Sedación en cuidados paliativos

El objetivo más importante de los cuidados paliativos es la prevención y alivio del sufrimiento, y optimización de la calidad de vida. En algunos enfermos, particularmente en la última etapa de la vida, la fuente del sufrimiento son síntomas muy pronunciados e imposibles de tratar. La sedación en cuidados paliativos (sedación paliativa) es un procedimiento de último recurso en casos de enfermedad crónica y progresiva en la etapa terminal, cuando el paciente expresa que el sufrimiento es insoportable, y el personal médico ha agotado todas las posibilidades terapéuticas disponibles para aliviarlo. En tales casos es un procedimiento éticamente aceptado, que consiste en inducir una sedación farmacológica deliberada, que reduce el nivel de conciencia o mantiene la inconciencia. En la toma de decisión sobre la sedación paliativa es importante la intención: eliminar o aliviar el sufrimiento, imposible de conseguir de otra manera, y no acortar/quitar la vida al paciente. Así pues, la sedación paliativa no tiene nada en común con la eutanasia ni con el suicidio asistido.

INDICACIONES Arriba

1. Sedación paliativa continua: se mantiene hasta el final de la vida del enfermo. Asegura la muerte bajo sedación o durante el sueño, del cual el enfermo no se despierta. Se usa con mayor frecuencia en las situaciones mencionadas más adelante.

1) En enfermos en los que se prevé un tiempo corto de supervivencia (algunos días) y que sufren síntomas somáticos persistentes, resistentes al tratamiento y de gran intensidad (insoportables), entre ellos el más frecuente es una disnea sin alivio (sobre todo en enfermos en estado general grave con insuficiencia respiratoria), y con menor frecuencia el dolor.

2) Como tratamiento de emergencia: de administración inmediata en situaciones repentinas, dramáticas, tales como hemorragia mortal de las vías respiratorias (p. ej. en enfermos con cáncer de pulmón o garganta) con disnea muy grave y ansiedad.

3) En enfermos próximos a la muerte, con un trastorno del nivel de conciencia que les impide hablar y que transmiten señales no verbales de sufrimiento (intranquilidad motora, quejidos, muecas), que pueden ser signo de la existencia de un sufrimiento sin aliviar.

4) A petición del enfermo, cercano a la muerte, que padece un pánico intolerable al sufrimiento durante la muerte y pide morir durante el sueño.

5) Se puede considerar en enfermos terminales en situación de últimos días, con un sufrimiento existencial/espiritual (síndrome de desmoralización), imposible de controlar mediante otros métodos. Puede ser difícil de diferenciar de la depresión o puede coexistir con ella, por lo que la aplicación de la sedación paliativa en estos casos es muy controvertida (las consultas psiquiátricas repetidas, el apoyo espiritual y psicológico, así como las entrevistas familiares con participación del equipo interdisciplinar del hospice, pueden no siempre aportar una respuesta decisiva sobre una indicación incuestionable para la aplicación de sedación paliativa).

2. Sedación intermitente: temporal (p. ej. hasta 24-48 h en caso de sufrimiento existencial), en la cual se despierta al enfermo tras la suspensión de fármacos sedativos o disminución de su dosis. Se utiliza:

1) en presencia de síntomas muy molestos, que remiten notablemente tras el descanso aportado por la sedación paliativa intermitente, p. ej. durante la noche

2) a petición del enfermo

3) hasta la aparición del efecto de otro método potencialmente eficaz para aliviar las dolencias.

3. Sedoanalgesia: es un procedimiento, habitualmente a corto plazo, que protege del dolor irruptivo (episódico). Se utiliza en enfermos en cuidados paliativos tanto intrahospitalarios como domésticos, en los cuales son necesarios:

1) la ejecución de intervenciones dolorosas, normalmente al lado de la cama del enfermo (p. ej. extracción manual de heces, cateterización de la vejiga, cambio de apósitos, limpieza de la herida, fijación del acceso central y del catéter epidural)

2) protección frente al dolor desencadenado por cambios posturales, mientras se realizan actividades higiénico-sanitarias, transporte o procedimientos diagnósticos.

complicacionesArriba

Contacto temporal o constantemente limitado del enfermo con el entorno, o su falta. Otros síntomas clínicamente significativos (trastornos cardiovasculares y respiratorios, aspiración de vómito a las vías respiratorias y reacciones adversas a medicamentos) ocurren raramente. La sedación paliativa que se realiza con una administración apropiada de los fármacos sedativos y la monitorización del enfermo no acorta la vida del enfermo.

