Sarcoidosis

DEFINCIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad sistémica granulomatosa de etiología desconocida, que se manifiesta más frecuentemente con adenopatías hiliares y alteraciones parenquimatosas pulmonares, pudiendo afectar también a otros órganos. En los focos de actividad de la enfermedad se acumulan linfocitos Th1 y macrófagos formando granulomas no caseificantes.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Se presenta sobre todo en personas jóvenes y con frecuencia cursa de forma asintomática.

1. Síntomas relacionados con el compromiso de órganos

1) disnea, tos y dolor torácico (generalmente opresión retroesternal, rara vez similar al dolor anginoso)

2) artralgias (generalmente en extremidades) y mialgias

3) adenopatías móviles y no dolorosas

4) hepatomegalia, menos frecuentemente esplenomegalia

5) lesiones cutáneas como eritema nodoso, lupus pernio (infiltrados indurados, deformantes, acompañados de hiperpigmentación en la nariz, pómulos, labios y orejas; aparece en sarcoidosis crónica), lesiones papulares, maculopapulares, nódulos subcutáneos, pequeñas úlceras, despigmentación o enrojecimiento, lesiones tipo escama de un pez, alopecia, lesiones sarcoideas en cicatrices antiguas

6) compromiso cardíaco: alteraciones del ritmo o conducción, insuficiencia cardíaca, MCS

7) compromiso ocular: más frecuentemente uveítis (dolor y enrojecimiento ocular, a veces alteraciones visuales), conjuntivitis y dacriocistitis (síntomas de ojo seco)

8) compromiso del SNC: a menudo compromiso de nervios craneales, sobre todo parálisis facial, menos frecuentemente del nervio óptico (puede llevar a ceguera) y oculomotores, neuropatía de pequeñas fibras (dolor intenso y trastornos del sistema vegetativo; menos frecuentemente meningitis, alteraciones de la médula espinal, alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario

9) agrandamiento uni- o bilateral de la parótida, con dolor y tumefacción de la glándula (síndrome de Heerfordt: agrandamiento de parótidas, fiebre, parálisis facial y uveítis anterior).

En ~1/3 de los enfermos se presentan síntomas generales: cansancio, debilidad, pérdida de apetito, adelgazamiento y aumento de la temperatura corporal. El inicio puede ser agudo: fiebre, artralgias, eritema nodoso y adenopatías hiliares bilaterales (síndrome de Löfgren).

2. Historia natural: en ~85 % de los enfermos remisión espontánea en 2 años desde el diagnóstico de la enfermedad, en el resto curso crónico o progresivo. El inicio agudo con presencia de eritema nodoso o adenopatías hiliares bilaterales asintomáticas en general suele tener buen pronóstico. Existe una correlación entre el curso de la enfermedad y su inicio: en >80 % de los enfermos con síndrome de Löfgren la enfermedad se resuelve sin tratamiento (el eritema nodoso y la fiebre ceden generalmente en 6 semanas y las adenopatías en ≥1 año). En enfermos en etapa II (→más adelante) las alteraciones se resuelven en un 60 % de los casos, y en etapa III en un 10-20 %. Los síntomas de hipertensión pulmonar se presentan en un 5-15 % de los enfermos, en casos sintomáticos en un 50 %, y en el grupo de pacientes en lista de espera de trasplante pulmonar en un 70 %. La mortalidad es del 1-5 %. Las causas más frecuentes de muerte por sarcoidosis son la insuficiencia respiratoria progresiva, el compromiso del SNC o del corazón.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: anemia (generalmente leve), leucopenia, hipercalcemia e hipercalciuria, actividad aumentada de la enzima convertidora de la angiotensina en suero, hipergammaglobulinemia.

2. ECG: alteraciones del ritmo o de la conducción en caso de compromiso cardíaco.

3. Pruebas de imagen.

1) Radiografía de tórax: más frecuentemente se describen adenopatías bilaterales hiliares y paratraqueales, a veces también de otros grupos, que pueden calcificarse a lo largo de la evolución. Alteraciones parenquimatosas: lesiones nodulares y reticulonodulares, que predominan en los campos pulmonares medios y superiores y en etapa de fibrosis pulmonar imagen en panal de abeja. Se observan también cambios atípicos: cambios sólidos nodulares, infiltraciones y cavidades. Etapas de la enfermedad basada en la radiografía de tórax: 0 – imagen normal, I – solamente adenopatías hiliares y mediastínicas, II – adenopatías hiliares y mediastínicas y alteraciones en parénquima pulmonar, III – alteraciones en parénquima pulmonar sin adenopatías, IV – fibrosis pulmonar.

2) TC de tórax de alta resolución: lesiones micronodulares dispersas en localización peribronquial, perivascular y subpleural, a lo largo de las cisuras interlobares engrosamiento nodular de los tabiques intralobulillares, alteracioness reticulares, adenopatías hiliares y mediastínicas.

