Sarcoidosis

DEFINCIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida, que se manifiesta más frecuentemente con adenopatías hiliares y alteraciones parenquimatosas pulmonares, pudiendo afectar también a otros órganos. En los focos de actividad de la enfermedad se acumulan linfocitos Th1 y macrófagos, formando granulomas no caseificantes.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y en adultos jóvenes. Frecuentemente el curso es asintomático. En ~2/3 de los enfermos se presentan síntomas generales: cansancio, debilidad, pérdida de apetito, pérdida de peso y aumento de la temperatura corporal. El inicio puede ser agudo: fiebre, artralgias, eritema nodoso y adenopatías hiliares bilaterales (síndrome de Löfgren).

1. Síntomas relacionados con el compromiso de órganos

1) disnea, tos y dolor torácico (generalmente opresión retroesternal, rara vez similar al dolor anginoso)

2) artralgias (generalmente en extremidades) y mialgias

3) adenopatías móviles y no dolorosas

4) hepatomegalia, menos frecuentemente esplenomegalia

5) lesiones cutáneas: eritema nodoso, lupus pernio (infiltraciones endurecidas, deformantes, acompañados de hiperpigmentación en la nariz, mejilla, labios y orejas; aparece en sarcoidosis crónica), lesiones papulares, maculopapulares, nódulos subcutáneos, pequeñas úlceras, despigmentación o enrojecimiento, lesiones tipo escama de un pez, alopecia, lesiones sarcoideas en cicatrices antiguas

6) compromiso cardíaco: alteraciones del ritmo o conducción, insuficiencia cardíaca, muerte cardíaca súbita

7) compromiso ocular: más frecuentemente uveítis (dolor y enrojecimiento ocular, a veces alteraciones visuales), conjuntivitis y dacriocistitis (síntomas de ojo seco)

8) agrandamiento uni- o bilateral, dolor y edema de la parótida (síndrome de Heerfordt: agrandamiento de parótidas, fiebre, parálisis facial y uveítis anterior)

9) compromiso del SNC: a menudo compromiso de nervios craneales, sobre todo parálisis facial, menos frecuentemente del nervio óptico (puede llevar a ceguera) y oculomotores, neuropatía de pequeñas fibras (dolor intenso y trastornos del sistema vegetativo); menos frecuentemente meningitis, alteraciones de la médula espinal, alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario.

En algunos enfermos se presentan enfermedades autoinmunes concomitantes.

2. Historia natural: en ~85 % de los enfermos remisión espontánea en 2 años desde el diagnóstico de la enfermedad, en el resto curso crónico o progresivo. El inicio agudo con presencia de eritema nodoso o adenopatías hiliares bilaterales asintomáticas en general suele tener buen pronóstico. Existe una correlación entre el curso de la enfermedad y su inicio: en >80 % de los enfermos con síndrome de Löfgren la enfermedad se resuelve sin tratamiento (el eritema nodoso y la fiebre ceden generalmente en 6 semanas, y las adenopatías en ≥1 año). En enfermos en etapa II (→más adelante) las alteraciones se resuelven en un 60 % de los casos, y en etapa III en un 10-20 %. Los síntomas de hipertensión pulmonar se presentan en un 5-15 % de los enfermos, en casos sintomáticos en un 50 %, y en el grupo de pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar en un 70 %. La mortalidad es de un 1-5 %. Las causas más frecuentes de muerte por sarcoidosis son la insuficiencia respiratoria progresiva, el compromiso del SNC o del corazón.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: anemia (generalmente leve), leucopenia, hipercalcemia e hipercalciuria (la determinación inicial de la concentración de calcio en el suero es necesaria en todos los enfermos, y la determinación de 25–OH–D3 i 1,25(OH)2D3 debe realizarse en caso de necesidad, p. ej. para definir indicaciones para la suplementación de vitamina D3), incremento de la actividad de la enzima convertidora de la angiotensina en suero, hipergammaglobulinemia.

2. ECG: alteraciones del ritmo o de la conducción en caso de compromiso cardíaco (el ECG debe realizarse en todos los enfermos, el Holter ECG en caso de sospecha de afectación cardíaca).

3. Pruebas de imagen

1) Radiografía de tórax: más frecuentemente se describen adenopatías bilaterales (hiliares y paratraqueales), a veces también de otros grupos, que pueden calcificarse a lo largo de la evolución. Alteraciones parenquimatosas: lesiones nodulares y reticulonodulares, que predominan en los campos pulmonares medios y superiores y en etapa de fibrosis pulmonar imagen en panal de abeja. Se observan también cambios atípicos: cambios sólidos nodulares, infiltraciones y cavidades. Etapas de la enfermedad basada en la radiografía de tórax: 0 – imagen normal, I – solamente adenopatías hiliares y mediastínicas, II – adenopatías hiliares y mediastínicas y alteraciones en parénquima pulmonar, III – alteraciones en parénquima pulmonar sin adenopatías, IV – fibrosis pulmonar.

2) TC de alta resolución de tórax: lesiones micronodulares dispersas en localización peribronquial, perivascular y subpleural, a lo largo de las cisuras interlobares, engrosamiento nodular de los tabiques intralobulillares, en la fase de fibrosis alteraciones de predominio en los lóbulos superiores con retracción hiliar, más raramente alteraciones tipo panal de abeja.

