Cáncer de mama

EtiopatogeniaArriba

Factores de riesgo actualmente reconocidos (hasta el 75 % de las mujeres no presenta ninguno de ellos).

1) Edad: aumento de la incidencia en >35 años con  pico de incidencia entre los 50-70 años.

2) Factores genéticos

a) antecedente familiar de cáncer de mama (en ~10 % de los casos), principalmente en familiares de 1.er grado (con un familiar, el riesgo es 1,8 veces mayor; con dos familiares, ~2,9 veces mayor). El riesgo se incrementa aún más si el diagnóstico se da en <35 años.

b) el cáncer de mama hereditario se asocia con otras neoplasias como cáncer de ovario, de cuerpo uterino, próstata o colon. Las mutaciones que con mayor frecuencia se asocian al  cáncer de mama se localizan en los genes BRCA1, BRCA2. En las portadoras de estas  mutaciones, el riesgo de cáncer de mama a lo largo de la vida es alrededor del 50-85 %. Por otra parte, los siguientes síndromes hereditarios pueden desarrollar cáncer de mama: síndrome de Li-Fraumeni, síndrome de Lynch tipo II, síndrome de Cowden, síndrome de Peutz-Jeghers, ataxia-telangiectasia, y el síndrome de Klinefelter.

3) Factores hormonales

a) endógenos: menarquia temprana o menopausia tardía (>55 años),  nuliparidad o maternidad tardía (>30 años)

b) exógenos: anticonceptivos orales con estrógenos (inducción de neoplasia o efecto carcinógeno en lesiones preneoplásicas preexistentes), terapia de reemplazo hormonal prolongada (en función del tiempo de exposición a los estrógenos, el riesgo puede ser bajo o alcanzar ~30 %)

4) obesidad (en particular en mujeres posmenopáusicas) y falta de actividad física

5) enfermedades proliferativas: la hiperplasia aumenta el riesgo de cáncer de mama, mientras que la proliferación intraductal con atipia se considera lesión preneoplásica.

6) el antecedente de cáncer de mama aumenta el riesgo de desarrollar otro cáncer de mama primario

7) dieta: en ciertos estudios prospectivos se ha demostrado que el riesgo de cáncer de mama aumenta en mujeres que consumen mayoritariamente grasas animales e ingieren alcohol, mientras que el consumo de lácteos bajos en grasa y de alimentos que contienen calcio y vitamina D puede tener un efecto protector. No existen pruebas seguras de que la dieta vegetal (incluidos los productos de soja y otros con fitoestrógenos) ejerza un efecto protector.

8) consumo abusivo de alcohol.

Cuadro clínicoArriba

Síntomas y signos típicos:

1) tumor de mama palpable

2) cambio de tamaño, forma o elasticidad de la mama

3) retracción de la piel o de la areola (→fig. 6-1A)

4) cambios cutáneos en la areola o en su alrededor (→fig. 6-1B)

5) secreción por el pezón (particularmente hemática)

6) enrojecimiento y engrosamiento de la piel (signo de la "piel de naranja"; →fig. 6-1C)

7) dilatación de las venas de la piel de mama

8) ulceración de la piel de la mama (→fig. 6-1D)

9) linfadenopatía axilar.

Historia naturalArriba

El cáncer de mama no tratado inevitablemente lleva a la muerte. En función de sus rasgos biológicos puede presentar un crecimiento lento, desarrollarse localmente y llevar a la destrucción de la glándula, provocando ulceraciones y necrosis. En caso de infección o hemorragia masiva, puede ocasionar la muerte. Si la enferma sobrevive, aparecen metástasis a distancia.

DiagnósticoArriba

La sospecha de patología mamaria maligna puede ser mediante la detección de un nódulo mamario o de una lesión cutánea, que con frecuencia ha sido advertida por la propia paciente, o en la detección de determinadas alteraciones en el tamizaje con mamografía. El diagnóstico se confirma por el examen histológico del material extraído mediante biopsia con aguja gruesa como p. ej. la biopsia asistida por vacío (por mammotome ). Raras veces se realiza punción aspirativa con aguja fina y evaluación citológica.

Otras exploraciones complementarias de laboratorio y de imagen tienen por objetivo determinar el estadio de la enfermedad y el funcionamiento de los órganos antes de comenzar el tratamiento. La estadificación del cáncer se determina basándose en la clasificación TNM (→tabla 6-1).

