Agonía

La agonía generalmente se acompaña de síntomas preagonizantes y se prolonga desde unas horas hasta unos días (si no se presenta una muerte súbita, p. ej. causada por una hemorragia o un embolismo pulmonar). El reconocimiento inicial de que la persona se encuentra en situación de últimos días u horas de vida debe hacerse en un equipo médico de más de un profesional (o por un médico y un enfermero). La mayoría de los pacientes agonizantes tienen trastornos de la conciencia que dificultan la comunicación. Además manifiestan su dolor y las molestias producidas por las posiciones incómodas, la sed, la fiebre y la retención de orina, a través de muecas, gemidos y agitación psicomotora. Estas son con frecuencia mejor interpretadas por los familiares que por el personal médico. Los rasgos faciales se afilan, el pulso se vuelve filiforme, las extremidades están frías y pálidas, y la respiración es con ronquidos (estertores), acelerada e intermitente.

PRINCIPIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE MORIBUNDO Arriba

1. Idealmente, para planificar un cuidado individualizado en la fase agónica, se debe conversar y tomar decisiones compartidas con el paciente y con la familia previo al deterioro cognitivo.

La principal condición de una buena atención es la presencia constante de una persona cercana, apoyada por personal médico experimentado, y una comunicación abierta/honesta con el paciente (mientras sea posible) y su familia, relativa a los cuidados en la fase de agonía y en el período de muerte.

2. Toda intervención clínica debe revisarse individualmente según el mejor interés para ese paciente. Hay que respetar las preferencias del paciente y su familia.

3. Situar al paciente en una posición cómoda.

4. Restringir las actividades de cuidado a las estrictamente necesarias, evitar ruidos molestos y la luz brillante, así como el exceso de visitas (procurar que le acompañen no más de 1-2 personas).

5. Realizar todas las intervenciones bajo una analgesia y/o sedación adecuada.

6. Al paciente que mantenga un buen nivel de conciencia se le pueden administrar pequeñas cantidades de sus bebidas preferidas. Humedecerle la lengua y la cavidad oral. Evaluar la necesidad de hidratación artificial iv. y VSc, incluyendo el inicio, continuidad o cese de la hidratación clínica asistida. Evaluar el resultado de la hidratación con regularidad, y continuarla únicamente si esta alivia los síntomas del enfermo, tales como p. ej. delirium. No hidratar de manera rutinaria, ya que esto puede conducir, entre otros factores, al aumento de la cantidad de secreciones en la vía respiratoria e intensificar los estertores. De estar indicada, es preferible la hidratación VSc →cap. 25.7. Supervisar el balance hídrico, ya que habitualmente por la falla renal se producen balances hídricos positivos, que deben evitarse. Considerar los valores y preferencias del moribundo (y su familia) respecto a la hidratación. Explicar a los familiares que la suspensión o disminución de aportes parenterales es beneficiosa para el enfermo y no constituye un abandono del tratamiento.

7. Utilizar pañales y limitar el sondaje. En caso de que el paciente sufra una retención urinaria dolorosa introducir una sonda a la vejiga bajo sedación con midazolam y después de anestesiar la uretra con un gel con lidocaína.

8. Se debe asegurar anticipadamente la disponibilidad de medicación parenteral para el control de síntomas prevalentes  (p. ej. dolor, secreciones respiratorias excesivas, agitación, náuseas/vómitos y disnea). Cambiar la vía de administración de fármacos de VOVSc, con menor frecuencia iv. VSc puede administrarse el tramadol (en caso de dolor moderado, dosis VSc igual a la VO, 12-25 mg), la morfina (en caso de dolor y disnea fuertes; a una dosis VSc igual a 1/3-1/2 de la dosis VO o a partir de 1,5-2,5 mg en caso de aliviar el dolor, y 1-1,5 mg en caso de aliviar la disnea, si el enfermo anteriormente no tomaba morfina), la metoclopramida (antiemético), haloperidol (antiemético y además en enfermos agitados, a partir de 0,5-2,5 mg), levomepromazina (en caso de ineficacia de haloperidol con las mismas indicaciones, a partir de 3-6,25 mg), midazolam (en caso de inquietud y sufrimiento no controlado, a partir de 1-1,5 mg). La periodicidad de administración de todos estos fármacos es cada 4-6 h. Asimismo, todos estos fármacos pueden mezclarse en una misma jeringa (p. ej. por 24 h, para la administración de 2 ml por la aguja puncionada subcutáneamente). Si el enfermo antes recibía opioides por vía transdérmica, hay que continuar el tratamiento.

9. Si el enfermo refiere dolor → administrar una dosis adicional del analgésico VSc y en caso de necesidad repetirla pasados 20-30 min. Si la dosis administrada hasta el momento es ineficaz, hay que aumentarla en 30-50 %. Si hay acceso iv., administrar 1 mg de morfina (independientemente de las dosis de morfina VO/VSc utilizadas hasta ahora o del opioide en parche). Administrar las dosis iv. siguientes, en caso de necesidad, cada 10 min.

10. Administrar midazolam al paciente con disnea, ansiedad acentuada y agitación psicomotriz; de acuerdo con las guías españolas reconocidas en Chile y en Argentina inicialmente en dosis única de 2,5-5 mg VSc o 1,5 iv. (la dosis puede repetirse después de 5-10 min). Después de controlar los síntomas continuar con una infusión continua (10-15 mg o más, si hace falta). Si el efecto del midazolam no es satisfactorio, entonces está indicado el uso de propofol en condiciones hospitalarias, con el fin de obtener una correcta sedación. Si la comunicación con el paciente no es posible → es indispensable el permiso de un familiar para aplicar la sedación.

11. En los enfermos con estertores de muerte no se recomienda aspirar la secreción de las vías respiratorias superiores, ya que suele ser poco eficaz y puede causar sufrimiento. La modificación de la posición del paciente (para el decúbito lateral) y uso de escopolamina puede ser eficaz. Educar a la familia respecto a que los estertores no producen sufrimiento al paciente inconsciente.

12. Aliviar la fiebre utilizando paracetamol o metamizol VR o iv.  solo si produce molestias al paciente.

13. Los pacientes al encarar la muerte pueden temer a sufrir dolor o asfixia. En el momento de la muerte buscarán la compañía de alguien cercano y se preocuparán por sus familiares. Con frecuencia los pacientes tienen sufrimientos existenciales/espirituales desconocidos. Ofrecer al paciente la posibilidad de despedirse de las personas más allegadas y de acceder al ministerio sacerdotal/asistencia espiritual.

14. El cuidado del paciente y aquello que sea importante para él y sus allegados debe ser tenido en cuenta inmediatamente después de la muerte para asegurar que sea digna y respetuosa.

15. Dedicar mucha atención a los familiares, para los que la muerte del paciente es una fuente de gran sufrimiento. Hay que proporcionar una atmósfera de apoyo a través de la empatía, y una buena comunicación (informar acerca del estado actual del paciente, sus síntomas y de las actuaciones realizadas), facilitar una presencia permanente de las personas más allegadas (un sillón o una cama de campaña adicionales en la habitación) y la posibilidad de despedirse. En presencia del moribundo y difunto mostrar respeto a su cuerpo y compasión a la familia (condolencias). Informar acerca de la posibilidad de ayuda para necesidades específicas, ya sean espirituales, legales o relacionadas con tradiciones culturales.