Neoplasias pulmonares primarias

Referencias bibliográficas básicas

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS GENERALES Arriba

1. Carcinomas no microcíticos (80-85 %) son poco sensibles a quimioterapia:

1) Epidermoide: la causa principal es la exposición activa o pasiva al humo de tabaco, se presenta más frecuentemente en hombres, generalmente se encuentra en los bronquios de gran calibre (localización parahiliar), a menudo lleva al estrechamiento de la luz bronquial con atelectasia y alteraciones inflamatorias en el parénquima pulmonar.

2) Adenocarcinoma: se localiza más frecuentemente en vías respiratorias de pequeño calibre (partes periféricas del pulmón). Tiene una menor relación con la exposición al humo del tabaco que el cáncer epidermoide. Con relativa frecuencia se presenta en mujeres.

3) Carcinoma de células grandes: localización diversa. El curso clínico es similar al del adenocarcinoma.

2. Carcinoma microcítico o de células pequeñas (15 %): crecimiento agresivo, diseminación temprana a los ganglios linfáticos y órganos lejanos. Existe una muy fuerte asociación con el consumo de tabaco. Es el tumor primario más frecuentemente parahiliar, en general adenopatías hiliares y mediastínicas. En la mayoría de los enfermos en el momento del diagnóstico ha metastatizado a otros órganos (más frecuentemente en el hígado, huesos, médula ósea, SNC) y a menudo aparecen síntomas paraneoplásicos. La quimioterapia es el método principal de tratamiento.

3. Neoplasias pulmonares raras (<5 %): carcinoma adenoescamoso, carcinosarcoma, carcinoma del tipo de glándulas salivales (carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoide quístico), carcinoide y tumores mesenquimales muy raros, embrionarios o del sistema linfático.

CUADRO CLÍNICO Arriba

El cáncer de pulmón en la fase inicial generalmente cursa de forma asintomática.

1. Síntomas generales: la pérdida progresiva de masa corporal y la debilidad se presentan tarde.

2. Síntomas relacionados con progresión local: tos, que es el síntoma más frecuente (en fumadores a menudo se observa un cambio en las características de la tos), disnea, dolor torácico, hemoptisis, neumonías recurrentes (sobre todo en la misma localización), síndrome de la vena cava superior →cap. 2.32, dolor pleurítico, dolor del hombro y síndrome de Horner (aparece en tumores del vértice pulmonar), alteraciones del ritmo cardíaco (en infiltración del corazón y del pericardio), disfonía a consecuencia de la parálisis del nervio laríngeo recurrente. En etapas avanzadas de la enfermedad aparecen los signos relacionados con alteraciones pulmonares (síndrome de vena cava superior, derrame pleural, atelectasia o neumonía).

3. Síntomas relacionados con las metástasis: adenopatías supraclaviculares, cervicales o axilares, dolor (o dolor a la palpación) de huesos, menos frecuentemente fracturas patológicas o síntomas de compresión. En caso de metástasis en el SNC: cefalea, síntomas focales y otros síntomas neurológicos (p. ej. crisis convulsivas, trastornos del equilibrio), cambios de comportamiento y trastornos de personalidad. Las metástasis hepáticas pueden cursar con hepatomegalia, dolor en epigastrio, náuseas e ictericia.

4. Síndromes paraneoplásicos:

1) endocrinos: síndrome de Cushing, SIADH, síndrome carcinoide, hipercalcemia y otros

2) neuromusculares: neuropatías periféricas, encefalopatías, degeneración cerebelar, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, polimiositis

3) cutáneos: acantosis nigricans, dermatomiositis, LES, esclerosis sistémica

4) óseos: osteoartropatía hipertrófica, dedos en palillo de tambor

5) vasculares: tromboflebitis migratoria, endocarditis trombótica no bacteriana

6) hematológicos: anemia, CID.

DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EXTENSIÓN Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de imagen.

Radiografía de tórax en proyección PA y lateral: tumor en el parénquima pulmonar, atelectasia, adenopatías hiliares o mediastínicas, líquido en la cavidad pleural, elevación unilateral del diafragma a consecuencia de su parálisis, alteraciones que indican infiltración directa de huesos o metástasis óseas. Una radiografía de tórax normal no descarta neoplasia de pulmón.