Exploraciones complementarias

1. Mamografía

Los principales signos sugestivos de cáncer de mama son:

1) áreas de densidad de tejidos blandos no bien delimitadas. Lo más característico son los nódulos espiculados (con un centro irregular y varias espículas; →fig. 6-2). Aproximadamente un 90 % de este tipo de lesiones son de carácter invasivo. Los nódulos sólidos y bien delimitados suelen ser de carácter benigno.

2) microcalcificaciones: presentes en un ~60 % de los casos de cáncer de mama. Las microcalcificaciones lineales o grumosas, agrupadas, heterogéneas sugieren un carácter maligno, mientras que las calcificaciones en la piel y vasos sanguíneos, o las calcificaciones grandes y bien delimitadas, anulares, moteadas, redondeadas u ovales no son sospechosas de malignidad.

2. Ecografía

→fig. 6-3. Suele complementar la mamografía. Permite diagnosticar quistes y fibroadenomas. Resulta útil para examinar mamas con tejido glandular muy denso (en mujeres jóvenes), cuya evaluación mamográfica es difícil. Es útil para determinar el compromiso de ganglios axilares, los cuales, en presencia de anomalía por afectación secundaria presentan engrosamiento cortical o pérdida de su estructura habitual.

3. RMN con gadolinio

Es el método de imágenes con mayor sensibilidad (~95 %) en patología mamaria. Se utiliza en casos seleccionados para poder categorizar lesiones que generan sospechas por mamografía y ecografía, para establecer una correcta estadificación de tamaño tumoral y compromiso ganglionar en pacientes que realizaran tratamiento neoadyuvante previo a la cirugía  en mujeres perteneciente al grupo de riesgo alto o muy alto (p. ej. mutación de los genes BRCA1BRCA2), y también en mujeres con sospecha de cáncer de mama previamente sometidas a cirugía plástica (p. ej. prótesis mamaria). Su papel está ampliando, sobre todo a la hora de valorar la extensión de la infiltración neoplásica, en particular cuando los resultados de la valoración mamográfica y ecográfica no concuerdan. Además, es útil para el diagnóstico diferencial de la recidiva local y de los cambios atípicos posradioterapia.

4. Estudio anatomopatológico

Clasificación histológica del cáncer de mama:

1) carcinomas no invasivos (in situ) (~20 %): carcinoma ductal in situ, carcinoma lobulillar in situ

2) cánceres invasivos (infiltrantes) (~80 %): cáncer invasivo no especificado de otra manera (not otherwise specified: NOS), lobulillar, medular, mucinoso, tubular, otros tipos poco frecuentes.

Entre los cánceres invasivos de mama, los tipos histológicos de mejor pronóstico son el cáncer medular, el mucinoso y el tubular. El cáncer lobulillar presenta mayores dificultades diagnósticas y, a diferencia del carcinoma ductal, presenta menor incidencia de microcalcificaciones. La valoración del pronóstico difiere en función del subtipo de cáncer. Las formas in situ actualmente no se denominan carcinomas (se propone el nombre de "neoplasia lobular"), y el tratamiento quirúrgico no es necesario en estos casos, a no ser que pueda coexistir con un cáncer infiltrante o con un cáncer ductal in situ.

5. Estudios moleculares

Permiten distinguir los principales subtipos de cáncer de mama: luminal A, luminal B, HER2+ no luminal y basal ("triple negativo"). Esta división constituye la base para la individualización del tratamiento sistémico moderno tanto preoperatorio como posoperatorio. Las determinaciones que se deben realizar son: receptores estrógeno, receptores progesterona, HER2/neu y Ki67.

6. Pruebas de laboratorio

El papel diagnóstico de marcadores séricos como el CA 15-3 o CEA  se desaconseja en enfermedad temprana al carecer de la sensibilidad y especificad necesaria.

TratamientoArriba

Tratamiento quirúrgico

1. Mastectomía. El tratamiento quirúrgico más frecuente es la mastectomía radical modificada tipo Madden, que consiste en amputar la mama junto con los ganglios linfáticos axilares conservando los músculos pectorales mayor y menor. Una contraindicación es la infiltración neoplásica de la fascia del músculo pectoral mayor. En caso de tumores de gran tamaño e infiltración extensa del músculo pectoral mayor, una vez administrada la quimioterapia de inducción, puede realizarse la mastectomía radical de tipo Halsted que consiste en extirpar toda la mama con los músculos pectorales y el tejido de la cavidad axilar incluyendo los ganglios linfáticos. La cirugía radical se realiza en pacientes en estadios I y II en la primera etapa del tratamiento, mientras que en los casos en estadio III se lleva a cabo una vez finalizado con éxito el tratamiento sistémico inductivo.