3) RMN: evaluación del compromiso del SNC y del corazón.

4) PET con 18F-fluorodesoxiglucosa combinado con TC (menos frecuentemente gammagrafía de todo el cuerpo con el uso 67Ga): valoración de la actividad de la enfermedad.

5) Ecocardiografía: en caso de sospecha de hipertensión pulmonar o de afectación cardíaca. Si sugiere la hipertensión pulmonar → cateterismo cardíaco derecho.

4. Pruebas funcionales: más frecuentemente disminución de la TLCO y de la elasticidad pulmonar, restricción, raramente obstrucción.

5. Broncoscopia: para realizar biopsia de los ganglios linfáticos (preferiblemente bajo control de ecografía endobronquial), biopsia de la mucosa bronquial, biopsia transbronquial de pulmón o LBA (aumento del porcentaje de linfocitos hasta ≥40 % y cociente entre el recuento de linfocitos CD4+ y CD8+ >3,5).

6. Examen histológico: imagen de granuloma sarcoideo en material de la biopsia de mucosa bronquial, pulmón o ganglio linfático.

7. Otras pruebas

1) examen oftalmológico con el uso de lámpara de hendidura (se debe realizar en cada enfermo)

2) exámenes no realizados de manera rutinaria: examen de líquido cefalorraquídeo (en un 80 % de los casos en los que hay compromiso del SNC se observan linfocitosis y aumento de la concentración de proteínas), prueba de tuberculina (en general negativa, incluso si el enfermo fue infectado por micobacterias tuberculosas).

Criterios diagnósticos

Cuadro clínico e imagen radiológica típicos (compromiso de ≥2 órganos) + resultado de la biopsia (de mucosa bronquial, ganglios linfáticos o pulmón realizada durante la broncoscopia). En casos excepcionales es imprescindible realizar mediastinoscopia o biopsia quirúrgica pulmonar. En caso de un cuadro clínico típico (según las guías de la ATS: síndrome de Löfgren, síndrome de Heerfordt, lupus pernio), considerar renunciar a la biopsia y continuar una observación estricta.

Diagnóstico diferencial

1. Adenopatías hiliares y mediastínicas: neoplasias malignas del sistema linfático y metástasis de otras neoplasias.

2. Lesiones pulmonares dispersas: otras enfermedades pulmonares intersticiales.

3. Enfermedades en las cuales pueden aparecer granulomas en el examen histológico: tuberculosis, beriliosis, micobacteriosis, infecciones fúngicas (entre otras aspergilosis), AAE, granulomatosis con vasculitis, linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, reacción sarcoidea en ganglios linfáticos en neoplasias malignas, enfermedad de Crohn, granulomatosis sarcoidea necrosante, neumonía intersticial linfocítica, enfermedad pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica en enfermos con inmunodeficiencia común variable.

4. Lesiones cutáneas: p. ej. lupus eritematoso, enfermedades alérgicas de la piel, tuberculosis.

TRATAMIENTOArriba

1. Indicaciones para el tratamiento:

1) etapa II y III con progresión de alteraciones en parénquima pulmonar o alteraciones progresivas de función pulmonar

2) compromiso cardíaco, del SNC u ocular, hipercalcemia.

2. Fármaco de elección. Glucocorticoide VO: prednisona, inicialmente 0,5 mg/kg o 20-40 mg/d, después de obtener mejoría disminuir de forma gradual la dosis hasta 5-10 mg/d o cada 2 días. Continuar el tratamiento durante ≥12 meses. En la sarcoidosis ocular aplicar un glucocorticoide tópico. En caso de fracaso de tratamiento, usar prednisona a dosis de 1 mg/kg. Si no se puede disminuir la dosis de prednisona hasta 10 mg/d, intentarlo añadiendo un segundo fármaco (metotrexato, en segundo lugar azatioprina, leflunomida, micofenolato de mofetilo). En el caso de progresión de la enfermedad o compromiso de órganos vitales considerar el uso de los anticuerpos anti-TNF α (infliximab o adalimumab), y en casos excepcionales rituximab. En caso de tos persistente considerar la administración de un glucocorticoide inhalado. Los glucocorticoides son ineficaces en la neuropatía de fibras nerviosas pequeñas.

3. En insuficiencia respiratoria grave en la sarcoidosis avanzada o en aquellos casos que cursen con hipertensión pulmonar hay que considerar el trasplante de pulmón.

OBSERVACIÓNArriba

Realizar pruebas de control (radiografía de tórax, espirometría y TLCO; la realización de otras pruebas depende de los órganos afectados) cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, posteriormente cada año (o más frecuentemente si la remisión apareció después de la administración de un glucocorticoide) durante ≥3 años desde la suspensión del tratamiento.

ComplicacionesArriba

Dependen de los órganos afectados: insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, muerte cardíaca súbita, aspergiloma pulmonar, adherencias entre el iris y el cristalino (llevan a glaucoma, catarata y pérdida de visión), calcinosis renal, nefrolitiasis, insuficiencia renal, diabetes insípida, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.