3) RMN: evaluación del compromiso del SNC y del corazón.

4) PET con 18F-fluorodesoxiglucosa combinado con TC (menos frecuentemente gammagrafía de todo el cuerpo con el uso 67Ga): valoración de la actividad de la enfermedad.

4. Pruebas funcionales: más frecuentemente disminución de la DLCO y de la elasticidad pulmonar, restricción, raramente obstrucción.

5. Broncoscopia: para realizar biopsia de los ganglios linfáticos (preferiblemente bajo control de ecografía endobronquial), biopsia de la mucosa bronquial, biopsia transbronquial de pulmón o LBA (aumento del porcentaje de linfocitos hasta ≥40 % y cociente entre el recuento de linfocitos CD4+ y CD8+ >3,5).

6. Examen histológico: imagen de granuloma sarcoideo en material de la biopsia de mucosa bronquial, pulmón o ganglio linfático.

7. Otras pruebas:

1) examen oftalmológico con el uso de lámpara de hendidura (se debe realizar en cada enfermo)

2) examen de líquido cefalorraquídeo: en un 80 % de los casos en los que hay compromiso del SNC se observan linfocitosis y aumento de la concentración de proteínas

3) prueba cutánea de tuberculina: en general negativa, incluso si el enfermo fue infectado por micobacterias tuberculosas.

Criterios diagnósticos

Cuadro clínico e imagen radiológica típicos (compromiso de ≥2 órganos) + resultado de la biopsia (de mucosa bronquial, ganglios linfáticos o pulmón realizada durante la broncoscopia). Raramente es imprescindible realizar mediastinoscopia o biopsia quirúrgica pulmonar. Si no es posible realizar una biopsia durante la broncoscopia, se puede establecer el diagnóstico sobre la base del cuadro clínico e imagen radiológica típicos en enfermos en etapa I o II.

Diagnóstico diferencial

1. Adenopatías hiliares y mediastínicas: neoplasias malignas del sistema linfático y metástasis de otras neoplasias.

2. Lesiones pulmonares dispersas: otras enfermedades pulmonares intersticiales.

3. Enfermedades en las cuales pueden aparecer granulomas en el examen histológico: tuberculosis, beriliosis, micobacteriosis, infecciones fúngicas (entre otras aspergilosis), alveolitis alérgica extrínseca, granulomatosis con vasculitis (de Wegener), linfoma de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, reacción sarcoidea en ganglios linfáticos en neoplasias malignas, enfermedad de Crohn, granulomatosis sarcoidea necrosante, neumonía intersticial linfocítica, enfermedad pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica en enfermos con inmunodeficiencia común variable.

4. Lesiones cutáneas: LES, enfermedades alérgicas de la piel, tuberculosis, entre otras.

TRATAMIENTO Arriba

1. Indicaciones de tratamiento:

1) etapa II y III con progresión de alteraciones en parénquima pulmonar o alteraciones progresivas de función pulmonar

2) compromiso cardíaco, del SNC u ocular, hipercalcemia.

2. El fármaco de elección es un glucocorticoide VO: prednisona, inicialmente 0,5 mg/kg o 20-40 mg/d, después de obtener mejoría disminuir de forma gradual la dosis hasta 5-10 mg/d o cada 2 días. Continuar el tratamiento durante ≥12 meses. En la sarcoidosis ocular aplicar un glucocorticoide tópico. En caso de fracaso de tratamiento, usar prednisona a dosis de 1 mg/kg. Si no se puede disminuir la dosis de prednisona hasta 10 mg/d, intentarlo añadiendo un segundo fármaco (metotrexato, o eventualmente azatioprina, leflunomida, micofenolato de mofetilo, pentoxifilina, cloroquina). En el caso de progresión de la enfermedad o compromiso de órganos vitales considerar el uso de los anticuerpos anti-TNF-α (infliximab o adalimumab). En caso de tos persistente considerar la administración de un glucocorticoide inhalado. Los glucocorticoides son ineficaces en la neuropatía de fibras nerviosas pequeñas.

3. En insuficiencia respiratoria grave en la sarcoidosis avanzada o en aquellos casos que cursen con hipertensión pulmonar hay que considerar el trasplante de pulmón.

OBSERVACIÓN Arriba

Realizar pruebas de control cada 3-6 meses durante los primeros 2 años (radiografía de tórax, espirometría y DLCO; la realización de otras pruebas depende de los órganos afectados); posteriormente cada año (o más frecuentemente si la remisión apareció después de la administración de un glucocorticoide) durante ≥3 años desde la suspensión del tratamiento.

COMPLICACIONES Arriba

Dependen de los órganos afectados: insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca, MCS, aspergiloma pulmonar, adherencias entre el iris y el cristalino (llevan a glaucoma, catarata y pérdida de visión), calcinosis renal, nefrolitiasis, insuficiencia renal, diabetes insípida, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.