Dolor en el enfermo oncológico

CAUSAS Arriba

1) infiltración o compresión tumoral de diferentes estructuras, o complicaciones (p. ej. fracturas patológicas de vértebras a consecuencia de metástasis)

2) caquexia por neoplasia (causa frecuente del dolor miofascial)

3) tratamiento oncológico (p. ej. plexopatías por radioterapia, síndromes dolorosos tras mastectomía, neuropatías tras quimioterapia)

4) otros coexistentes (p. ej. cefalea, dolor coronario).

TRATAMIENTO Arriba

Principios generales de la farmacoterapia (según la OMS)

1. Administrar los medicamentos VO, y si no es posible (debido a las náuseas, vómitos, trastornos de la deglución), VSc o por vía transdérmica. En pacientes agonizantes, incapaces de deglutir, usar la VSc, no la vía transdérmica.

2. En caso de dolor permanente administrar los medicamentos de forma regular (y no solo al intensificarse el dolor), en intervalos de tiempo dependientes de la farmacocinética del medicamento. El paciente también debe disponer de preparados de liberación inmediata para usarlos en caso de dolor irruptivo (el dolor que aparece a pesar del tratamiento regular pautado).

3. Administrar medicamentos según la escalera analgésica fig. 1-1. En caso de dolores de baja intensidad, iniciar el tratamiento con paracetamol y/o AINE, si no hay contraindicaciones. Si el efecto no es satisfactorio, pasar al siguiente nivel. En pacientes con dolor oncológico de mayor intensidad, utilizar generalmente un opioide independientemente del mecanismo que causa el dolor. En cada nivel de la escalera analgésica considerar las indicaciones para administrar coanalgésicos y medicamentos que minimizan los efectos indeseables. En el 2.º y 3.er nivel de la escalera analgésica, considerar la continuación de analgésicos no opioides, ya que potencian la acción analgésica del opioide y disminuyen el desarrollo de tolerancia al opioide.

Analgésicos no opioides

1. Analgésicos no opioides. El paracetamol actúa rápidamente (15-30 min) y su acción es corta (hasta 4-6 h). No sobrepasar 15 mg/kg por dosis VO/iv.; se puede repetir máx. 4 x d. La dosis máxima diaria en adultos sin riesgo de hepatotoxicidad es de 4 g (en pacientes mayores 3 g). Hay riesgo de hepatotoxicidad, entre otros, en pacientes debilitados, con inanición, así como en los alcohólicos. La dosis máxima recomendada por algunos expertos en pacientes mayores y con insuficiencia hepática es de 2 g. El metamizol (dipirona) en algunos países (p. ej. en Chile) es un analgésico no opioide utilizado frecuentemente en el tratamiento del dolor neoplásico, aunque, debido al riesgo de agranulocitosis causado por su uso, está retirado en algunos países. Es un analgésico y antipirético eficaz, sin actividad antinflamatoria significativa. La eficacia analgésica de dosis altas (hasta 6,0 g/24 h) es mayor que de dosis menores (3,0 g/24 h) y es semejante a la eficacia de 60 mg/24 h de morfina VO.

2. AINE: son los fármacos con mayor efecto analgésico para los dolores de origen inflamatorio, óseo y probablemente también miofascial. Evaluar el riesgo de reacciones adversas circulatorias, digestivas y nefrológicas. Considerar la profilaxis de las complicaciones digestivas →cap. 4.7.

Opioides débiles

1. Codeína: en caso de usar un preparado que contiene solo codeína dosis de inicio 10-20 mg VO cada 4-6 h (algunos administran 10-30 mg cada 4-6 h). En caso necesario aumentar la dosis gradualmente hasta máx. 240 mg/d. (La Guía Clínica Alivio del Dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos del MINSAL año 2011 recomienda la dosis inicial de 30 mg cada 4-6 h y la dosis máxima de 360 mg).

2. Dihidrocodeína (no existe comercialmente en Chile ni en Argentina): VO desde 60 mg cada 12 h. Si es necesario aumentar progresivamente hasta 120 mg cada 12 h.

3. Tramadol: dosis inicial 25-50 mg cada 8-6-4 h VO para la preparación de liberación inmediata. En pacientes mayores, debilitados y/o con trastornos de la función renal o hepática comenzar con 12,5-25 mg en presentación de gotas. En caso de necesidad aumentar gradualmente la dosis en un 30-50 % cada 24 h, hasta máx. 400 mg/d. En personas >75 años, incluso con función renal y hepática buena, no sobrepasar 300 mg/d. Administrar las preparaciones de liberación prolongada cada 12 h. Produce menos estreñimiento que la codeína y la dihidroxicodeína, pero con frecuencia produce náuseas y/o vómitos al inicio del tratamiento. Inhibe la recaptación de serotonina y puede producir el síndrome serotoninérgico asociado a otros medicamentos que aumentan el nivel de la serotonina. No administrar con inhibidores de la MAO ni durante los siguientes 14 días después de su interrupción ni con antidepresivos tricíclicos ni inhibidores de la recaptación de serotonina. Tampoco en la insuficiencia renal terminal (eTFG ≤10 ml/min/1,73 m2) ni en pacientes con epilepsia en la anamnesis (por el riesgo aumentado de convulsiones). Modificar el manejo en función del grado de insuficiencia hepática y renal.