2. Cirugía conservadora El diagnóstico precoz del cáncer de mama no solo permite aumentar la tasa de curación, sino que también hace posible una cirugía menos mutilante, con una menor tasa de complicaciones locales y mejor resultado estético. El tratamiento conservador (breast conserving treatment: BCT) consiste en extirpar la neoplasia rodeada de tejido sano libre de enfermedad. Todos los procedimientos BCT deben complementarse con radioterapia posoperatoria de la mama y, en ciertos casos, con tratamiento sistémico. El BCT puede tomarse en consideración en los estadios 0, I y II, teniendo en cuenta que el diámetro mayor del tumor en la imagen mamográfica no sobrepase los 3-5 cm (es importante la proporción entre las dimensiones del tumor y de la mama). Otras condiciones para el BCT: posibilidad de extirpar el tumor con un margen de seguridad amplio, buen resultado estético esperado, ausencia de contraindicaciones (p. ej. cáncer multifocal, recidiva tras un tratamiento conservador previo, irradiación previa de la mama). Es necesario ampliar el área de resección del tumor en caso de que en los bordes de la pieza quirúrgica se encuentre afectado por focos de cáncer ductal preinvasivo o infiltrante. Actualmente se admite la aplicación de BCT en pacientes inicialmente no aptas para este tipo de tratamiento debido a las dimensiones del tumor, pero que se ha logrado reducirlo con el tratamiento sistémico inductivo.

3. Manejo de la axila: en pacientes con axila clínicamente positiva el tratamiento estándar sigue siendo la linfadenectomía axilar. En pacientes con axila clínicamente negativa, actualmente, la biopsia de un ganglio centinela es el procedimiento de elección.

4. Operaciones paliativas. Los procedimientos paliativos se realizan en casos seleccionados de cáncer de mama avanzado como pueden ser una recidiva en la pared torácica, lesiones ulceradas voluminosas que no responden al tratamiento con quimioterapia (aseo quirúrgico) o en presencia de una compresión de la médula espinal. Se usan equipos ortopédicos en caso de fracturas patológicas o para prevenirlas. En las guías se admite la posibilidad de resección radical del foco primario en pacientes con metástasis óseas poco numerosas y buena respuesta a la quimioterapia. No obstante, no es un procedimiento habitual y sigue siendo controvertido.

Radioterapia

La aplicación de radioterapia posoperatoria complementaria está indicada en los estadios localmente avanzados, y en la fase temprana de la enfermedad tras realizar cirugía conservadora.

Indicaciones para una radioterapia adyuvante posterior a cirugía radical:

1) metástasis en ≥4 ganglios linfáticos axilares

2) tamaño del tumor resecado >5 cm

3) márgenes de resección positivos.

La radioterapia se puede considerar en casos con <4 ganglios linfáticos afectados en pacientes jóvenes o cuando coexistan otros factores desfavorables. Actualmente, la utilización de radioterapia preoperatoria es menos frecuente. Con mayor frecuencia se emplea la radioterapia paliativa en caso de metástasis en el SNC y óseas (control sintomático), y en los síndromes de compresión causados por las lesiones neoplásicas.

Tratamiento sistémico

1. Tratamiento sistémico adyuvante. Se utiliza en casi todos los casos a fin de erradicar micrometástasis clínicamente no detectables, que pueden existir ya en las fases iniciales del desarrollo del cáncer.

