Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad que se caracteriza por síntomas de infección aguda de las vías respiratorias bajas y por opacidades en la radiografía de tórax de aparición reciente y que no son explicables por otras causas (edema pulmonar o infarto pulmonar). Esta definición no incluye a pacientes con enfermedad neoplásica, en estado de inmunosupresión, ingresados por neumonía en los servicios de oncología, hematología, cuidados paliativos, enfermedades infecciosas o de tratamiento del SIDA, residentes en centros de cuidados y hospitalizados en los 14 días previos al comienzo de los síntomas.

Agentes etiológicos: la NAC es causada por un número reducido de especies de gérmenes, los más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae. En ~25 % de los enfermos se producen infecciones polimicrobianas (coinfección), más frecuentemente por Streptococcus pneumoniae y Chlamydia pneumoniae o Streptococcus pneumoniae y virus de influenza o parainfluenza. Los microorganismos entran en las vías respiratorias bajas más frecuentemente por microaspiración del contenido de las vías respiratorias altas, aspiración del contenido de la cavidad oral y vías respiratorias altas, por inhalación (gotas de secreciones de vías respiratorias de enfermos con infección viral con tos) y en la infección por Legionella a través de inhalación del aerosol de gotas de agua que contienen esta bacteria. En inmunodeprimidos la neumonía puede ser causada por hongos, virus y micobacterias.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas (en general de inicio agudo): fiebre, escalofríos y sudoración, dolor torácico de características pleuríticas, tos, expectoración purulenta y disnea (en algunos enfermos). En pacientes mayores los síntomas suelen ser inespecíficos y raramente aparece fiebre. Puede aparecer confusión.

2. Signos: taquipnea, taquicardia; sobre el área del infiltrado inflamatorio se puede apreciar matidez a la percusión, crepitaciones, broncofonía, a veces soplo bronquial, en caso de derrame pleural se aprecia matidez a la percusión, abolición de las vibraciones vocales y disminución de los ruidos respiratorios.

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

En enfermos tratados de forma ambulatoria o antes de la hospitalización (sin pruebas auxiliares):

1) síntomas de infección aguda de vías respiratorias bajas, es decir tos y ≥1 de otros síntomas de infección de vías respiratorias bajas, como disnea, dolor pleurítico, espectoración mucopurulenta

2) alteraciones locales objetivadas en la exploración física del tórax (anteriormente ausentes)

3) ≥1 de los síntomas generales: sudoración, escalofríos, mialgias o temperatura corporal ≥38 °C

4) ausencia de otras causas que expliquen los síntomas.

Valoración de la gravedad de la enfermedad

Para tomar la decisión sobre el lugar del tratamiento del enfermo utilizar la escala CRB-65 (→fig. 13-1) fuera del hospital, y la escala CURB-65 (→fig. 13-2) en el hospital. Asimismo se utiliza el índice PSI/PORT →www.empendium.com/manualmibe/calculadoras/205951,psi

Exploraciones complementarias

1. En cada enfermo admitido al hospital.

1) Pruebas de imagen. La radiografía de tórax muestra opacidades parenquimatosas (alteraciones típicas de la etiología neumocócica: consolidación que ocupa un segmento o un lóbulo; estafilocócica: alteraciones multifocales con tendencia a la necrosis con formación de abscesos que pueden asociarse a neumotórax espontáneo; Klebsiella pneumoniae: alteraciones en los lóbulos superiores, sobre todo el lóbulo derecho, a menudo con signos de necrosis y formación de abscesos). Además se puede utilizar ecografía: a veces permite detectar signos de infiltración del parénquima pulmonar, sin embargo un resultado negativo no descarta la neumonía. En caso de dudas la TC muestra las alteraciones infiltrativas de manera precisa.

2) Morfología de la sangre periférica con frotis: la leucocitosis neutrofílica indica etiología bacteriana.

3) Determinación de urea, electrólitos, bilirrubina, actividad de ASTALT en suero para valorar la gravedad de la enfermedad.