4. Pequeñas dosis de morfina (≤30 mg/d), oxicodona (≤20 mg/d) o hidromorfona (no disponible en Chile ni en Argentina) (≤4 mg/d). La EAPC (2012) los considera opioides de 2.º nivel de la escalera analgésica. Ejemplo: morfina en la preparación de liberación inmediata en pequeñas dosis (p. ej. 2,5 mg cada 4 h VO) en pacientes con dolor y disnea (opioide de elección para mitigar la disnea).

Opioides fuertes

1. Morfina: la titulación de la dosis por vía oral debe realizarse utilizando preparaciones de liberación inmediata (se recomienda en especial en pacientes con dolor insuficientemente controlado, debido a su rápido efecto) o modificada. El efecto analgésico de preparados de liberación inmediata comienza a los 30 min y dura ~4 h. Iniciar con dosis baja y aumentarla gradualmente →tabla 1-1. En Chile está disponible solución de 20 mg/ml en gotas y jarabe, no existe la formulación de liberación inmediata en comprimidos. En Argentina existen comprimidos de liberación inmediata de 10 mg y de 30 mg, y también se utilizan las soluciones magistrales (0,1-4 %). No aumentar la dosis una vez controlado el dolor. Si aparecen efectos indeseables difíciles de controlar considerar el cambio de tratamiento (interrumpir la administración de morfina y usar otro opioide o disminuir la dosis de morfina y añadir otros medicamentos, usar métodos no farmacológicos, etc.). Habitualmente se alcanza la dosis regular en unos días. Durante el período de titulación con uso de morfina de liberación inmediata, administrada VO cada 4 h, se puede considerar aumentar la dosis administrada antes de acostarse en el 50 % con el fin de asegurar un control del dolor hasta por la mañana y evitar despertar al enfermo en horas nocturnas para darle otra dosis. Después de establecer la dosis diaria eficaz con fármacos de liberación inmediata se puede cambiar a la preparación de liberación controlada cada 12 h, o a otro opioide mayor en dosis equivalente y de liberación prolongada →más adelante. Asegurar siempre la disponibilidad de dosis de rescate (generalmente en forma de morfina de liberación inmediata en una dosis titulada individualmente, en general 1/12-1/6 de la dosis diaria calculada como equivalente en relación al opioide administrado regularmente). En algunos pacientes el efecto analgésico de la morfina de liberación controlada puede ser más corto. En este caso, si la preparación se ha administrado cada 12 horas, se puede administrar cada 8 horas. Si hay que cambiar la vía de administración VO a VSc → disminuir la dosis diaria en 2-3 veces y administrar en infusión continua o en dosis divididas cada 4 h. En la insuficiencia renal se pueden acumular metabolitos activos de la morfina → es preferible utilizar otro opioide (buprenorfina, fentanilo o metadona). Si esto no es posible (p. ej. enfermo con insuficiencia renal leve o moderada y con disnea, en cuyo caso la morfina es el opioide de elección) → reducir la dosis, aumentar los intervalos entre las siguientes dosis y/o reducir la dosis, opcionalmente administrar solo en caso de necesidad o considerar cambiar la vía de administración a parenteral y monitorizar estrictamente el tratamiento.

2. Oxicodona: fármaco alternativo a la morfina, con el que también se puede iniciar el tratamiento con opioide mayor, generalmente después de interrumpir la administración de opioides débiles a dosis máximas. Presentaciones:

1) preparaciones de liberación inmediata (solución oral [no existe en Chile] 1 mg/ml), comprimidos recubiertos (en Argentina comercialmente existen en forma de comprimidos de 5 mg y también se hacen preparaciones magistrales)

2) preparación de liberación controlada (cuidado: las preparaciones tienen un patrón distinto de liberación de la sustancia activa).

La oxicodona se utiliza frecuentemente después de un tratamiento inicial con morfina, tomando la conversión 1,5-2:1 (p. ej. 15 mg/d de morfina VO → 10 mg/d de oxicodona); en Argentina se dispone de comprimidos recubiertos de 10, 20 y 40 mg.

La dosificación inicial al introducir la oxicodona como el primer opioide fuerte luego de interrumpir las dosis máximas de opioides "débiles".

1) En preparación de liberación inmediata 5 mg cada 4-6 h. Pacientes debilitados, mayores, con moderados trastornos hepáticos o renales desde 2,5 mg cada 6 h .

2) En preparación de liberación controlada p. ej. desde 10 mg cada 12 h. Pacientes debilitados, mayores, con moderados trastornos hepáticos o renales desde 5 mg cada 12 h.

En caso de iniciar el tratamiento con opioides con la oxicodona sin la administración previa de opioides débiles (es decir, dosis bajas de oxicodona: 2.º nivel de la escalera analgésica), administrar el fármaco en forma de preparado de liberación inmediata (p. ej. a partir de 2,5 mg cada 4-6 h) o de liberación controlada (p. ej. a partir de 5 mg cada 12 h). Si la oxicodona oral se administra después del tratamiento inicial con morfina, elegir la dosis tomando como factor de conversión 1,5-2:1.

Para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes tratados con oxicodona, se pueden aprovechar las preparaciones de morfina u oxicodona de liberación inmediata (si es ineficaz, considerar fentanilo transmucoso, p. ej. comprimidos de disolución bucal disponibles en Chile y Argentina de 100, 200, 400, 600 y 800 µg). Existe una presentación oral administrada para el uso crónico, compuesta de oxicodona de liberación prolongada con naloxona (no está disponible en Chile ni en Argentina), en la cual la naloxona disminuye trastornos intestinales causados por los opioides.

