Agonía

La agonía generalmente se acompaña de síntomas preagonizantes y se prolonga desde unas hasta varias decenas de horas (si no se presenta una muerte súbita, p. ej. causada por una hemorragia o un embolismo pulmonar). La mayoría de los pacientes agonizantes tienen trastornos de la conciencia que dificultan la comunicación. Además manifiestan su dolor y las molestias producidas por las posiciones incómodas, la sed, la fiebre y la retención de orina, a través de muecas, gemidos y agitación psicomotora. Estas son con frecuencia mejor interpretadas por los familiares que por el personal médico. Los rasgos faciales se afilan, el pulso se vuelve filiforme, las extremidades están frías y pálidas, y la respiración es con ronquidos (estertores), acelerada e intermitente.

PRINCIPIOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE MORIBUNDO Arriba

1. Idealmente, para planificar un cuidado individualizado en la fase agónica, se debe conversar y tomar decisiones compartidas con el paciente previo al deterior cognitivo.

La principal condición de una buena atención es la presencia constante de una persona cercana, apoyada por personal médico experimentado.

2. Restringir las actividades de cuidado a las estrictamente necesarias, evitar el ruido y la luz brillante.

3. Asegurarle al paciente una posición cómoda.

4. Al paciente consciente es posible administrarle inicialmente pequeñas cantidades de sus bebidas preferidas. Humedecerle la lengua y la cavidad oral.

5. Se debe cambiar la vía de administración de los medicamentos de VOVSc, con menor frecuencia a iv. Continuar el tratamiento con los opioides transdérmicos. Suspender todos los fármacos innecesarios o fútiles (antibióticos, profilaxis, anticoagulantes, hipoglucemiantes, etc.).

6. Utilizar pañales y limitar el sondaje. En caso de que el paciente sufra una retención urinaria dolorosa introducir una sonda a la vejiga bajo sedación con midazolam y después de anestesiar la uretra con un gel con lidocaína. Es raro que sea necesaria la punción suprapúbica de la vejiga urinaria (con una aguja con cánula periférica).

7. Todos los procedimientos dolorosos deben realizarse bajo sedación.

8. Si el paciente indica que siente dolor → aumentar la dosis de analgésico VSc en un 30-50 %. Si hay acceso iv., administrar 1 mg de morfina (independientemente de las dosis de morfina VO/VSc utilizadas hasta ahora o del opioide en parche). Administrar las dosis siguientes, en caso de necesidad, cada 3-5 min.

9. Añadir hioscina (en Chile se conoce como escopolamina en amp. 20 mg, N-butilbromuro de hioscina) al opioide VSc a dosis de 10-20 mg cada 4 h, con el fin de prevenir el acúmulo de secreciones en las vías respiratorias y la respiración ruidosa (estertores premortem). La aspiración es inadecuada e ineficaz y además produce molestias.

10. No hidratar iv., ya que esto puede conducir, entre otros, al aumento de la cantidad de secreciones en la vía respiratoria e intensificar los estertores. De estar indicada, preferir la hidratación VSccap. 25.7. Supervisar el balance hídrico, ya que habitualmente por la falla renal se producen balances hídricos positivos, que deben evitarse. Considerar los valores y preferencias del moribundo (y su familia) respecto a la hidratación. Explicar a los familiares que la suspensión o disminución de aportes parenterales es beneficiosa para el enfermo y no constituye un abandono del tratamiento.

11. Administrar midazolam al paciente con disnea, ansiedad acentuada y agitación psicomotriz; de acuerdo con las guías españolas reconocidas en Chile inicialmente en dosis única de 2,5-5 mg VSc o 1,5 iv. (la dosis puede repetirse después de 5-10 min). Después de controlar los síntomas continuar con una infusión continua (10-15 mg o más, si hace falta). Si el efecto del midazolam no es satisfactorio, entonces está indicado el uso de propofol en condiciones hospitalarias, con el fin de obtener una correcta sedación. Si la comunicación con el paciente no es posible → es indispensable el permiso de un familiar para aplicar la sedación.

12. Aliviar la fiebre utilizando paracetamol o metamizol VR o iv.

13. Los pacientes al encarar la muerte pueden temer a sufrir dolor o asfixia. En el momento de la muerte buscarán la compañía de alguien cercano y se preocuparán por sus familiares. Con frecuencia los pacientes tienen sufrimientos existenciales/espirituales desconocidos. Ofrecer al paciente la posibilidad de despedirse de las personas más allegadas y de acceder al ministerio sacerdotal.

14. Dedicar mucha atención a los familiares, para los que la muerte del paciente es una fuente de gran sufrimiento. Hay que proporcionar una atmósfera de apoyo a través de la empatía, y una buena comunicación (informar acerca del estado actual del paciente, sus síntomas y de las actuaciones realizadas), facilitar una presencia permanente de las personas más allegadas (un sillón o una cama de campaña adicionales en la habitación). En presencia del moribundo y difunto mostrar respeto a su cuerpo y compasión a la familia (condolencias).