4) Determinación de proteína C-reactiva en sangre (con <20 mg/l es menos probable el diagnóstico de neumonía bacteriana; más elevada en la neumonía neumocócica con bacteriemia que en las neumonías virales o por micoplasma) o PCT (puede ayudar a tomar la decisión sobre la introducción de la antibioticoterapia y su suspensión →tabla 13-1).

5) Valoración de la oxigenación de sangre: pulsioximetría (posible hipoxemia) y en enfermos con riesgo de hipercapnia, con SpO2 <92 % y en una neumonía grave → gasometría arterial.

6) Tomar muestras del esputo para cultivo antes de comenzar con los antibióticos. En enfermos con NAC moderada o grave realizar también hemocultivos y tomar muestras de orina para detectar el antígeno de Streptococcus pneumoniae (si está disponible).

7) En enfermos con neumonía grave y en caso de sospecha de legionelosis, realizar la prueba de detección del antígeno de Legionella pneumophila (solo detecta el serogrupo 1) en la orina.

2. Otras pruebas dependiendo de la situación clínica:

1) pruebas serológicas en caso de sospecha de infección por virus (un aumento de 4 veces del título de anticuerpos de clase IgG en la sangre en período ~3 semanas)

2) la broncoscopia es utilizada para obtener el material para exámenes, en el diagnóstico diferencial (en caso de la sospecha de estenosis bronquial, cáncer de pulmón, aspiración de contenido de vía aérea, recidiva de la neumonía) y para la aspiración de secreciones

3) toracocentesis →cap. 25.8 y pruebas bioquímicas, citológicas y microbiológicas del líquido pleural, si están indicadas (aparición del derrame paraneumónico).

Diagnóstico diferencial

Cáncer de pulmón, tuberculosis, neumonía eosinofílica, neumonía intersticial aguda, neumonía organizada criptogénica, daño pulmonar en el curso de enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistémicas.

La inefectividad del tratamiento empírico inicial obliga a una intensiva búsqueda del agente etiológico y a la realización de un nuevo diagnóstico diferencial.

TRATAMIENTO Arriba

Indicaciones generales

1. Tratamiento ambulatorio: no fumar, reposo, ingesta abundante de líquidos; prescribir paracetamol para bajar la fiebre y disminuir el eventual dolor pleurítico.

2. Tratamiento hospitalario:

1) oxigenoterapia bajo control de SpO2 (en los enfermos con EPOC bajo control de gasometría arterial repetida periódicamente), para obtener SpO2 ≥60 mm Hg y SaO2 94-98 % (en enfermos con EPOC y otros con riesgo de hipercapnia: 88-92 %); si la hipoxemia persiste a pesar de la administración de oxígeno en concentración alta → considerar ventilación mecánica

2) valorar el estado de hidratación y nutrición del enfermo; si está indicado, perfundir líquidos y utilizar suplementos nutricionales

3) en algunos enfermos (sobre todo en los que requieren ventilación mecánica o sufren shock séptico) considerar la utilización de glucocorticoides sistémicos, p. ej. prednisona VO o hidrocortisona iv.

Antibioticoterapia

1. En enfermos derivados al hospital con sospecha de NAC considerar el inicio inmediato del tratamiento antibiótico si el estado del enfermo es grave o se prevé una demora en la hospitalización >2 h. En los enfermos ingresados empezar la antibioticoterapia lo más rápido posible después de establecer el diagnóstico, ≤4 h.

2. Elección del antibiótico: tratamiento empírico inicial →fig. 13-3. Si se conoce el agente etiológico →tabla 13-2. En el hospital, cuando el estado clínico del enfermo lo permite → cambiar el antibiótico de iv. a VO.

3. Tiempo de tratamiento: en enfermos tratados en ambulatorio y en la mayoría de los enfermos hospitalizados: 5 días (si después de 3 días de antibioticoterapia no se observa mejoría sintomática considerar su uso durante >5 días); NAC severa o de etiología no determinada: 7-10 días.

OBSERVACIÓN Arriba

1. Enfermos tratados ambulatoriamente: visita de control después de 48 h o antes, si aparecen signos de alarma. Si no hay mejoría, considerar derivar al enfermo al hospital, entre otros fines, para realizar radiografía de tórax.