3. Fentanilo (sistema terapéutico transdérmico; los parches no deben ser cortados): se utiliza cuando los opioides menores son ineficaces y están indicados opioides mayores. Se debe titular la dosis utilizando morfina de liberación inmediata →más arriba. Pautas para el cambio de morfina oral por fentanilo transdérmico →tabla 1-2. En Chile y en Argentina están disponibles parches de 25 µg/h y 50 µg/h. El fentanilo transdérmico tiene una acción residual al retirar el parche de hasta 17 h. También existen tabletas orales transmucosas, sublinguales y preparaciones intranasales (no están disponibles en Argentina) para los casos de dolor irruptivo. Las dosis de rescate por vía transmucosa requieren ser tituladas de forma separada.  Por la posibilidad de existencia de trazas de sustancias ferromagnéticas en el parche, hay que retirarlo antes de realizar una RMN y colocarlo de nuevo después.

4. Buprenorfina: sistema terapéutico transdérmico indicado en el dolor estable. Se puede titular la dosis p. ej. utilizando la morfina de liberación inmediata (→más arriba); dosis inicial es de 17,5-35 µg/h o una adecuadamente calculada en el caso de cambio de un opioide mayor a buprenorfina transdérmica; dosis máx. 140 µg/h. Cambio de la morfina VO por buprenorfina transdérmica →tabla 1-3. En Chile están disponibles parches de 5, 10, 20 y 35 µg/h, en Argentina de 5, 10 y 20 µg/h. La buprenorfina puede ser administrada en pacientes con insuficiencia renal y en diálisis. En ~10 % de los pacientes que cambian de morfina a fentanilo o a buprenorfina se presenta el síndrome de abstinencia que dura algunos días, principalmente bajo la forma de trastornos gastrointestinales. La administración de dosis adicionales de morfina, en caso de necesidad, elimina estos síntomas. Si se requiriera despegar el parche, recordar que se mantienen unos niveles sanguíneos significativos durante ≥24-30 h.

5. Tapentadol: agonista del receptor opioide µ e inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (MOR-NRI). En Chile está disponible en comprimidos de 50 mg de liberación inmediata a administrar cada 4-6 h y de 50 y 100 mg de liberación controlada a tomar cada 12 h. En Argentina no está disponible comercialmente. Dosis máxima 500 mg/d. Su mecanismo complejo de acción explica no solo un efecto analgésico beneficioso, sobre todo en el dolor neuropático, sino también una menor (en comparación con opioides típicos) intensidad y frecuencia de aparición de efectos adversos limitados al tracto digestivo.  La dosis máxima es de 250 mg 2 x d.

6. Metadona (en Argentina están disponibles comprimidos de 5, 10 y 40 mg, y también se utilizan preparados magistrales): opioide utilizado sobre todo en caso de necesitar cambiar un opioide mayor (por lo general morfina) por otro a consecuencia de efectos secundarios no tolerados o de desarrollar tolerancia. Puede ser utilizado en la insuficiencia renal y en diálisis. Debido a vida media variable y a las interacciones farmacológicas con inductores o inhibidores enzimáticos, puede producir efectos tóxicos graves, por lo que de preferencia debería ser controlado por un especialista.

7. Indicaciones de inicio del tratamiento con opioides mayores: la titulación de los opioides mayores tras pasar el 2.º nivel de la escalera analgésica se realiza generalmente con preparados orales de liberación inmediata o de liberación modificada. Con este propósito se suele utilizar la morfina, opcionalmente la oxicodona. La elección entre los preparados de liberación inmediata o controlada depende en gran medida de la preferencia del paciente, pero también de la situación clínica.

1) La titulación clásica (→tabla 1-1) con morfina de liberación inmediata parece estar particularmente indicada en pacientes que padecen dolor mal controlado (el efecto analgésico aparece a los 30 min de la administración del medicamento y dura ~4 h).

2) Cuando un opioide menor en dosis máximas es insuficiente y el dolor lentamente empeora, cambiar el opioide por uno mayor al utilizar un preparado de liberación controlada (y no inmediata); p. ej. morfina 10-30 mg VO cada 12 h, oxicodona 10 mg cada 12 h. Siempre hay que asegurar la posibilidad de administrar dosis de rescate de un opioide fuerte (por lo general de morfina) de liberación inmediata y en caso de necesidad (basándose en el número de dosis de emergencia) aumentar la dosis regular del opioide. El período durante el que se realiza el aumento de la dosis regular depende de la farmacocinética (p. ej. para la morfina de liberación controlada administrada cada 12 h, con frecuencia no mayor de 48-72 h, en el caso de la metadona no antes de los 5 días).

3) En caso de dolor severo, puede estar indicada una rápida titulación de un opioide mayor, habitualmente administrado por vía parenteral, p. ej. morfina iv. 1-2 mg cada 10 min (opcionalmente VSc 1-2 mg cada 20 min) hasta conseguir el efecto analgésico deseado o hasta la aparición de efectos indeseables (somnolencia). Continuación del tratamiento: infusión continua iv./VSc o en forma fraccionada VSc/VO. Es necesario vigilar al paciente de forma precisa y asegurar la disponibilidad de naloxona. En pacientes con una grave alteración de la perfusión periférica (p. ej. deshidratación, shock, enfriamiento) la absorción de los medicamentos administrados de forma subcutánea puede estar retardada, y en caso de mejorar la perfusión se puede producir una absorción rápida de la dosis disponible en el tejido subcutáneo.