La quimioterapia actualmente desempeña un menor papel debido a la introducción del tratamiento hormonal. Una indicación para la quimioterapia posoperatoria son particularmente los cánceres “triple negativos” (→Situaciones especiales). La quimioterapia también se administra de forma rutinaria en combinación con trastuzumab en pacientes con sobreexpresión del receptor HER-2. Las indicaciones para la quimioterapia dependen de la presencia de factores que elevan el riesgo de recidiva (alto grado de malignidad histológica [G3], alta actividad proliferativa [Ki67], menor expresión de los receptores de estrógeno y progesterona , metástasis en  ganglios linfáticos axilares, infiltración de los vasos linfáticos y venosos peritumorales, diámetro del tumor >5 cm). Basándose en los factores reconocidos, en caso de no poderse determinar de forma absoluta la indicación para iniciar la quimioterapia o desistir de ella, pueden tomarse en consideración las llamadas firmas genéticas (p. ej. Mammaprint u OncotypeDX). Hasta el momento, no se dispone de un esquema de quimioterapia óptimo recomendable en estos casos. La quimioterapia debe iniciarse dentro de las primeras 8 semanas después del tratamiento local. Existen varios esquemas de quimioterapia y uno de los fármacos principales es la doxorrubicina.

La  hormonoterapia adyuvante puede administrarse en pacientes con expresión confirmada de receptores de estrógeno y progesterona en las células tumorales:

1) como monoterapia sistémica en el grupo de pacientes sin metástasis ganglionares, con riesgo bajo de recidiva y diseminación a distancia

2) como tratamiento independiente o secuencial con quimioterapia en pacientes sin metástasis ganglionares, con riesgo intermedio de recidiva y diseminación a distancia

3) como tratamiento independiente o secuencial con quimioterapia en pacientes con metástasis ganglionares

Métodos de hormonoterapia

1) en mujeres premenopáusicas: administración de tamoxifeno  con o sin supresión de la función ovárica mediante análogos de la GnRH (leuprorelina, goserelina)

2) en mujeres posmenopáusicas: administración de un inhibidor de la aromatasa en monoterapia o en secuencia con tamoxifeno, o de tamoxifeno solo.

En pacientes en las que se ha confirmado cáncer HER-2 positivo, la hormonoterapia complementaria debe combinarse con trastuzumab.

2. Tratamiento sistémico en el estadio metastásico

En pacientes con buen estado general que presentan metástasis a distancia se puede controlar la enfermedad mediante tratamiento sistémico, el cual atenúa los síntomas, puede llevar a la remisión de focos metastásicos, y prolongar la supervivencia. Fármacos tales como antraciclinas, paclitaxel, docetaxel, vinorelbina, capecitabina, gemcitabine o sales de platino permiten alcanzar un mayor porcentaje de respuestas al tratamiento, aunque su uso en forma crónica se ve limitado principalmente por los efectos adversos asociados a los fármacos citotóxicos, principalmente por la toxicidad hematológica. En pacientes  con amplificación o sobreexpresión del receptor HER-2 en la superficie de las células neoplásicas se administra trastuzumab, anticuerpo monoclonal dirigido contra este receptor. En caso de progresión tras el tratamiento con trastuzumab, en pacientes en buen estado puede administrarse pertuzumab y trastuzumab, trastuzumab-emtansine (TDM-1) o lapatinib en combinación con quimioterapia, lo que permite superar la resistencia al tratamiento. En numerosas pacientes en estadio metastásico se administra hormonoterapia. Las indicaciones para este tratamiento son la presencia de receptores de estrógeno y progesterona, evolución de su enfermedad lenta, mayor intervalo de recidiva, metástasis en partes blandas, huesos y compromiso visceral en menor proporción, contraindicaciones para la quimioterapia, y edad avanzada. En el tratamiento hormonal para el cáncer de mama metastásico se emplea tamoxifeno, fulvestrant  (otro antagonista del receptor estrogénico), inhibidores de la aromatasa , ablación de los ovarios (quirúrgica o farmacológica) y progestágenos. Actualmente las terapias hormonales tanto en primera línea de tratamiento como en líneas subsiguientes se acompañan de la utilización de fármacos inhibidores de las ciclinas dependientes de kinasa 4/6 (antiCDK4/6). Estos fármacos actúan en el ciclo celular, impidiendo que la célula tumoral pase de G1 a S en sus fases de proliferación. En pacientes sin sobreexpresión del receptor HER-2, en caso de progresión de la enfermedad durante el tratamiento con un inhibidor de la aromatasa, puede administrarse everolimus (inhibidor de la ruta mTOR) en combinación con exemestano (fármaco hormonal). Everolimus tiene la capacidad de limitar la resistencia al tratamiento hormonal.