2. En el hospital.

1) Observar: temperatura corporal, frecuencia respiratoria, pulso, tensión arterial, estado de conciencia y SpO2: inicialmente ≥2 × d y en enfermos con neumonía grave con mayor frecuencia. El estado de los enfermos que han recibido un antibiótico adecuado mejora en 24-48 h.

2) Si los signos clínicos indican mejoría, no realizar radiografía de tórax antes del alta hospitalaria. Si no se ha producido mejoría satisfactoria repetir la determinación de proteína C-reactiva o PCT (si está disponible) y la radiografía de tórax.

3) Si el tratamiento empírico inicial es ineficaz → buscar de forma intensiva el agente etiológico resistente a los antibióticos utilizados y realizar de nuevo el diagnóstico diferencial.

4) No dar de alta a los pacientes que en las últimas 24 h han tenido ≥2 de los siguientes síntomas: temperatura corporal >37,5 °C, frecuencia respiratoria ≥24/min, frecuencia cardíaca >100/min, presión arterial sistólica ≤90 mm Hg, SpO2 <90 % al respirar aire atmosférico, trastornos de conciencia, incapacidad de comer sin ayuda. Considerar prorrogar el alta hospitalaria en los enfermos con temperatura corporal >37,5 °C.

5) A cada enfermo indicar la fecha de la visita de control después de ~6 semanas. Repetir la radiografía de tórax en enfermos con síntomas mantenidos o con un riesgo elevado de neoplasia maligna (sobre todo en fumadores y >50 años). Las alteraciones de imagen radiológica se resuelven más lentamente que los signos clínicos, sobre todo si eran extensas y en los enfermos mayores (en general en 4-8 semanas). Si los signos o alteraciones radiológicas persisten después de 6 semanas o recurren en la misma localización → realizar broncoscopia.

COMPLICACIONES Arriba

1. Derrame pleural y empiema pleuralcap. 3.19.2.1.

2. Absceso pulmonar: colección del pus en el parénquima pulmonar, más frecuentemente a consecuencia de neumonía estafilocócica, producida por bacterias anaerobias, Klebsiella pneumoniae o Pseudomonas aeruginosa. Los síntomas son parecidos a los de neumonía. El diagnóstico se realiza a base del examen radiológico (cavidad con nivel de contenido líquido en el parénquima pulmonar).

Tratamiento: antibioticoterapia y drenaje postural; en pocos casos sin mejoría se indica la resección quirúrgica. Inicialmente empíricamente penicilina benzatínica iv. 1,8-2,7 g (3-4,5 millones de UI) 4 × d en combinación con metronidazol iv. 0,5 g 4 × d o clindamicina iv. 600 mg 4 × d, o amoxicilina con clavulánico 1,2 g 3-4 × d. Cuando el agente etiológico y su farmacosensibilidad son conocidos → administrar el tratamiento dirigido. La duración del tratamiento: hasta el cierre de la cavidad del absceso (en general 4-8 semanas).

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Neumonía en inmunodeprimidos

Diagnóstico: estos enfermos son especialmente susceptibles a la infección por micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, hongos (Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocystis jiroveci) y virus. Identificar el agente etiológico realizando examen microbiológico del esputo (permite el diagnóstico de neumocistosis y tuberculosis, mientras que el aislamiento de los hongos Aspergillus Candida en el esputo no siempre confirma la etiología), cultivo del esputo, hemocultivo, broncoscopia + lavado bronquial, eventualmente biopsia pulmonar transbronquial. En casos dudosos considerar biopsia pulmonar quirúrgica.