8. Conducta en caso de síntomas indeseables

1) Somnolencia durante el día: generalmente se presenta al inicio del tratamiento con opioides o después de un importante aumento de la dosis y desaparece en algunos días. Si la somnolencia no cede o empeora → reducir la dosis del opioide hasta la mínima dosis que evite la reaparición del dolor. Se deben tener en cuenta otras causas de somnolencia (p. ej. otros medicamentos, deshidratación, insuficiencia renal, hipercalcemia) y en caso de confirmarlas hay que tomar las medidas adecuadas. Si la somnolencia se mantiene, puede estar indicado el cambio a otro opioide (→más adelante).

2) Náuseas y vómitos: pueden aparecer en los primeros días del inicio del opioide y por lo general ceden espontáneamente. Debe advertirse al enfermo la posibilidad de aparición de náuseas y vómitos de tipo temprano, y definir conjuntamente el manejo de dichos síntomas (p. ej. el uso de fármacos antieméticos de forma regular durante un corto período de tiempo, o de manera ad hoc, algunos expertos recomiendan administrar un antiemético en los primeros días del uso de opioides). Administrar metoclopramida VO/VSc en dosis de 10 mg 3 × d (máx. 30 mg/d, hasta 5 días; salvo los casos de uso de tramadol) o haloperidol VO/VSc,  inicialmente en infusión continua VSc 0,5-1,5 mg/d o VO/VSc por la noche y en caso de necesidad, no más frecuentemente que cada 2 h y, a continuación, titular la dosis adecuadamente; el rango de dosis diarias es de 0,5-10 mg. Si el fármaco no resulta eficaz a dosis 5-10 mg/d → considerar cambiar el haloperidol por levomepromazina (VSc iniciar desde 3,125-6,25 mg/d y gradualmente ir aumentando la dosis, evitando el efecto sedativo; en Chile solo disponible la forma oral, en Argentina existen ampollas de 25 mg). Considerar la administración de otros antieméticos. Siempre descartar otras causas de las náuseas, pero si estas se mantienen, considerar cambiar al otro fármaco de este grupo.

3) Estreñimiento: es el síntoma indeseado más común. Habitualmente, además del tratamiento no farmacológico, se deben administrar laxantes regularmente →cap. 1.19, tabla 19-1.

4) Otros: sequedad de boca, prurito, retención de la orina, sudoración, alteración de las funciones cognitivas y de la concentración, neurotoxicidad esporádica (con mioclonías, confusión e hiperalgesia), supresión de la secreción de la LH, FSH, ACTHGH, hiperalgesia opioide.

Un cambio de un opioide por otro se usa en casos de efectos secundarios intolerables y resistentes al tratamiento o en caso del desarrollo de tolerancia a un determinado opioide. Debido a una incompleta tolerancia cruzada entre opioides, disminuir la dosis inicial del segundo opioide en relación al valor calculado basado en las tablas de equivalencia analgésica. Consultar con un especialista en medicina paliativa o en medicina del dolor.

9. Sobredosis de opioides utilizados con fines terapéuticos: la bradipnea <8-10/min, pupilas puntiformes con reacción débil a la luz y trastornos de la conciencia deberían causar preocupación. En este caso derivar al paciente al hospital, interrumpir la siguiente dosis del opioide, hidratar correctamente con el fin de aumentar la diuresis, garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y el acceso a oxigenoterapia. En caso de depresión del centro respiratorio administrar naloxona iv. En caso de riesgo vital (p. ej. enfermo inconsciente, en el que se observan inspiraciones y espiraciones aisladas o que no respira) la dosis inicial es de 0,4 mg. En otras situaciones utilizar dosis menores (para prevenir la reaparición del dolor y del síndrome agudo de abstinencia): 0,02-0,1 mg iv. cada ~2 min hasta la recuperación de la función respiratoria. El MINSAL de Chile recomienda 0,04 mg cada 2 min iv. hasta recuperar la frecuencia respiratoria. Considerar en particular los opioides administrados de forma transdérmica, o la metadona, en caso de vida media larga. Debido a la fuerte afinidad de la buprenorfina al receptor opioide, en caso de su sobredosis, las dosis de naloxona iv. deben ser significativamente mayores y administradas por más tiempo. La dosis inicial es de 2 mg en 90 s, luego infusión continua 4 mg/h. En el caso de depresión respiratoria grave y/o acción prolongada de opioides, puede estar indicado un uso prolongado de infusión de naloxona, así como la observación en la UCI.

Coanalgésicos

Medicamentos que, sin ser analgésicos, en ciertos tipos de dolor muestran actividad analgésica o potencian la acción de analgésicos. Son utilizados principalmente en la terapia del dolor neuropático.

1. Fármacos antiepilépticos

1) Gabapentina: registrada para el tratamiento del dolor neuropático, bien tolerada, no tiene interacciones medicamentosas significativas. Inicialmente 200-300 mg (100 mg en pacientes mayores o caquécticos) por la tarde; aumentar la dosis en 300 mg/d cada 2-3 días (100 mg en pacientes mayores o caquécticos), dependiendo del efecto. La somnolencia es el efecto indeseable que con mayor frecuencia dificulta la titulación de la dosis. En los pacientes más jóvenes, sin caquexia, sin insuficiencia renal y que no reciben medicamentos de acción depresora sobre el SNC, se puede aumentar la dosis de forma rápida en unos pocos días hasta 300 mg 3 × d. La dosis máxima es de 1200 mg 3 × d. Corregir la dosis en casos de la insuficiencia renal y en pacientes dializados.