MANEJO Arriba

1. Debe informarse al enfermo (a petición del mismo y en presencia de sus seres cercanos, de una manera comprensible) acerca de los objetivos de la sedación, sus indicaciones y métodos (incluyendo los fármacos administrados), haciendo hincapié en el doble efecto de los mismos: positivo (alivio del sufrimiento) e inevitable negativo (compromiso de conciencia o su pérdida). Debe obtenerse el consentimiento informado del paciente tras una conversación sincera en momentos de progresión evidente de la enfermedad, en los que es conveniente anticiparse a las necesidades de sedación en el futuro cercano, y conocer las preferencias y voluntades del paciente al respecto, como p. ej., la forma de abordar la disnea cuando sea imposible de controlar. Informarlo de que la sedación puede provocar compromiso de conciencia, sueño, pérdida de contacto con sus seres más cercanos, imposibilitar la toma y comunicación de decisiones, y también dificultar la despedida antes de la muerte. Se debe asegurar que gracias a la sedación paliativa el enfermo no va a sufrir. Con enfermos que temen el sufrimiento asociado a la muerte y solicitan sedación paliativa para morir durante el sueño, se tiene que mantener una conversación sincera y alentadora para determinar las preocupaciones del paciente y también hay que asegurarle que durante la agonía recibirá atención y que el sufrimiento será eficazmente aliviado (incluyendo el empleo de fármacos sedativos, si el enfermo mantiene su decisión).

2. En pacientes cerca de la muerte, incapaces de tomar decisiones, en los cuales se presentan síntomas que pueden ser interpretados como sufrimiento (→más arriba) y también en casos repentinos y dramáticos, comúnmente fatales (p. ej. hemorragia masiva de las vías respiratorias), la decisión de iniciar la sedación es tomada inmediatamente por el médico que diagnostica tal situación (tener en cuenta excepciones al consentimiento informado, éticamente y legalmente, en Chile Ley 20 584).

3. En caso de no poseer una experiencia adecuada → consultar con un especialista en medicina paliativa o con un anestesiólogo.

4. Hay que asegurarle al enfermo la intimidad y la tranquilidad, hay que colocarlo en posición cómoda, facilitar un contacto permanente con el médico y el enfermero, y, en caso de solicitarlo, con sus seres cercanos y con la asistencia espiritual. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de retención urinaria y otras causas de incomodidad modificables, y cerciorarse del buen funcionamiento de la cánula venosa.

5. Continuar con los fármacos utilizados en el tratamiento sintomático, incluidos los analgésicos (en general opioides →cap. 23.1), la hidratación (según la mejor conveniencia en cada caso) y los cuidados sanitarios, así como administrar sedantes iv. o VSc a dosis principales muy bajas incrementándolas progresivamente.

1) Midazolam (benzodiazepina de vida media corta, tiene acción calmante, somnífera, miorrelajante, amnésica, quita la ansiedad, hace que desaparezcan las convulsiones): inicialmente inyectar 0,25 mg iv. o 0,5 mg/kg/d (1,5 mg/dosis iv.) o 2,5-5 mg/dosis cada 4-6 h VSc, luego en infusión continua 0,25-1,0 (y más) mg/h (habitualmente 0,02-0,1 mg/kg/h) iv.; o 15-30-60 mg/d VSc. Repetir la dosis de inducción (2,5-5 mg) cada 4-6 h VSc, las dosis de rescate deben ser iguales que la dosis de inducción. Tras 24 h de inducción, se calcula la dosis de infusión continua, sumando todas las dosis (de inducción + de rescate) administradas en las últimas 24 h, obteniendo así la cantidad a cargar en infusión continua de 24 h, o bien dividiendo dicha cantidad total entre 24, obteniendo así el resultado a administrar en 1 h mediante bomba de infusión continua. Inicio de acción después de 1-3 min (iv.), 10-15 min (VSc), actúa 15-20 min después de interrumpir la infusión. El midazolam con el fin de la sedación paliativa se aplica en el hospital. Excepcionalmente el fármaco puede administrarse en el ámbito doméstico por un enfermero con experiencia que se mantiene en contacto con el médico especialista, bajo la supervisión del cual se inicia la sedación paliativa. Efectos adversos: en función de la dosis y la velocidad de administración puede aparecer, sobre todo en combinación con opioides, una depresión del centro respiratorio, reducción de la presión arterial y —en caso de utilizar dosis altas— flacidez muscular y temblor paradójico. Los efectos del midazolam pueden revertirse con el uso de flumazenilo →cap. 20.3.