Tratamiento: en la mayoría de los enfermos empezar antes de la identificación microbiológica. Tras excluir inicialmente la tuberculosis y neumocistosis mediante el examen del esputo → administrar tratamiento antibiótico efectivo contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, incluyendo Pseudomonas aeruginosa (como en la neumonía en enfermos hospitalizados o NIH ≥5 días →más adelante). Si no se ha descartado la infección por estafilococo resistente a meticilina (SARM) → añadir vancomicina o linezolid; en caso de sospecha de legionelosis → macrólido o fluoroquinolona. Si el enfermo tiene fiebre durante 4 días después de emplear el tratamiento anteriormente mencionado → añadir un fármaco antifúngico.

tablas y figurasArriba

Tabla 13-1. Uso de la procalcitonina (PCT) en la toma de decisiones sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidada

Concentración PCT (µg/l)

Probabilidad de infección bacteriana

Antibioticoterapia

Actuación adicional

<0,1

Muy baja

Nob

Considerar repetir la determinación de PCT a las 6-24 h y tomar la decisión sobre el tratamiento según el resultado

0,1-0,25

Baja

0,25-0,5

Alta

c

Actuación según el curso de la enfermedad, considerar repetir la determinación de PCT en 2.o-3.o, 4.o-5.o y 6.o-8.o, y opcionalmente 10.o día del tratamiento

>0,5

Muy alta

a En la guía BTS (2009) no se consideró la determinación de PCT, y en las guías de ERS/ESCMID (2011) no se ofrecieron recomendaciones concretas, solamente se destacó que a base de las determinaciones de biomarcadores se puede tomar la decisión de suspender la antibioticoterapia.

b Considerar la antibioticoterapia a pesar de una concentración baja de PCT en caso de riesgo vital inminente, inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, necesidad de tratamiento en UCI, empiema pleural y resultados positivos de pruebas microbiológicas (antígeno de estreptococo o Legionella).

c Suspender la antibioticoterapia en enfermos tratados en el hospital en un servicio de cuidados no intensivos cuando la concentración de PCT <0,25 µg/l (en UCI <0,5 µg/l). Si la concentración máxima de PCT fue muy alta, considerar la suspensión del tratamiento cuando la concentración de PCT baje un 80-90 %. La persistencia de concentraciones elevadas de PCT indica fracaso del tratamiento.

A base de: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417-430, modificado.

Tabla 13-2. Antibioticoterapia en la neumonía según el agente etiológicoa

Microorganismo

Tratamiento

De elección

Alternativo

Streptococcus pneumoniae

Opciones:

– amoxicilina VO 1 g 3 × d

– penicilina benzatínica iv. 1,2 g (2 mill. UI) 4 × dc

Opciones:

– ampicilina iv. 1-2 g 4 × d

– macrólidob

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaximad iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– levofloxacino, moxifloxacino, vancomicina, teicoplanina o linezolide

Haemophilus influenzae

Cepas no productoras de β-lactamasa

Opciones:

– amoxicilina VO 500 mg 3 × d

– ampicilina iv. 500 mg 4 × d

Opciones:

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Cepas que producen β-lactamasa

– amoxicilina con clavulánico VO 625 mg 3 × d o iv. 1,2 g 3 × d

Moraxella catarrhalis

Opciones:

– amoxicilina con clavulánico (→más arriba)

– fluoroquinolonaf

Opciones:

– macrólidob

– cefalosporina II o III generación

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae

Macrólidob

Opciones:

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

– fluoroquinolonaf VO o iv.

Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii

Doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

Macrólidob

Staphylococcus aureus

Cepas sensibles a meticilina (SASM)

Cloxacilina iv. 2-3 g 4 × d

Opciones:

– clindamicina iv. 300-600 mg 2-4 × d (máx. 4,8 g/d)

– penicilinas con inhibidor de β-lactamasa

– cefazolina iv. 1-2 g 3 × d

– cefuroxima iv. 0,75-1,5 g 3 × d

Cepas resistentes a meticilina (SARM)

Opciones:

– vancomicina iv. 15-20 mg/kg (máx. 2 g) 2-3 × dg

– linezolid VO o iv. 600 mg 2 × d

Opciones:

– teicoplanina el 1.er día 3-6 mg/kg cada 12 h, luego 6 mg/kg cada 24 h ± rifampicina 600 mg 1 × d o 2 × d VO

– clindamicina (con la sensibilidad confirmada)

Bacterias anaerobias

Amoxicilina con clavulánico iv. 1,2 g 3 × d

Opciones:

– penicilina G iv. 3-5 mill. uds. 4 × d + metronidazol iv. 500 mg 4 × d

– clindamicina iv. 600 mg 3 × d

Klebsiella pneumoniae y otros bacilos entéricos gramnegativos (E. Coli, Proteus spp.)