2) Pregabalina: registrada para el tratamiento del dolor neuropático, bien tolerada, no tiene interacciones medicamentosas significativas. Comenzar con 75 mg 2 × d; si hay necesidad, ir aumentando progresivamente cada 3-7 días →150 mg 2 × d →225 mg 2 × d →300 mg 2 × d (dosis máx.). En pacientes débiles, caquécticos comenzar con 25-50 mg 2 × d y con precaución ir aumentando la dosis. Corregir la dosis en casos de la insuficiencia renal y en pacientes dializados .

3) Carbamazepina: inicialmente 50-100 mg 2 × d; aumentar la dosis de forma lenta y progresiva hasta un máx. de 800-1200 mg/d. Recordar que hay numerosos efectos secundarios e interacciones medicamentosas significativas .

4) Ácido valproico: menor efecto analgésico, pero mejor tolerado, con interacciones medicamentosas menos frecuentes. Comenzar con 150-200 mg (en preparado de liberación modificada) por la noche, si es necesario aumentar la dosis progresivamente, administrando el fármaco 2 × d, hasta un máx. 1500 mg/d.

2. Fármacos antidepresivos: se ha demostrado la eficacia de la duloxetina, la venlafaxina y de los antidepresivos tricílcicos en el tratamiento del dolor neuropático causado por neoplasias. En cuanto a los tricílicos, el fármaco más utilizado de este grupo es la amitriptilina (no administrar en combinación con tramadol, ya que ambos fármacos bajan el umbral convulsivo). El esquema de aumento de la dosis depende del efecto y de los síntomas indeseables (administrar por la noche): inicialmente 10 mg (sobre todo en pacientes mayores o caquécticos), después de 3-7 días 25 mg, luego en caso de necesidad aumentar la dosis en 25 mg/d cada 1-2 semanas. Por lo general en el tratamiento del dolor neuropático no se sobrepasa la dosis diaria de 100 mg (en personas >65 años no se recomiendan dosis de >75 mg/d).

3. Otros coanalgésicos (de segunda elección o utilizados en indicaciones específicas): antagonistas del receptor MNDA (ketamina, dextrometorfano), bloqueadores de los canales de sodio (lidocaína iv.), clonidina, baclofeno, además de bifosfonatos, denosumab y glucocorticoides, usados en el dolor óseo. En varios tipos de dolor neuropático periférico resultan eficaces: la lidocaína en parches (medicamento de elección en la neuralgia herpética) y la capsaicina en parches y en gel. En Chile la capsaicina solamente está disponible en crema dérmica, en Argentina no está disponible la lidocaína en parches ni la capsaicina (excepto como preparado magistral).

Tratamiento no farmacológico

1. El bloqueo y los procedimientos neurodestructivos (neurólisis, termolesión, criolesión, procedimientos neuroquirúrgicos) se deben considerar cuando: el tratamiento farmacológico es inefectivo, no tolerado o imposible, el carácter del dolor constituye indicación para este tipo de tratamiento, el paciente está de acuerdo con un procedimiento invasivo y su estado general lo permite

1) neurólisis del plexo celíaco, indicada en el tratamiento del dolor causado por neoplasias de páncreas, estómago, hígado, vesícula biliar, intestinos, riñón, metástasis retroperitoneales o por distensión esplénica

2) bloqueos y neurólisis del plexo hipogástrico, en neoplasias, otros síndromes dolorosos de los órganos pélvicos, calambres rectales dolorosos

3) bloqueos y neurólisis del ganglio estrellado, del segmento lumbar del tronco simpático del ganglio impar de Walter

4) bloqueos centrales (subaracnoideos y epidurales) con técnica continua – se realizan en especial cuando la administración sistémica de opioides es poco efectiva o cuando se producen síntomas indeseables difíciles de controlar

5) bloqueos periféricos del sistema nervioso, inyecciones en los puntos de activación, neurólisis del nervio intercostal.

2. Radioterapia: método de elección en el dolor localizado relacionado con las metástasis óseas (en las metástasis óseas múltiples y diseminadas es posible la administración de radioisótopo iv., p. ej. estroncio). A veces en el tratamiento del dolor neuropático comúnmente localizado en la pelvis (tumores del área presacra, infiltración del plexo lumbosacro), en el miembro superior o en el hombro (tumor de Pancoast, metástasis en los ganglios axilares, cervicales y supraclaviculares).

3. Tratamiento quirúrgico: p. ej. en el dolor neuropático yatrogénico, resección de un neuroma, anastomosis de un nervio seccionado; compresión de la médula espinal, descompresión y estabilización de la columna; en el dolor óseo causado por las metástasis, estabilización profiláctica del hueso o equipo ortopédico conservador y también técnicas mínimamente invasivas, tales como la vertebroplastia o la cifoplastia.

4. Electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS): sobre todo en el dolor posoperatorio y en el dolor crónico no neoplásico.

5. Fisioterapia (masajes, ejercicios, terapia física): disminuye sobre todo el dolor miofascial o previene su aparición.

6. Terapia ocupacional (enseña al paciente a funcionar sin ocasionar dolor y reducir la atención al dolor) y métodos psicológicos.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Dolor neuropático

Dolor relacionado con la lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial, p. ej. en el curso de la infiltración tumoral, de síndromes paraneoplásicos, postratamiento oncológico (p. ej. síndrome tras toracotomía o mastectomía, polineuropatía después de la quimioterapia, plexopatía después de la radioterapia) como consecuencia de caquexia (p. ej. mononeuropatías por compresión) y en el curso de enfermedades coexistentes (p. ej. herpes zóster, diabetes, uremia, después de un accidente cerebrovascular).

