad en forma de fobia; determinadas situaciones provocan:

1) una ansiedad excesiva o irracional que aparece durante el contacto directo con ellas

2) un miedo excesivo ante el contacto con ellas

3) su evitación.

Agorafobia: se refiere a la estancia en un lugar del que es difícil salir o en el cual es difícil conseguir ayuda en caso de surgir problemas de salud. Fobia social: se da en situaciones en las que la persona podría ser observada por otra gente. Fobias específicas (aisladas). Se caracterizan por un temor irracional frente a determinados objetos o situaciones: animales, naturaleza (altura, tormenta, etc.), ver sangre, ciertas circunstancias (p. ej. claustrofobia), otros acontecimientos (p. ej. enfermedades, caídas).

4. Reacción aguda al estrés:

1) exposición al impacto de una situación estresante de fuerza excepcional

2) aparición inmediata (≤1 h) de síntomas

3) aparición de síntomas vegetativos

4) aislamiento, desorientación, trastornos de la atención o conductas inadecuadas

5) en caso de desaparición del impacto del factor estresante, los síntomas desaparecen en algunas horas, y en caso de su persistencia en 2 días.

5. Trastorno de estrés postraumático:

1) exposición al impacto de una situación estresante de fuerza excepcional

2) evocaciones persistentes y recurrentes indeseadas de la situación traumática

3) tendencia a evitar situaciones que se asocian al trauma

4) incapacidad de reproducir los eventos traumáticos y/o síntomas de sensibilidad psíquica aumentada.

6. Trastornos obsesivos-compulsivos: se presentan pensamientos obsesivos (obsesiones): ideas, imágenes, impulsos que irrumpen en la conciencia de manera estereotipada e indeseada y/o actos compulsivos (compulsiones), es decir conductas recurrentes múltiples y estereotipadas que resultan difíciles de resistir.

7. Trastornos adaptativos: síntomas de trastornos neuróticos y/o trastornos depresivos que no cumplen con los criterios de ninguno de ellos, que se desarrollan dentro del primer mes de un cambio vital importante.

8. Trastornos disociativos (conversivos): existencia de un vínculo entre una situación estresante o ante una necesidad, con la aparición de síntomas en forma de: amnesia, fuga (el paciente se desplaza inesperadamente, comportándose de forma relativamente normal, pero no recordando nada sobre sí mismo), estupor (disminución o ausencia de movimientos voluntarios, del habla y de la reacción adecuada a la luz, al ruido o al tacto), trance (estados alterados de la conciencia con cambios en el sentido de identidad, estrechamiento de la conciencia y limitación de los movimientos), posesión (sensación de ser poseído por un espíritu, fuerza u otra persona), trastornos disociativos del movimiento (pérdida o limitación de la capacidad de ejecución de los movimientos voluntarios), convulsiones, anestesia o pérdida de la sensibilidad y otros, o síntomas mixtos.

9. Trastornos manifestados en forma somática (somatoformes)

1) trastornos somatomorfos (con somatización; comprende a los trastornos psicosomáticos complejos):

a) quejas persistentes de larga duración de síntomas somáticos, carentes de causa somática

b) la concentración en los síntomas provoca sufrimiento y conduce a numerosas consultas, a pesar de las afirmaciones de los médicos de que no existe una base física para esas dolencias

c) se pueden presentar padecimientos gastrointestinales, cardiovasculares, urogenitales, dermatológicos o dolor

2) trastornos manifestados bajo la forma somática, indiferenciados: síntomas que cumplen parcialmente los criterios de los trastornos somatomorfos

3) trastornos hipocondríacos: preocupación excesiva por el propio estado de salud física y una interpretación errónea de fenómenos naturales como síntomas de enfermedades

4) trastornos autónomos: síntomas de excitación autonómica, interpretados por el paciente como síntomas de una enfermedad (neurosis cardíaca, del estómago, síndrome de colon irritable, etc.)

5) dolor psicógeno persistente: quejas que no se explican en su totalidad por el estado somático.

10. Otros trastornos neuróticos; diagnosticados ocasionalmente, p. ej.:

1) neurastenia: quejas de una sensación incrementada de fatiga posterior a un esfuerzo intelectual o físico

2) síndrome de despersonalización-desrealización: sensación de cambios de la psicología propia, del propio cuerpo o del entorno; a diferencia de las sensaciones psicóticas parecidas, el paciente sabe que sus experiencias son "anormales".

TratamientoArriba

Principios generales

1. Miedo: habitualmente se requiere tan solo apoyo, proporcionando al sujeto una información adecuada. Si esto no es suficiente → utilizar intervenciones psicoterapéuticas preliminares y, en última instancia, benzodiazepinas a corto plazo.

2. Ansiedad secundaria: empezar siempre por el tratamiento de la causa de la enfermedad básica (somática, psíquica) o corregir la farmacoterapia que causa síntomas de ansiedad secundaria. No se debe iniciar un tratamiento farmacológico sintomático (contra la ansiedad) sin antes esclarecer las dudas diagnósticas concernientes a la base primaria (somática o psíquica), debido a que la atenuación de la ansiedad puede dificultar o encubrir el proceso diagnóstico posterior (de modo similar que la administración de un medicamento analgésico puede dificultar el diagnóstico diferencial del abdomen agudo).