TC de tórax: prueba básica para valorar la extensión local (no siempre permite diagnosticar infiltración limitada del mediastino o pared torácica, o identificar el foco neoplásico en el parénquima pulmonar con atelectasia) y adenopatías (el criterio de diámetro de ganglio >1 cm como sospechoso de presencia de metástasis se relaciona con un gran porcentaje de diagnósticos falsos positivos y falsos negativos).

PET: permite detectar pequeñas metástasis en los ganglios linfáticos mediastínicos y determinar la extensión de la neoplasia en la zona de atelectasia, y también detectar focos neoplásicos extratorácicos. Facilita una estadificación óptima de los enfermos para un tratamiento quirúrgico radical o radioterapia radical, y en combinación con la TC permite señalar con precisión el área de radiación. Si no es posible realizar PET en enfermos con alta probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos mediastínicos en la TC, se recomienda realizar biopsia durante la mediastinoscopia o bajo control ecográfico a través de la pared bronquial o esofágica.

RMN: útil en la valoración de algunas localizaciones del tumor, p. ej. en la columna vertebral o en su proximidad, y en el vértice pulmonar.

2. Exámenes citológicos: esputo (actualmente realizados raras veces), líquido de la cavidad pleural, lavado bronquial, material de la PAAF transbronquial, transesofágica (bajo control ecográfico) o transtorácica (a través de la pared del tórax, en general bajo el control de ecografía [o TC], en caso de tumores en partes periféricas del pulmón).

3. Broncoscopia: permite valorar la extensión local de las lesiones endobronquiales y tomar material para el examen microscópico (muestras de la pared bronquial/del tumor, biopsia transbronquial del pulmón y de ganglios linfáticos bajo el control de la ecografía endobronquial y lavado bronquial).

4. Otros métodos: PAAF o examen histológico de los ganglios linfáticos periféricos con sospecha de metástasis (supraclaviculares, en el surco interescalénico), mediastinoscopia, videotoracoscopia. Si los métodos anteriormente mencionados no permiten determinar el diagnóstico → es imprescindible una toracotomía.

5. Pruebas de laboratorio: la determinación de marcadores tumorales en plasma no tiene importancia clínica.

Criterios diagnósticos

Se establecen sobre la base de los resultados del examen histológico (preferido) o citológico del material obtenido del tumor. Orden de las pruebas diagnósticas:

1) lesión periférica: biopsia transtorácica → broncoscopia → toracoscopia → toracotomía

2) lesión parahiliar → broncoscopia → biopsia transesofágica → examen citológico del esputo → toracotomía.

Diagnóstico diferencial

1. Tumores periféricos: neoplasias benignas de pulmón, tuberculoma, absceso pulmonar, infecciones fúngicas, metástasis. 

2. Adenopatías mediastínicas: neoplasias linfoproliferativas, tuberculosis (menos frecuentemente), sarcoidosis (más frecuentemente compromiso simétrico de los ganglios hiliares y mediastínicos no característico del cáncer).

Valoración de la extensión

La condición para una evaluación racional para el tratamiento es la determinación exacta de la extensión de la neoplasia. Realizar TC de tórax siempre con administración del contraste (la prueba generalmente se extiende a la parte superior del abdomen). Otras pruebas →más adelante.

1. Carcinoma no microcítico: RMNTC cerebral y gammagrafía ósea en enfermos con sospecha de metástasis en estos órganos. Para determinar la afectación de ganglios linfáticos en el tórax → PET-TC y/o biopsia de los ganglios linfáticos bajo control ecográfico a través de la pared bronquial y/o esofágica o durante la mediastinoscopia. La extensión anatómica de la neoplasia se determina según la clasificación TNM →tabla 16-1.

Etapas de la enfermedad →tabla 16-2. En función del examen histológico se determinará el grado de malignidad de la neoplasia (característica G).

2. Carcinoma microcítico: TC de tórax y abdomen con medio de contraste, RMN o TC cerebral y gammagrafía ósea con valoración radiológica adicional de los focos sospechosos (eventualmente biopsia de médula ósea y aspirado en caso de aumento de la actividad sérica de LDH), eventualmente PET-TC para excluir la diseminación.

Clasificación de la extensión de la neoplasia:

1) Forma limitada (limited disease, LD): neoplasia limitada a un solo hemitórax, eventualmente con compromiso de los ganglios linfáticos hiliares en el lado de la lesión y de los ganglios linfáticos mediastínicos y supraclaviculares en ambos lados, y también con derrame neoplásico en cavidad pleural en el lado de tumor.

