Diagnóstico de muerte

1. Criterios tradicionales de diagnóstico de muerte y posibles causas de diagnóstico erróneo.

1) Paro cardíaco: falta de pulso en las grandes arterias (arterias carótidas) y ausencia de ruidos cardíacos en la auscultación durante ≥2 min. La dificultad para percibir el pulso puede estar causada entre otros por una avanzada ateroesclerosis del arco y de la bifurcación de la aorta, o por la presencia de un stent en las arterias carótidas. Al examinar el pulso o auscultar los tonos cardíacos durante un período de tiempo corto puede pasar desapercibida la acción cardíaca en los pacientes con el síndrome de Stokes-Adams.

2) Paro respiratorio: período de observación de la respiración demasiado corto en el caso de una respiración irregular y lenta en el curso de acidosis, intoxicación por fármacos y drogas, inflamaciones, tumores y edema cerebral (nota: la contracción de los músculos cervicales y de la caja torácica pueden imitar la respiración incluso unos minutos después del paro cardíaco, lo que puede retrasar una eventual resucitación).

3) Pupilas dilatadas sin reacción a la luz: la falta de reacción a la luz puede ser el resultado de una lesión del iris, enfermedades de la retina y del nervio óptico, además de la administración de medicamentos dilatadores de la pupila. Hay que recordar que el paciente puede tener una prótesis del globo ocular.

Los síntomas 2 y 3 se presentan unos minutos después del paro cardíaco. La muerte puede diagnosticarse al estar presentes simultáneamente los tres síntomas arriba mencionados.

2. Certificación de la muerte en un paciente sometido a hipotermia: se puede reconocer la muerte si se presentan algunos signos ciertos de muerte, es decir congelación, livideces cadavéricas, rigor mortis, descomposición del cuerpo. En caso de hallar a una persona con signos de enfriamiento, sin función cardíaca, iniciar la resucitación y continuarla simultáneamente con el calentamiento del cuerpo. Solo la falta de eficacia de la resucitación, luego de la normalización de la temperatura del cuerpo, permite declarar la muerte. Las livideces cadavéricas pueden ser confundidas con las manchas congestivas presentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva avanzada (las manchas congestivas se diferencian por ceder al aplicarles presión).

3. La realización del ECG o la observación directa del monitor cardíaco facilita y confirma el reconocimiento de la detención de la función cardíaca, siempre que se reúnan unas condiciones técnicas adecuadas: conexión correcta de los electrodos, ajuste adecuado de las características, evaluación del trazado en varias derivaciones. Recordar que:

1) la actividad eléctrica del corazón sin función sistólica se puede mantener incluso por decenas de minutos después del paro cardíaco

2) el fallecido puede tener implantado un marcapasos que mantiene la función eléctrica (existe una clasificación de donación de órganos en asistolia, consensuada en Madrid en 2011, Clasificación de Maastricht modificada, que es la considerada en Argentina).

4. Criterios de muerte cerebral: es especialmente útil en aquellas situaciones en las que el proceso de la muerte es largo y está notablemente disociado, lo que en la práctica clínica hace referencia a los pacientes conectados a ventilación mecánica. Se puede sospechar la muerte del tronco cerebral si:

1) se comprueba que el paciente que está en coma no presenta función respiratoria espontánea (está siendo ventilado mecánicamente), se conoce la causa del coma, y existe una lesión cerebral primaria o secundaria irreversible respecto a las posibilidades terapéuticas y el paso del tiempo

2) se descarta intoxicación e influencia de agentes farmacológicos (drogas, somníferos, tranquilizantes, neurolépticos, relajantes de los músculos estriados, etc.), hipotermia (temperatura de la superficie corporal ≤35 oC; mantener la temperatura por encima de este valor durante todo el período diagnóstico de la muerte cerebral), trastornos metabólicos y endocrinológicos (p. ej. coma diabético, hipoglucemia), edad <7 días.

En Chile la Ley N.° 19451 (promulgada el 29 de marzo de 1996) es la que regula las normas sobre trasplante y donación de órganos, y establece los criterios de muerte cerebral que son:

– ningún movimiento voluntario observado durante 1 h

– apnea luego de tres minutos de desconexión de ventilador

– ausencia de reflejos troncoencefálicos.

La muerte se acredita mediante certificación unánime e inequívoca, otorgada por un equipo de médicos, uno de cuyos integrantes (al menos) debe desempeñarse en el campo de la neurología o neurocirugía. Los médicos que otorgan la certificación no pueden formar parte del equipo que efectúa el trasplante.

La muerte cerebral certificada por la comisión equivale al diagnóstico de muerte y le permite, y obliga al médico, a interrumpir de inmediato las acciones terapéuticas, con excepción de las situaciones de donación planificada de órganos para trasplante. En Chile cada una de estas posibilidades debe ser comunicada a la Coordinación Nacional de Procuramiento y Trasplante de Órganos y Tejidos del Ministerio de Salud, a través de la Coordinación Local de Procuramiento del hospital respectivo. En Argentina el diagnóstico de muerte encefálica es un proceso clínico y una obligación legal derivada de la nueva Ley N.º 27477 (2018) de Ley de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células. El protocolo de diagnóstico de muerte cerebral bajo criterios neurológicos está disponible en la página del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante y del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. 

5. Paro cardíaco irreversible

Criterios de paro cardíaco irreversible, que preceden a la donación de células, tejidos u órganos para el trasplante:

1) asistolia o actividad eléctrica sin pulso (PEA, disociación electromecánica) y simultáneamente falta a la palpación de pulso espontáneo (no relacionado con la compresión del esternón) en las carótidas o en las arterias femorales, durante los últimos ≥20 min (≥45 min en niños ≤2 años) de una resucitación cardiopulmonar (RCP) realizada correctamente

2) la asistolia o la PEA y la ausencia del pulso espontáneo en las arterias carótidas o femorales se mantienen ininterrumpidamente 5 min después de finalizar la RCP; durante este período tampoco se evidenciará la presencia de los reflejos del tronco cerebral (reacción de las pupilas a la luz, reflejo corneal y óculo encefálico, reacción motora al dolor ante estímulos dolorosos aplicados en el territorio de inervación de los nervios faciales), cuando es posible evaluar estos reflejos

3) el paro cardíaco se presentó en una situación en la que el médico tratante considera que, de acuerdo con el conocimiento médico actual, la RCP no será exitosa y durante 5 min ininterrumpidos se mantiene asistolia o la PEA con ausencia de pulso espontáneo en las arterias carótidas o femorales; durante este lapso de tiempo no se evidenciará la presencia de los reflejos del tronco cerebral (cuando sea posible evaluar estos reflejos)

4) la temperatura central del cuerpo es >35 °C (en hipotermia se debe realizar la RCP y simultáneamente calentar al paciente).

En Chile, según la ley N.º 19451, en caso de muerte encefálica con criterio para realizar un trasplante de órganos el certificado de defunción expedido por un médico, se agregará un documento en que se dejará constancia de los antecedentes que permitieron acreditar la muerte. En Argentina la certificación del fallecimiento debe ser suscrita por 2 médicos, de los que por lo menos uno tiene que ser neurólogo o neurocirujano y ninguno de ellos debe ser integrante del equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido.

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