Opciones:

– cefuroxima iv. 1,5 g 3 × d

– cefotaxima iv. 1-2 g 3 × d

– ceftriaxona iv. 2 g 1 × d

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d

– imipenemh 500 mg con cilastatina 500 mg iv. 4 × d

– meropenemh iv. 1 g 3 × d

– β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa: añadir aminoglucósido en casos graves o inmunodeprimidos

Acinetobacter baumannii

Aminoglucósido + penicilina activa frente a Pseudomonas o carbapenem (dosificación como en infecciones por Pseudomonas)

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima iv. 2 g 3 × d + aminoglucósidoi

Opciones:

– ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o piperacilina iv. 4 g 3 × d + aminoglucósidoi

– aztreonam o carbapenemh iv. (imipenem 500 mg con cilastatina 500 mg 4 × d o meropenem iv. 1 g 3 × d) + ciprofloxacino (véase más arriba)

Legionella pneumophila

Fluoroquinolonaf:

levofloxacino iv. o VO 500 mg 1-2 × dj

ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d o VO 500 mg 2 × d

ofloxacinok VO 400 mg 2 × d

moxifloxacino VO 400 mg 1 × d

Opciones:

– macrólidob

– doxiciclina VO o iv., dosis inicial 200 mg, luego 100 mg 1 × d (2 × d en infecciones más severas)

a A base de las guías BTS 2009, NPOA 2010 y ERS/ESCMID 2011, modificado. Tener en cuenta la farmacosensibilidad local de los microorganismos.

b Azitromicina 500 mg 1 × d, claritromicina 500 mg 2 × d o eritromicina 500 mg 4 × d.

c Según las guías ERS/ESCMID 2011, cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

Dosis de penicilina G recomendadas conforme a las guías EUCAST dependiendo de MIC:

1) ≤0,5-1,2 g (2 mill. UI) 4 × d

2) ≤1,0-2,4 g (4 mill. UI) 4 × d o 1,2 g 6 × d

3) ≤2-2,4 g 6 × d.

d Según las guías ERS/ESCMID 2011 cuando MIC ≤8 mg/l, es eficaz la dosis de 2 g cada 6 h iv.

e Opciones cuando MIC para penicilina >8 mg/l.

f Según las guías ERS/ESCMID 2011: levofloxacino o moxifloxacino.

g En infecciones graves, obesidad significativa y en enfermos con insuficiencia renal, hay que observar la concentración del fármaco en suero, que debería ser de 15-20 µg/ml antes de la administración de la 4.a o 5.a dosis; en infecciones severas se puede considerar el inicio del tratamiento con una sola dosis de carga de 20-30 mg/kg.

h Dosis de carbapenemas en infecciones muy graves: imipenem 1 g con cilastatina 1 g 3-4 × d en infusiones que duran 40-60 min (la dosis máx. de imipenem es de 4 g/d o 50 mg/kg/d; elegir la dosis menor), meropenem iv. 2 g 3 × d (en las guías ERS/ESCMID [2011] se prefiere el meropenem en infusiones que duran 3 h).

i Está indicada la observación de la concentración del fármaco en sangre.

j Cuando el aclaramiento de creatinina es >50 ml/min; en la insuficiencia renal dosis disminuida.

k No aprobada en Chile.

Fig. 13-1. Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente ambulatorio escala CRB-65 (basada en las guías BTS 2009 y NICE 2014)

Fig. 13-2. Valoración de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad en el paciente ambulatorio: escala CURB-65 (basada en las guías BTS 2009 y NICE 2014)

Fig. 13-3. Tratamiento empírico inicial en enfermos adultos con neumonía adquirida en la comunidad (basado en las guías BTS y ERS/ESCMID 2011, modificado)