2) Forma diseminada (extensive disease, ED): los focos de neoplasia están presentes fuera del área descrita en LD. Actualmente se recomienda utilizar la clasificación TNM igual que en el carcinoma no microcítico.

TRATAMIENTO Arriba

Idealmente el método de tratamiento será elegido de manera individualizada en cada caso por una comisión médica interdisciplinaria con participación de especialistas de neumología, diagnóstico por imagen, cirugía torácica, oncología y radioterapia.

Tratamiento del carcinoma no microcítico pulmonar

La elección del método depende de la extensión de la neoplasia, pero también juega un papel importante la función de los distintos órganos y el estado general del paciente.

1. Tratamiento quirúrgico con el método abierto o videotoracoscopia: método de elección en estadio I, II y en una parte de los casos IIIA (en estadios tempranos la cirugía videotoracoscópica es una alternativa). La resección comprende más frecuentemente un lóbulo (lobectomía) o raramente —en caso del pulmón derecho— 2 lóbulos (bilobectomía), eventualmente todo el pulmón (neumonectomía) y ganglios linfáticos regionales (una alternativa es la extirpación selectiva de los ganglios linfáticos seleccionados de todos los grupos que drenan el área pulmonar afectado). En enfermos con característica N2 (metástasis en los ganglios mediastínicos en el lado de la lesión) se utiliza radioterapia radical en combinación con quimioterapia o (en enfermos seleccionados) cirugía precedida de quimioterapia.

Evaluación prequirúrgica: pruebas de esfuerzo simples (caminar por escaleras, marcha rápida), gasometría de sangre arterial en reposo y después del esfuerzo, espirometría, valoración del sistema cardiovascular.

Tratamiento combinado

1) radioterapia preoperatoria, en general junto con quimioterapia: se debe considerar en los enfermos con tumor localizado en el vértice pulmonar (tumor de Pancoast)

2) radioterapia posoperatoria: considerarla en los enfermos después de una resección subtotal, aunque el valor de este tipo de actuación no ha sido comprobado

3) quimioterapia preoperatoria: se realiza en  potenciales candidatos a la resección del tumor, a condición de obtener una regresión inicial de la neoplasia (a menudo enfermos en estadio IIIA N2)

4) quimioterapia posoperatoria: indicada en los enfermos después de una resección total del parénquima pulmonar en grado II y IIIA, sin enfermedades concomitantes graves y en buen estado general después de la cirugía; inicio a las 6-8 semanas de la cirugía.

2. Radioterapia: se realizará de rutina en los enfermos que no tienen indicación para el tratamiento quirúrgico (estadio IIIB y la mayoría de los enfermos IIIA) o contraindicaciones.

1) Radioterapia radical: se aplicará en aquellos enfermos seleccionados con una masa tumoral limitada, sin metástasis a distancia, sin derrame pleural y con función pulmonar adecuada. Dosis total de radiación 60-66 Gy, en fracciones diarias 1,8-2,5 Gy, en ciclo semanal de 5 días.

2) La combinación de radioterapia con quimioterapia concomitante aumenta el porcentaje de supervivencia a largo plazo a costa de un aumento de la toxicidad temprana del tratamiento, de forma alternativa se administrará quimioterapia secuencial con radioterapia.

3) Radioterapia estereotáctica: en enfermos con cáncer de grado 1 no aptos para el tratamiento quirúrgico.

4) Radioterapia paliativa: es el procedimiento de elección en enfermos con síntomas relacionados con el tumor primario (dolor, disnea, disfagia, síntomas del síndrome de vena cava superior), con metástasis óseas dolorosas y metástasis cerebrales sintomáticas no susceptibles de tratamiento quirúrgico.

3. Métodos endobronquiales: cáncer localmente avanzado; braquiterapia, fototerapia, electrocoagulación, crioterapia, laseroterapia y prótesis endobronquiales (stents).

4. Quimioterapia: utilizada como único método en el tratamiento paliativo de los enfermos con diseminación neoplásica (solo en casos de una buena capacidad física, ausencia de pérdida de masa corporal significativa y enfermedades concomitantes graves). En primera línea de quimioterapia se utilizan esquemas estándar de 2 fármacos que contienen cisplatino (fármaco de elección) o carboplatino en combinación con vinorelbina, taxoides (paclitaxel y docetaxel), gemcitabina o pemetrexed.