3. Ansiedad primaria: una ansiedad que aparece de súbito o que aumenta significativamente durante el curso de trastornos psicogénicos es generalmente consecuencia de las dificultades para adaptarse a la nueva situación, las que pueden ser la causa de los trastornos adaptativos, de la reacción aguda al estrés, de los trastornos de estrés postraumáticos, de los trastornos disociativos/conversivos, así como de la intensificación de otras formas de trastornos psicogénicos. De importancia básica son: una anamnesis precisa, un diagnóstico correcto, intervenciones psicoterapéuticas que ayuden a encontrar soluciones a los problemas que provocan ansiedad, o la derivación a la consulta psiquiátrica.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Se debe realizar una anamnesis precisa y profunda que permita llegar a un diagnóstico correcto para posibilitar que las intervenciones terapéuticas realizadas sean eficaces y ayuden a los pacientes a solucionar los problemas que provocan la ansiedad. No se recomienda iniciar la farmacoterapia desde el principio, a no ser que lo síntomas sean incapacitantes o deterioren las áreas importantes de la vida.

4. En el procedimiento médico es muy importante el conocimiento de los siguientes hechos:

1) la ansiedad fóbica aparece en el contacto con la situación que la provoca; puntualmente desaparece cuando se resuelve esta situación

2) el ataque de pánico aumenta durante ~10 min, y después de eso, cede espontáneamente, gradualmente durante ~1 h; el temor frecuente a la siguiente crisis, a menudo se puede atenuar a través de una adecuada información sobre el trastorno diagnosticado, exámenes y los métodos de tratamiento; en ocasiones, a pesar de hacerlo, el paciente sufre de la ansiedad anticipatoria prolongada que puede controlarse solo con una gran persistencia

3) la reacción aguda al estrés presenta un cuadro sintomático dinámicamente cambiante y una tendencia a la remisión espontánea

4) los trastornos por estrés postraumático están relacionados con una situación que ya ha tenido lugar previamente; no hay medicamentos eficaces que atenúen rápidamente los síntomas

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Si bien no hay tratamientos específicos para el trastorno por estrés postraumático, en la práctica se trata de medicar al paciente según los síntomas predominantes o discapacitantes, p. ej. prazosina para las pesadillas o antidepresivos para los síntomas depresivos.

5) los trastornos disociativos/conversivos y el síndrome de despersonalización-desrealización son la respuesta a una situación difícil de manejar.

5. La derivación a la consulta psiquiátrica todavía es percibida de una manera negativa por muchas personas. Por eso, para minimizar este prejuicio, durante la exploración física se debe informar al paciente que sus dolencias exigen ser diferenciadas, entre otras, de los trastornos de ansiedad o de los trastornos somatoformes, etc.

Intervenciones psicoterapéuticas tempranas

El objetivo es fortalecer la sensación de seguridad y mejorar el funcionamiento del paciente. La acción consiste en una definición más precisa de las principales dificultades del paciente y en brindar el apoyo necesario para que las supere.

1. Explicar el carácter patológico de los síntomas y discutir las posibilidades de tratamiento.

2. Acoger las expectativas del paciente concernientes a proporcionarle una ayuda adecuada: otorgar una sensación de seguridad.

3. Procurar que el paciente reconozca que no consigue manejar por su cuenta los problemas y que no debe sentirse culpable por no poder manejar situaciones que para otros resultan normales.

4. Ayudar a encontrar una solución a las dificultades que provocaron los síntomas.

5. Darle ánimo al paciente a través de la demostración de sus fortalezas.

6. Fortalecer en el paciente una mayor confianza en sus propias posibilidades, especialmente en las áreas en las que está disminuida de manera desproporcionada.

7. Facilitar la reducción de las emociones negativas a través de su expresión verbal y no verbal, tales como el llanto espontáneo u otras.

8. Interactuar (en la medida de lo posible) con el entorno cercano del paciente para disminuir las dificultades que provocaron la manifestación de los síntomas.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El uso de psicoterapias basadas en la evidencia para el tratamiento del trauma psíquico ha demostrado alta efectividad, tanto en estrés agudo como postraumático. Se trata de una técnica conocida como desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares, o  EMDR (por sus siglas en inglés), que supera los rendimientos de cualquier tratamiento farmacológico en trauma y debe ser realizado por una persona experta.

Farmacoterapia

1. La farmacoterapia en la ansiedad aguda tiene importancia secundaria, debido a que las intervenciones psicoterapéuticas sencillas, en la mayoría de los casos, atenúan eficazmente la ansiedad y son un punto de partida para las acciones terapéuticas a largo plazo. Se debe utilizar solo después del fracaso de las intervenciones psicológicas (después de ≥30 min).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El abordaje más recomendable para el paciente es el integral (farmacoterapia y algún tipo de intervención psicoterapéutica). Se debe implementar la intervención psicoterapéutica más adecuada para el paciente, seleccionada en colaboración con el mismo (y no por decisión propia del médico).

2. En caso de ansiedad aguda que no cede a pesar de las intervenciones psicoterapéuticas → utilizar benzodiazepinas (preparados →tabla 23.4-1) VO o IM, hasta el momento de la consulta psiquiátrica, la cual constituirá la base del tratamiento posterior. Si existen contraindicaciones para administrar benzodiazepinas → utilizar hidroxizina, y si predominan síntomas vegetativos de ansiedad → propranolol (p. ej. 10 mg) VO.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 23.5-1. Esquema diagnóstico de los trastornos psicogénicos según la CIE-10