Tratamiento

1) dolor periférico neuropático puro causado por una lesión del nervio periférico (p. ej. neuralgia herpética, síndrome doloroso por mastectomía) →fig. 1-2

2) dolor neuropático mixto causado por el tumor; debido a la patogenia compleja, el tratamiento se inicia de acuerdo con la escalera analgésica y se añaden coanalgésicos, o simultáneamente, pero solo cuando se obtiene el efecto del opioide mejor posible, aunque insuficiente →fig. 1-3.

Dolor óseo

Se presenta generalmente en las metástasis óseas (a veces no se descubre la neoplasia primaria). Inicialmente puede ser pasajero, comúnmente se intensifica y se vuelve crónico. El dolor puede ser espontáneo o ser causado por el movimiento o por el desplazamiento del peso corporal, con frecuencia se presenta una sensibilidad dolorosa localizada del hueso. Tratamientofig. 1-4.

Dolor miofascial

Dolor localizado en un músculo o referido. Frecuente en pacientes con neoplasias malignas en estadio avanzado, en los pacientes caquécticos o inmovilizados. Se caracteriza por la presencia de puntos gatillo (área del músculo que no se relaja, debido al trastorno de la función de los canales de calcio, perceptible a la palpación como hipersensible, duro, nódulo fusiforme o en banda). Los puntos gatillo también pueden localizarse en la piel, tejido subcutáneo, ligamentos, tejido cicatricial tras el tratamiento quirúrgico. La presión sobre un punto gatillo produce una sensación dolorosa con o sin dolor referido. Se localiza con mayor frecuencia en la región paraespinal, principalmente en el segmento lumbar, sacro y sobre los glúteos y también en el área de la cabeza, cuello, parte anterior del tronco y en los miembros. La eliminación del punto gatillo alivia la sensación dolorosa. El dolor referido está descrito por el paciente como constante, sordo, de intensidad variable; generalmente disminuye después de la eliminación del punto gatillo. El dolor localizado en un músculo por lo general se intensifica al usar el músculo, lo que se relaciona con una discreta limitación de la amplitud del movimiento (menor uso del movimiento por el paciente), y hay una sensación de debilitamiento muscular. Se comprueba un mayor agotamiento y tensión del músculo implicado. Tratamiento: en pacientes en buen estado general utilizar la farmacoterapia solo por un corto período de tiempo. Esforzarse para restaurar una correcta longitud y fuerza muscular, postura y amplitud de movimiento en las articulaciones mediante ejercicios (estiramiento regular de los músculos), tratamiento de los puntos gatillo y el control de los factores desencadenantes. En los cuidados paliativos con frecuencia esto no es posible, así que el tratamiento sintomático se vuelve más importante: bloqueos de los puntos de activación mediante infiltraciones locales de medicamentos anestésicos (bupivacaína) o de los glucocorticoides. Enfriamiento local del músculo con el punto gatillo con estiramiento pasivo simultáneo; fisioterapia (p. ej. masajes, ejercicios); psicoterapia (relajación, meditación); en caso de que sea necesario usar los AINE, aunque su eficacia no se ha demostrado en ensayos aleatorizados, y los relajantes musculares.

Dolor irruptivo

Es el repentino aumento de sensaciones dolorosas a pesar de un tratamiento adecuado del dolor de base. El dolor irruptivo se puede confirmar solo cuando se cumplen ambos criterios:

1) presencia de dolor constante o crónico, es decir que dura ≥12 h al día, o este dolor se presentaría si el paciente no recibiera analgésicos con regularidad

2) dolor constante (o que dura ≥12 h al día) está controlado de forma satisfactoria.

La condición del diagnóstico es el aseguramiento de que el tratamiento del dolor constante es óptimo y que no se trata, p. ej., del aumento de la intensidad del dolor al final de la duración de la acción del opioide (p. ej. antes de la siguiente administración de la preparación de morfina de liberación controlada utilizada cada 12 horas) o cuando las dosis administradas del opioide son demasiado pequeñas (es necesaria la optimización del tratamiento regular). Es esencial diferenciar el dolor irruptivo idiopático (independientemente del estímulo) del incidental, producido por determinados estímulos conocidos, es decir, por procedimientos diagnósticos o terapéuticos, por una situación previsible (movimiento) o difícil de predecir (tos). Se debe determinar el mecanismo del dolor irruptivo y tratar de actuar de forma específica. En el dolor paroxístico neuropático ante todo se debe optimizar el tratamiento regular (p. ej. iniciar los coanalgésicos). En el dolor incidental causado por metástasis óseas considerar la radioterapia, el tratamiento con radioisótopos, el tratamiento quirúrgico, el uso del equipo ortopédico y también procedimientos mínimamente invasivos, tales como la vertebroplastia o la cifoplastia.

La farmacoterapia del dolor irruptivo se basa en el uso de las dosis de rescate del medicamento administrado de forma inmediata con el fin de mitigar el dolor irruptivo o de prevenir su aparición. Por lo general se utiliza una preperación de liberación inmediata y de acción corta. A veces es suficiente el metamizol, un AINE o paracetamol, pero más frecuentemente hay necesidad de administrar un opioide, generalmente morfina oral de liberación inmediata. La dosis de rescate en general está en el rango de 1/10-1/6 (o un 10-20 %) de la dosis diaria del opioide administrado regularmente, al tomar en cuenta la equivalencia de la dosis (recordar que las dosis de rescate deben ser tituladas individualmente).