Rehabilitación

Tras el tratamiento quirúrgico radical, las pacientes requieren rehabilitación física del miembro superior ipsilateral a la cirugía a fin de evitar que se produzca edema linfático →cap. 2.37. El riesgo de edema en el miembro superior ipsilateral a la cirugía es mayor cuando la linfadenectomía incluye niveles I, II y III (resecciones amplias hasta áreas superiores) y se asocia a radioterapia posterior sobre áreas ganglionares. Se realiza cirugía de reconstrucción mamaria con expansor tisular, implante o tejidos propios. La mayoría de los centros recomiendan aplazar la reconstrucción hasta 12-24 meses desde la cirugía primaria para poder llevar a cabo el tratamiento adyuvante y excluir las pacientes en las que se produce una recidiva rápida.

ObservaciónArriba

Pruebas de control tras el tratamiento quirúrgico

1) primeros 2 años tras la cirugía: cada 3-4 meses

2) 2-5 años tras la cirugía: cada 6 meses

3) 5-10 años tras la cirugía: cada 12 meses

Se realiza:

1) mamografía:

a) tras mastectomía: una vez al año

b) tras el tratamiento conservador: transcurridos 6 meses y después una vez al año

2) examen ginecológico y citológico del frotis del cuello uterino: una vez al año (la paciente debe realizar sus controles habituales en el contexto de haber realizado tratamiento con intento curativo)

3) otras pruebas: en función de las indicaciones individuales

Situaciones especialesArriba

1. Embarazo. El cáncer de mama en embarazadas y en mujeres jóvenes se suele diagnosticar en un estadio más avanzado, lo que empeora los resultados del tratamiento (si bien se considera que el embarazo en sí mismo no empeora el pronóstico en comparación con las mujeres de la misma edad y en el mismo estadio que no están embarazadas). En pacientes jóvenes, el cáncer de mama suele presentar un fenotipo más agresivo, normalmente mal diferenciado, sin receptores de estrógenos y progesterona (triple negativo).2. El BCT puede aplicarse en el 3.er trimestre, mientras que la radioterapia complementaria después del parto. En los dos primeros trimestres el tratamiento de elección es la mastectomía radical (debido a que la paciente no podría someterse a una radioterapia adyuvante en el caso de una cirugía conservadora). La quimioterapia adyuvante, si está indicada, puede administrarse en el 2.o y 3.er trimestre. Suele componerse de doxorrubicina y ciclofosfamida por ser fármacos de baja teratogenicidad. También existen datos sobre la posibilidad de administrar taxanos y vinorelbina. A causa del riesgo de complicaciones hematológicas en el período perinatal, se debe evitar la administración de quimioterapia a partir de la 35.a semana de gestación. Las mujeres curadas de un cáncer de mama coexistente con un embarazo pueden tomar en consideración el siguiente embarazo transcurridos, como mínimo, 2-3 años (riesgo de recidiva).

2. Cáncer de mama en hombres. Constituye el 1 % de los casos de cáncer de mama y se caracteriza por un curso más agresivo. El tratamiento quirúrgico típico consiste en la mastectomía radical modificada, pero actualmente se admite también el tratamiento conservador seguido de radioterapia. El tratamiento sistémico se realiza según las recomendaciones utilizadas en mujeres. En el 90 % de los casos el cáncer es hormonodependiente (con más frecuencia que en mujeres). En enfermos con alto riesgo de recaída/diseminación se puede tomar en consideración quimioterapia posoperatoria. Los datos sobre la administración de trastuzumab en hombres son escasos, aunque el mecanismo de acción del fármaco en enfermos con sobreexpresión del receptor HER-2 no está relacionado con el sexo. En hombres con cáncer avanzado se utilizan las guías de tratamiento desarrolladas en mujeres.

3. Cáncer de mama triple negativo. El cáncer de mama "triple negativo" constituye un 10-20 % de todos los casos, y se caracteriza por no expresar receptores de estrógenos, progesterona ni HER-2. Presenta rasgos biológicos distintivos y se caracteriza por un curso clínico desfavorable y un mal pronóstico. En enfermedad temprana, las indicaciones de tratamiento quirúrgico son las mismas que en otros tipos de cáncer de mama, y tampoco hay recomendaciones diferentes en cuanto al tratamiento adyuvante, aunque se sugiere realizar quimioterapia aún en pacientes con tumores de mama pequeños y sin compromiso axilar (mayor riesgo de micrometástasis).

