Micobacteriosis

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedades producidas por micobacterias definidas como atípicas o no tuberculosas (NTM, MOTT; M. avium complex [MAC: M. avium y M. intracellulare], M. fortuitum complex, M. kansasii), comunes en el medio ambiente, principalmente en el suelo y los depósitos de agua. La infección por NTM probablemente no se transmite directamente de persona a persona ni de animal a persona. Se presentan más frecuentemente en: infectados por VIH, personas con antecedentes de tuberculosis, enfermos con neumoconiosis, fibrosis quística, bronquiectasias o EPOC, enfermos tratados con inhibidores de TNF.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Se asemeja a la tuberculosis. Las alternaciones se presentan con mayor frecuencia en los pulmones, ganglios linfáticos y la piel, a veces en múltiples órganos. Síntomas de micobacteriosis pulmonar: normalmente tos crónica con expectoración y debilidad, así como, menos frecuentes, fiebre y sudoración (en enfermos con alteraciones extensas a veces caquexia). En enfermos sin inmunodeficiencias significativas puede cursar: con múltiples nódulos pequeños y bronquiectasias visibles en la TC de alta resolución, sobre todo en el lóbulo medio y en la língula, o con síntomas clínicos y alteraciones en pruebas de imagen como en la AAE (producida en general por exposición a MAC). La enfermedad que se presenta con un nódulo único o varios nódulos no produce síntomas.

DiagnósticoArriba

1) criterios clínicos:

a) síntomas respiratorios, alteraciones (infiltrados con lisis, nódulos, masas tumorales) en la radiografía de tórax o bronquiectasias multifocales asociadas a pequeños nódulos en la TC de alta resolución

b) exclusión de otras enfermedades

2) criterios microbiológicos:

a) resultados positivos de los cultivos de ≥2 muestras de esputo extraídas por separado

b) resultado positivo del cultivo o del lavado broncoalveolar

c) resultado positivo del examen histológico de material de biopsia + resultado positivo del cultivo de material de biopsia pulmonar o resultado positivo del cultivo de ≥1 muestra de esputo o del lavado bronquial.

Deben cumplirse ambos criterios clínicos y 1 criterio bacteriológico. Si se sospecha micobacteriosis pulmonar en una persona cuyos cultivos de esputo dirigidos a detectar bacilos siguen saliendo negativos, se recomiendan cultivos obtenidos mediante LBA tomados en segmentos escogidos sobre la base de las imágenes de la TC.

TratamientoArriba

El diagnóstico de micobacteriosis pulmonar no significa que el tratamiento sea necesario en todos los casos. La decisión sobre el tratamiento depende de la gravedad del estado clínico, del género de micobacterias, del riesgo de progresión de las alteraciones, de las enfermedades concomitantes y del objetivo del tratamiento (curación o reducción de síntomas). A veces se decide iniciar el tratamiento tan solo tras una observación prolongada del enfermo (síntomas, alteraciones radiológicas y resultados de los cultivos). Antes de iniciar el tratamiento, comentar con el enfermo las reacciones adversas de los fármacos, la incertidumbre con respecto a su eficacia, así como la posibilidad de recurrencia de micobacteriosis. Enfermos que requieren un tratamiento inmediato: con forma fibrocavitaria, en estado de inmunosupresión y (en general) con micobacteriosis por M. kansasii.

Antibioticoterapia:

1) MAC → azitromicina (250-500 mg 1 × d) o claritromicina (500 mg 1 × d), administradas con ETB o RMP; en la forma grave adicionalmente aminoglucósido parenteral: amikacina o SM(i) (10-15 mg/kg/d cada día o 15-25 mg/kg 3 × semana, controlando la concentración sanguínea del fármaco)

2) M. kansasii → INH con RMP y ETB o RMP con ETB y macrólido (claritromicina, azitromicina); los enfermos con lesiones de carácter nodular-bronquiectásico pueden tomar fármacos solamente 3 × semana (ETB 25 mg/kg 1 × d, RMP 600 mg 1 × d y azitromicina 500 mg 1 × d o claritromicina 500 mg 2 × d) 

3) M. xenopi → RMP con ETB, macrólido (azitromicina o claritromicina) y/o fluoroquinolona (p. ej. moxifloxacina) o INH; en la forma grave eventualmente asociar aminoglucósido

4) M. malmoense → RMP con ETB y macrólido (azitromicina o claritromicina); en casos graves actuación como en la forma grave de la micobacteriosis causada por MAC o M. xenopi.

Duración de tratamiento en general: ≥12 meses desde el momento en el que el resultado del cultivo es negativo. En enfermos que no expectoran, una vez trascurridos 6 y 12 meses del tratamiento se puede realizar un cultivo de lavado bronquial. Si no se puede determinar el período de finalización de la producción de micobacterias, el tratamiento debe durar 18 meses. Nota: la mayoría de los fármacos utilizados en el tratamiento de las micobacteriosis no tiene estas indicaciones en su ficha técnica, así que antes de iniciar el tratamiento debe obtenerse el consentimiento informado del paciente para administrar la farmacoterapia seleccionada.

En casos resistentes al tratamiento, con lesiones localizadas en los pulmones, considerar el tratamiento quirúrgico. La extirpación de un nódulo solitario en un pulmón provocado por la infección por NTM es un procedimiento suficiente y no requiere un tratamiento farmacológico concomitante.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El consentimiento informado del paciente para administrar la farmacoterapia seleccionada no es necesario en Chile ni en Argentina.