En caso de dolor incidental previsible utilizar profilácticamente p. ej. morfina de liberación inmediata VO 30-60 min antes del estímulo desencadenante de dolor. En el dolor idiopático administrar el medicamento cuando este se presente. Si el dolor irruptivo, sobre todo idiopático, no es aliviado de forma satisfactoria por la morfina VO de liberación inmediata, considerar la administración del fentanilo transmucoso). Las dosis de emergencia de fentanilo no están en relación con la magnitud de las dosis del opioide administrado regularmente y por eso deben ser tituladas aparte, iniciando con las dosis más pequeñas.

El método óptimo de aliviar el dolor irruptivo (en una parte de enfermos, sobre todo en el medio hospitalario) puede ser la administración parenteral de opioide.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 1-1. Titulación clásica de la dosis de morfina de liberación inmediata tras pasar al segundo nivel de la escalera analgésica , tras interrumpir el opioide débil

1. Interrumpir el opioide suave administrado en dosis máximas.

2. Iniciar con la dosis de 5-10 mg (a veces 5 mg) cada 4 h VO (en pacientes mayores, con mal estado y/o debilitados 2,5-5 mg). En pacientes de edad avanzada aumentar los intervalos entre las dosis, a veces hasta 8 h. Para establecer la dosis considerar si el paciente no es un metabolizador lento debido a la actividad de la CYP2D6 (pues la codeína no surte efecto analgésico y el tramadol consigue un efecto mucho más suave). En estos casos la dosis inicial de morfina debe ser menor, como en los casos sin tratamiento opioide previo. La eficacia de la morfina VO se evalúa mejor durante el período de efecto analgésico máximo, es decir 60-90 min después de la administración. Si hasta este momento el efecto no es satisfactorio, no es de esperar una mejoría posterior.

3. Indicar las dosis adicionales de morfina en caso de persistencia del dolor, generalmente iguales al 50-100 % de la dosis administrada regularmente cada 4 h.

4. Si el efecto analgésico no es suficiente y el enfermo recibe >2 dosis de rescate adicionales por día, aumentar las dosis en ≤25-50 % cada 1-2 días (basándose en la evaluación del efecto analgésico y en la suma de las dosis adicionales) hasta alcanzar un control satisfactorio del dolor, controlando la aparición de efectos indeseables.

5. Después de haber determinado los requerimientos de morfina de liberación inmediata, pasar a morfina de liberación controlada en forma de morfina VO o, dependiendo de la situación, a oxicodona VO de liberación controlada, al fentanilo transdérmico o a la buprenorfina transdérmica (en los 3 últimos considerar la conversión a dosis equivalentes).

6. Recordar las dosis de rescate, p. ej. en el caso de morfina de liberación inmediata, individualizadas; generalmente 1/12-1/6a de la dosis diaria (considerar las dosis equivalente).

Nota: durante la introducción de la morfina (y de cualquier otro opioide) explicar al paciente los motivos de esta decisión. Preguntar su opinión y sobre el grado de aceptación de estos fármacos. Si el paciente tiene dudas o temores, tratar de conocerlos más a fondo y conversar con él sobre el tema. Aclarar al paciente y a sus allegados los efectos indeseables que se pueden presentar y cómo actuar (se recomienda aportar información escrita). Instruir al paciente a evaluar la intensidad del dolor y a registrarla en un diario.

a Según Palliative Care Formulary 6: 1/10-1/6.

Tabla 1-2. Inicio del tratamiento con fentanilo transdérmico después de finalizar la titulación con morfina oral

1. Convertir la dosis diaria oral de morfina a fentanilo (p. ej. tomando la conversión 150:1a, una dosis de morfina oral de 90 mg corresponde a 0,6 mg de fentanilo transdérmico) y seleccionar un parche que durante un día libere aproximadamente la misma cantidad de fentanilo (en el ejemplo 25 µg/h).

2. Adherir el primer parche por la mañana para facilitar la observación del enfermo y minimizar el riesgo de sobredosis durante las horas nocturnas.

3. Tras la colocación del primer parche, la concentración analgésica no se alcanza hasta transcurridas 12 h. Por ello, durante la transición de:

1) morfina oral de liberación inmediata → proseguir con las dosis regulares de morfina a la colocación del parche, a las 4 h y a las 8 h

2) morfina oral de liberación controlada durante 12 h → administrar la última dosis de morfina oral en el momento de la colocación del parche.

4. En caso de necesidad indicar al paciente la administración de dosis de rescate de morfina de liberación inmediata.

5. Al tercer día de la colocación del primer parche sumar las dosis de morfina rápida de rescate empleadas y evaluar la necesidad de modificar la dosis de fentanilo.  No realizar el cambio eventual a parche a una dosis mayor  hasta después de la aplicación de 1 o 2 parches.

6. Debido al menor efecto sobre el estreñimiento del fentanilo respecto a la morfina, se recomienda reducir la dosis de laxantes a la mitad y titular la dosis posteriormente.

7. Cambiar los parches cada 72 h.

8. Recordar las dosis de emergencia de los opioides de liberación inmediata (generalmente morfina) que alcanzan ~1/12-1/6b de la dosis diaria de fentanilo (tomando en cuenta la conversión). P. ej. al usar un parche de 25 µg/h la dosis de rescate de morfina VO de liberación inmediata generalmente alcanza 5-10 mg (si se usa la conversión 1:100) o 7,5-15 mg (si se usa la conversión 1:150). A veces es suficiente una dosis menor. 

a Por ficha técnica se recomienda la conversión 150:1 o 100:1, dependiendo de la situación clínica (→características del producto). El Palliative Care Formulary 6 recomienda 100:1.

b Según Palliative Care Formulary 6: 1/10-1/6.