2) Propofol: agente hipnótico de acción rápida y de corta duración, utilizado en anestesia general, en sedación en unidades de cuidados intensivos, así como para sedación superficial, p. ej. durante procedimientos diagnósticos; con efecto sedativo, somnífero, anticonvulsivo, amnésico, antiemético, miorrelajante, antipruriginoso, alivia el hipo persistente y dilata los bronquios. Debido a su escasa solubilidad en agua existe en forma de emulsión que contiene aceite de soja, glicerol y lecitina, por lo que puede inducir reacciones alérgicas y contaminarse con bacterias con facilidad. Una vez abierto, el envase debe utilizarse inmediatamente (hasta 8 h). Cambiar el catéter cada 12 h. Se utiliza en sedación paliativa (en dosis subanestésicas, mucho menores que durante la anestesia general) en caso de ineficacia del midazolam, únicamente en condiciones hospitalarias (sobre todo en servicios de medicina paliativa, bajo la observación del especialista en cuidados paliativos o del anestesiólogo). La dosis inicial es de 1 mg iv. (preparación: 10 mg [1 ml] de propofol al 1 % en 10 ml de solución de glucosa al 5 %), se repiten dependiendo del efecto terapéutico cada 2-5 min. Luego una infusión iv. continua de 10-70 mg/h. Sus efectos aparecen en 40-45 s, alcanzan un pico a los 2 min, desaparecen después de 3-10 min desde la retirada. Efectos adversos: depresión del centro respiratorio (enlentecimiento de la respiración), oclusión de la vía aérea (caída de la lengua), efecto depresor de la circulación, incluyendo la reducción de la presión arterial, debida a una vasodilatación sin taquicardia refleja, bradicardia, acidosis metabólica con taquicardia (el denominado síndrome por infusión de propofol), dolor producido por la administración iv. (evitar inyecciones en las venas de pequeño diámetro, debido a su efecto irritativo; la dilución del fármaco es importante). El médico debe estar presente durante la fase de inducción de la sedación con propofol, y permanecer con el enfermo durante ≥10 min para evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento).

3) Sedoanalgesia: simultáneamente, en general iv., se administra un analgésico (normalmente el opioide usado en dosis de rescate, p. ej. morfina 1-2 mg) y un fármaco sedativo (habitualmente midazolam a dosis inicial de 0,25-1 mg controlando el efecto) algunos minutos antes de la intervención/procedimiento planeado.

6. Durante la sedación paliativa aplicar oxigenoterapia, controlar la frecuencia respiratoria, la SpO2 con el uso de pulsioxímetro, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, y tener en cuenta la permeabilidad de las vías respiratorias (es especialmente importante durante la administración de dosis de prueba y el establecimiento de dosis objetivo del fármaco). Evaluar la eficacia y la profundidad de la sedación paliativa, la cual debe asegurar un alivio óptimo del sufrimiento, basándose en las palabras del enfermo (si está consciente), su comportamiento, las palabras de sus personas más cercanas y las observaciones del personal médico. Es recomendable utilizar escalas para evaluar la profundidad de la sedación (p. ej. la escala de Ramsay). El personal médico que cuida del enfermo debe estar siempre accesible a los seres cercanos para así poder transmitir la información sobre el efecto de la sedación paliativa en el alivio de los síntomas (que el enfermo no está sufriendo) y el estado del enfermo. Respetar los deseos del enfermo y de sus seres cercanos.