PronósticoArriba

El pronóstico depende, sobre todo, de la detección temprana del cáncer, su subtipo biológico y estadio. Un 85 % de las recaídas se producen en los primeros 5 años tras finalizar el tratamiento. Los porcentajes de supervivencia a los 5 años en función del estadio son: estadio I, el 95 %; estadio II, el 50 %; estadio III, el 25 %; estadio IV, <5 %.

TABLAS Y FIGURASArriba

 

Tabla 1. Clasificación clínica de la estadificación del cáncer de mama ( 8.ª revisión del TNM de 2017)

Estadificación (anatómica)a

TNM

0 (in situ)

Tis N0 M0

I (estadio local)

 

 

IA

T1 N0 M0

 

IB

T0 N1mi M0

T1 N1mi M0

II (estadio regional temprano)

 

 

IIA

T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

 

IIB

T2 N1 M0

T3 N0 M0

II (estadio regional tardío)

 

 

IIIA

T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

 

IIIB

T4 N0-2 M0

 

IIIC

T1-4 N3 M0

IV (estadio generalizado)

T1-4 N1-3 M1

Rasgo T:

T0: el tumor primario no se detecta

Tis: cáncer preinvasivo (in situ): cáncer ductal (ductal carcinoma in situ: DCIS), Tis [DCIS]), enfermedad de Paget sin coexistencia de un foco de cáncer infiltrante o in situ en la glándula mamaria (Tis [Paget])

T1: tumor ≤2 cm (T1mi ≤1 mm, T1a >1 mm y ≤5 mm, T1b >5 mm y ≤10 mm, T1c >10 mm y ≤20 mm)

T2: tumor >2 cm y ≤5 cm

T3: tumor >5 cm

T4: tumor de cualquier tamaño que infiltra la pared torácica o la piel, es decir, presencia de ulceración o nódulos macroscópicos cutáneos. No se consideran infiltración las retracciones de la piel o de la areola ni otras lesiones no enumeradas como infiltración. Estos cambios pueden producirse en todos los estadios T1-3

T4a: infiltración de la pared torácica. La infiltración de los músculos pectorales no se considera infiltración de la pared torácica

T4b: infiltración de la piel (sin las características del cáncer inflamatorio)

T4c: presencia simultánea de los criterios que caracterizan T4a y T4b

T4d: cáncer inflamatorio

Rasgo N:

N0: no se detectan metástasis en los ganglios linfáticos (tras resecar ≥10 ganglios linfáticos)

N1: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (niveles I y II) ipsilaterales al tumor, ganglios móviles (N1mi: micrometástasis [diámetro 0,2-2 mm])

N2: presencia de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (niveles I y II) ipsilaterales al tumor; ganglios fijos entre sí o respecto a las estructuras adyacentes (N2a) o en los ganglios linfáticos mamarios internos ipsilaterales (si los ganglios axilares no están afectados) (N2b)

N3: presencia de metástasis en los ganglios axilares del nivel III (infraclaviculares) (N3a) o en los ganglios mamarios internos ipsilaterales al tumor (si los ganglios axilares de los niveles I y II están afectados) (N3b) o en los ganglios supraclaviculares ipsilaterales (N3c)

Rasgo M:

M0: no se detectan metástasis a distancia en las pruebas de imagen ni en la exploración física. cM0(i+): presencia de células tumorales o depósitos de células tumorales inferiores a 0,2 mm confirmados en el examen microscópico o mediante métodos moleculares, p. ej. en la sangre circulante o en la médula ósea con ausencia de metástasis clínicas y radiológicas.

M1: se detectan metástasis a distancia

a La estadificación anatómica debe aplicarse cuando no se dispone de datos sobre el perfil molecular del cáncer de mama; en caso contrario, debe utilizarse la estadificación pronóstica del cáncer de mama (debido a su complejidad, no se ha presentado aquí).

 

Fig. 6-1. Cáncer de mama A: retracción de la piel o de la areola. B: cambios cutáneos en la areola o en su alrededor. C: enrojecimiento y engrosamiento de la piel (signo de "piel de naranja"). D: ulceración de la piel de la mama

Fig. 6-2. Imagen mamográfica del cáncer de mama (flecha)

Fig. 6-3. La ecografía de la mama izquierda evidencia un área irregular hipodensa (cáncer ductal)