Tabla 1-3. Inicio del tratamiento con buprenorfina transdérmica después de finalizar la titulación con la morfina oral

1. Convertir la dosis diaria de morfina oral a buprenorfina, tomando la conversión promedio 100:1a; elegir un parche que libere la misma (o la más próxima posible) cantidad de buprenorfina (p. ej. una dosis de morfina de 84 mg se corresponde con 35 µg/h de buprenorfina).

2. La concentración analgésica se alcanza a las 12-24 h de la colocación del parche y sigue aumentando durante 32-54 h. Continuar con morfina durante las primeras 12 h. Se puede utilizar:

1) una dosis de liberación inmediata VO en el momento de la colocación del parche, a las 4 y a las 8 h

2) una dosis de liberación controlada coincidiendo con la colocación del parche, que asegura un efecto durante 12 h.

3. En caso de necesidad indicar al paciente la administración de dosis de rescate de morfina de liberación inmediata.

4. Evaluar las necesidades de dosis de rescate al 4.º día de la colocación del parche. Valorar si existe la necesidad de aumentar la dosis. Dado el largo período para lograr el equilibrio farmacológico (>9 d) de preferencia no aumentar la dosis de la buprenorfina antes de 7 días (después del segundo parche).

5. Debido al menor efecto sobre el estreñimiento de la buprenorfina respecto a la morfina, se recomienda reducir la dosis de laxantes a la mitad y titular la dosis posteriormente.

6. Cambiar los parches cada 72-96 hb. Para minimizar el riesgo de equivocación se pueden fijar los días y las horas (p. ej. lunes 8:00, jueves 20:00).

7. Recordar las dosis de emergencia de los opioides de liberación inmediata (generalmente morfina) que alcanzan ~1/12-1/6c de la dosis diaria de buprenorfina (tomando en cuenta la conversión). P. ej. al usar un parche de 35 µg/h la dosis de rescate de morfina VO de liberación inmediata generalmente alcanza 5-10 mg (si se usa la conversión 75:1) o 7,5-15 mg (si se usa la conversión 100:1). A veces es suficiente una dosis menor.

a El Palliative Care Formulary propone la conversión 100:1; la European Association for Palliative care 75:1 y la ficha técnica 75-115:1.

b Los parches del preparado genérico deberían cambiarse cada ≤72 h.

c Según Palliative Care Formulary 6 1/10-1/6.

Tabla 16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación

Causa

Mecanismo

Localización

Características del dolor

Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor

Algunos síntomas coadyuvantes

Angina de pecho

Isquemia cardíaca transitoria

Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio

Intenso, opresivo, quemante. Dura 2-10 min

Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa. Se alivia con el reposo o con los nitritos

Disnea

Infarto de miocardio o angina inestable

Isquemia cardíaca persistente, necrosis

Véase más arriba

Características iguales a las descritas en la angina, aunque por lo general el dolor es más intenso. Dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina

No cede con nitritos ni con el reposo

Sudoración, disnea, debilidad, náuseas, vómitos

Pericarditis

Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio

Retroesternal o en el ápex. Puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo

Agudo, ardiente, con intensidad variable

Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos. Se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante

Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea

Disección aórtica

Ensanchamiento de la pared aórtica

Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar

Insoportable, extremadamente intenso, de comienzo súbito

Tensión arterial alta

Soplo de prolapso de la válvula aórtica, asimetría de la tensión arterial en las extremidades

Pleurodinia

Infiltración inflamatoria de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax

Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular

Agudo, ardiente

Respiración profunda, tos, movimientos del tronco. Se alivia al yacer sobre el lado afectado

Síntomas de la enfermedad primaria, disnea, taquipnea

Neuralgia

Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por alteraciones en la columna vertebral

Unilateral en herpes zóster o bilateral en alteraciones de la columna vertebral

Agudo

Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces aparece al tacto ligero (alodinia)

Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas

Reflujo gastroesofágico

Esofagitis

Retroesternal, puede irradiar a la espalda

Por lo general ardiente u opresivo

Comida copiosa, posición inclinada, decúbito

Dolor epigástrico, dispepsia

Ruptura del esófago

Perforación de la pared esofágica

Retroesternal

Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito

Vómitos súbitos

Vómitos

Colelitiasis

Aumento de la presión en la vesícula biliar

Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho

Primero intenso y creciente, a continuación constante. Desaparece lentamente. Dura desde más de diez min hasta varias h

Ingesta de alimentos ricos en grasa. Se alivia con el decúbito y reposo

Náuseas, vómitos, anorexia

Enfermedad ulcerosa

Alteraciones de la mucosa estomacal o duodenal

Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax

Subagudo, más raramente agudo o ardiente

Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas. La comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal

Dispepsia

Dolor osteoarticular

Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros

Local, pared anterior del tórax

Agudo u opresivo

Movimientos del tórax, especialmente al toser

Hipersensibilidad a la palpación

Dolor psicógeno

Indeterminado

Pared anterior del tórax

Variable

Estrés emocional

Disnea, palpitaciones, inquietud

Fig. 1-1. Escalera analgésica de la OMS en combinación con otras técnicas de tratamiento del dolor

Fig. 1-2. Algoritmo de tratamiento del dolor neuropático periférico puro

Fig. 1-3. Tratamiento del dolor neuropático mixto causado por neoplasias

Fig. 1-4. Algoritmo de tratamiento del dolor óseo en la enfermedad neoplásica