5. Terapia molecular dirigida (específica). Inhibidores de la tirosina-cinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR): erlotinib, gefitinib, afatinib, osimertinib. Se emplea en pacientes con carcinomas no microcíticos en estadios avanzados (en tratamiento de primera línea y en los siguientes tratamientos de la enfermedad diseminada) con mutación del gen EGFR en las células neoplásicas. En los enfermos con reordenamiento del gen ALK: inhibidor oral de la cinasa ALK (p. ej. alectinib, brigatinib, ceritinib, crizotinib). En enfermos con cáncer pulmonar no epidermoide deben realizarse exámenes genéticos con el fin de detectar la mutación del gen EGFR y el reordenamiento del gen ALK. El uso de fármacos dirigidos, en grupos de pacientes seleccionados, son más eficaces que la quimioterapia convencional.

6. Inmunoterapia: anticuerpos monoclonales (p. ej. atezolizumab, nivolumab pembrolizumab) que bloquean el receptor de muerte celular programada tipo 1 (PD-1) o su ligando (PD-L1).

Tratamiento de carcinoma microcítico pulmonar

Método principal: quimioterapia (más frecuentemente cisplatino + etopósido) generalmente durante varios meses (4-6 ciclos).

1. Tratamiento de la forma limitada: quimioterapia + irradiación del foco primario de neoplasia en el tórax y de los ganglios linfáticos regionales; lo más eficaz es el uso simultáneo de ambos métodos. En casos particulares es posible el tratamiento quirúrgico. En los enfermos con remisión de la neoplasia en el tórax adicionalmente irradiación holocraneal electiva. En el caso de recidiva existe posibilidad de utilizar la quimioterapia de nuevo. Los síntomas en el tórax y las metástasis sintomáticas cerebrales y óseas después de la quimioterapia son una indicación para la irradiación paliativa.

2. Tratamiento de la forma diseminada: en enfermos en buen estado clínico se utiliza la quimioterapia según las reglas descritas para la forma limitada. En enfermos con remisión de neoplasia en el tórax adicionalmente se realiza irradiación holocraneal electiva.

Tratamiento del carcinoide pulmonar

Tratamiento quirúrgico mediante lobectomía. En caso de tumores de menor tamaño y periféricos se realizará segmentectomía. Los tumores con localización intrabronquial son susceptibles de posibles intervenciones ahorradoras. En los carcinoides atípicos (neoplasias pulmonares neuroendocrinas altamente diferenciadas, G2) el tratamiento es como el descrito en el cáncer de pulmón.

PRONÓSTICO Arriba

En total, a los 5 años sobrevive ~10 % de los enfermos diagnosticados de carcinoma no microcítico pulmonar (operados y no operados conjuntamente). La tasa de supervivencia a los 5 años después de la resección del carcinoma no microcítico es ~40 % (para la cirugía se califica solamente un 15-20 % de los enfermos). Carcinoma microcítico pulmonar: el porcentaje de supervivencia a 3 años en enfermos con una forma limitada es de ~20 %, y en aquellos con una forma diseminada un período largo de supervivencia es muy poco frecuente.

tablasArriba

Tabla 16-1. Clasificación TNM (2017) en carcinoma no microcítico pulmonar

Tumor primario (T)

Tx

Tumor diagnosticado a base de la detección de células neoplásicas en el esputo o lavado bronquial, pero no visible en pruebas radiológicas o en broncoscopia

T0

No existe evidencia de tumor primario

Tis

Carcinoma preinvasivo (in situ)

T1

Tumor con una dimensión máxima ≤3 cm, rodeado del parénquima pulmonar o pleura visceral, en la broncoscopia no invade el bronquio principala

T1(mi)

Adenocarcinoma mínimamente invasivob

T1a

Tumor con una dimensión máxima ≤1 cma

T1b

Tumor con una dimensión máxima >1 cm, pero ≤2 cma

T1c

Tumor con una dimensión máxima >2 cm, pero ≤3 cma

T2

Tumor con una dimensión máxima >3 cm, pero ≤5 cm, o ≥1 de las siguientes característicasc:

– invade bronquios principales sin incluir la bifurcación de la tráquea

– invade la pleura visceral

– tumor que produce atelectasia o neumonía obstructiva que se extiende hasta el hilio, pero no se extiende a una parte o a todo el pulmón

T2a

Tumor con una dimensión máxima >3 cm, pero ≤4 cm

T2b

Tumor con una dimensión máxima >4 cm, pero ≤5 cm

T3

Tumor con dimensión máxima >5 cm, pero ≤7 cm o con ≥1 de las siguientes características:

– invade directamente la pleura parietal, pared torácica (incluso el tumor del vértice pulmonar), nervio frénico o pericardio

– tumor con varios focos del cáncer en el mismo lóbulo pulmonar

T4

Tumor con una dimensión máxima >7 cm o ≥1 de las siguientes características:

– invade el diafragma, mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio laríngeo recurrente, esófago, carina o cuerpo vertebral

– tumor con varios focos del cáncer en otro lóbulo pulmonar del mismo pulmón

Metástasis a los ganglios linfáticos regionales (N)

Nx

No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales

N0

No se objetivan metástasis en los ganglios linfáticos regionales

N1

Metástasis en los ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales o invasión directa de dichos ganglios

N2

Metástasis en los ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o en los ganglios subcarinales

N3

Metástasis en los ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales

Metástasis en los ganglios supraclaviculares

Metástasis a distancia (M)

Mx

No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia

M0

No se objetiva metástasis a distancia

M1a

– Foco(s) de cáncer en el pulmón contralateral

– Focos de cáncer en la pleura o pericardio, o derrame pleural/pericárdicod

M1b

Metástasis a distancia  (fuera del tórax) aisladase

M1c

Metástasis a distancia (fuera del tórax) múltiples en uno o varios órganos

a La infrecuente diseminación superficial de un tumor de cualquier tamaño, limitada a la pared bronquial (incluso de un bronquio principal) se clasifica también como T1a.

b Adenocarcinoma solitario ≤3 cm, con patrón de crecimiento lepídico, con infiltración ≤ 5 mm en cualquier foco.

c Un tumor T2 con estas características se clasifica como T2a, si su dimensión máxima es ≤4 cm o si no puede determinarse su tamaño, y como T2b si su dimensión máxima es de >4 cm pero ≤5 cm.

d Generalmente la aparición de un derrame pleural o pericárdico en el transcurso del cáncer pulmonar tiene un carácter neoplásico. En una pequeña parte de los enfermos el examen miscroscópico del líquido pleural o pericárdico no evidencia células neoplásicas, no contiene sangre y no tiene características de exudado. Si no existen elementos clínicos que asocien los derrames con la neoplasia, la presencia de derrames pleurales y/o pericárdicos no debe tenerse en cuenta durante la estadificación de la neoplasia.

e Incluye también un ganglio linfático solitario, a distancia (no regional).

Tabla 16-2. Estadificación del cáncer de pulmón (8.a edición de la clasificación TNM del año 2017) y métodos de tratamiento del cáncer no microcítico

Estadio

T

N

M

 

Carcinoma oculto

x

0

0

 

Estadio 0

is

0

0

 

Estadio IA1

1(mi)

0

0

Tratamiento quirúrgico

1a

0

0

Estadio IA2

1b

0

0

Estadio IA3

1c

0

0

Estadio IB

2a

0

0

Estadio IIA

2b

0

0

Tratamiento quirúrgico asociado a quimioterapia

Estadio IIB

1a, 1b, 1c

1

0

2a

1

0

2b

1

0

3

0

0

Estadio IIIA

1a, 1b, 1c

2

0

Radioterapia o radioquimioterapia, en enfermos seleccionados tratamiento quirúrgico precedido de o complementado por quimioterapia o radioterapia

2a, 2b

2

0

3

1

0

4

0, 1

0

Estadio IIIB

1a, 1b, 1c

3

0

Radioterapia o radioquimioterapia

2a, 2b

3

0

3

2

0

4

2

0

Estadio IIIC

3

3

0

4

3

0

Estadio IVA

Cualquiera

Cualquiera

1a, 1b

Quimioterapia o tratamiento sintomático, inmunoterapia o tratamiento sintomático

Estadio IVB

Cualquiera

Cualquiera

1c

Según el American Joint Committee on Cancer 2017