Insuficiencia respiratoria crónica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGÉNESIS Arriba

La insuficiencia respiratoria crónica se desarrolla gradualmente (aunque frecuentemente cursa con exacerbaciones) y no es completamente reversible. Causas:

1) enfermedades que cursan con obstrucción bronquial: EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística

2) enfermedades pulmonares intersticiales crónicas, entre otras fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis, fibrosis posinflamatorias (después de tuberculosis pulmonar u otras neumonías de etiología no tuberculosa)

3) neoplasias del sistema respiratorio primarias y metastásicas

4) deformidades del tórax (más frecuentemente cifoscoliosis grave)

5) obesidad mórbida

6) enfermedades del sistema nervioso y muscular: esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, polineuropatías crónicas, daño permanente postraumático de los nervios frénicos o de la médula espinal cervical o torácica, miopatías crónicas (distrofias musculares)

7) enfermedades del sistema cardiovascular: tromboembolismo pulmonar crónico, cardiopatías, ICC.

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Síntomas: disnea de esfuerzo o de reposo, disminución de la tolerancia al esfuerzo, somnolencia y cefalea (si aparece hipercapnia), otros síntomas de la enfermedad de base (p. ej. tos con expectoración en EPOC).

2. Signos: consecuencias de hipoxemia (taquipnea, taquicardia, cianosis, dedos en palillo de tambor, signos de la insuficiencia cardíaca derecha →cap. 2.19.1); signos por la vasodilatación secundaria a hipercapnia: enrojecimiento de las conjuntivas y de la piel; signos del aumento del trabajo de los músculos respiratorios accesorios: hipertrofia de dichos músculos, tórax en posición inspiratoria. Signos de la enfermedad de base.

DIAGNÓSTICO Arriba

El diagnóstico se establece a base del curso crónico de la enfermedad y a los criterios gasométricos (→ definición de la insuficiencia respiratoria). Para determinar la causa y el estadio, hay que realizar: radiografía de tórax, espirometría, gasometría en sangre arterial, y otras pruebas auxiliares dependiendo de la enfermedad sospechada. Para valorar las consecuencias de la insuficiencia respiratorita crónica, hay que realizar un estudio morfológico en sangre periférica (para valorar la presencia de policitemia →cap. 15.6). ECG y opcionalmente ecocardiografía (buscando signos de hipertensión pulmonar →cap. 2.21 y de insuficiencia cardíaca derecha →cap. 2.19.1). En el diagnóstico diferencial tener en cuenta otras causas de disnea crónica →cap. 1.12).

TRATAMIENTO Arriba

1. Oxigenoterapia: en exacerbaciones (en el hospital →cap. 25.21) y crónica (domiciliaria →cap. 25.21, indicaciones →cap. 25.21).

2. Ventilación mecánica crónica: en casos seleccionados (principalmente enfermedades neuromusculares, EPOC); de preferencia en domicilio y no invasiva.

3. Nutrición: ajustar la dieta para prevenir la desnutrición, con reducción de la cantidad de carbohidratos con el fin de disminuir la producción del CO2.

4. Rehabilitación: en función de la causa de la insuficiencia respiratoria; fisioterapia respiratoria (entre otros drenaje postural →cap. 25.20), procedimientos para obtener una mejoría general (rehabilitación física, entrenamiento físico) y educación del enfermo y de sus familiares.

5. Tratamiento de la enfermedad de base.

Nota: frecuentemente es difícil distinguir entre la exacerbación de la enfermedad o su evolución hasta el estadio terminal. En la segunda situación, el tratamiento invasivo y la ventilación mecánica no surten efecto esperado, exponiendo al enfermo a un sufrimiento innecesario. Por lo tanto la decisión sobre el inicio del tratamiento invasivo o sobre su abandono debe ser tomada siempre y –tras consultar con el enfermo y con sus familiares– por médicos que conocen bien el curso de la enfermedad y la eficacia del tratamiento realizado en el período anterior a la exacerbación de la insuficiencia respiratoria.

COMPLICACIONES Arriba

1. Hipertensión pulmonar cap. 2.21. Tratamiento: oxigenoterapia.

2. Insuficiencia cardíaca derecha cap. 2.19.1. Tratamiento: oxigenoterapia, tratamiento diurético con precaución (suplementar el déficit del potasio y magnesio).

3. Policitemia secundaria (poliglobulia) y síndrome de hiperviscosidad: en caso de signos de isquemia del SNC, trombosis o Hto >55 % → realizar sangría (300 ml de una vez reponiendo al mismo tiempo 300 ml de la solución cristaloide isotónica o de la solución de Ringer; repetir en caso de necesidad). Emplear oxigenoterapia crónica.

4. Enfermedad tromboembólica venosa: prevenir en períodos de exacerbaciones de la insuficiencia respiratoria e inmovilización →cap. 2.33.3.

5. Desnutrición y caquexia.