Síndrome de apnea e hipopnea obstructivas del sueño (SAHOS)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El SAHOS es una enfermedad causada por episodios repetitivos de cierre (apneas) o estrechamiento (hipopnea) de las vías respiratorias altas a nivel de la faringe, con el trabajo de los músculos respiratorios preservado. Las consecuencias de las apneas e hipopneas son: empeoramiento de la oxigenación de la sangre y despertares (en su mayoría inconscientes) que producen fragmentación del sueño, lo que constituye la causa de los síntomas diurnos, y en combinación con episodios repetidos de hipoxemia y con una actividad excesiva del sistema simpático, lleva al aumento de la presión arterial y a sus complicaciones consecuentes.

La apnea es una disminución del flujo de aire por la boca/nariz (medido mediante un sensor de temperatura y/o presión) en ≥90 % durante ≥10 s. La hipopnea describe la disminución de la respiración en ≥30 % durante ≥10 s + disminución de SpO2 en 3 % o (micro)despertar. Índice de apnea-hipopnea (IAN): número de apneas e hipopneas por una hora de sueño. Despertar relacionado con el trabajo respiratorio (RERA): trastorno de la respiración mantenido durante ≥10 segundos que no cumple criterios de apnea ni de hipopnea y que lleva al despertar. Índice de disturbio respiratorio (IDR): número de apneas, hipopneas y RERA por una hora de sueño.

Los factores que favorecen la obstrucción de la faringe durante el sueño son: obesidad (perímetro del cuello >43 cm en hombres y >40 en mujeres), úvula grande, hipertrofia amigdaliana, desviación del tabique nasal, infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores, rinitis alérgica (condiciona la respiración a través de la boca), ingesta de alcohol (sobre todo antes de dormir), fármacos (opioides, benzodiazepinas, espasmolíticos), hipotiroidismo, acromegalia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas durante el día: somnolencia (evaluación p. ej. mediante la escala Epworth), cefalea matutina, alteraciones de la memoria y concentración, disminución de la libido, depresión, trastornos emocionales. 

2. Síntomas durante la noche: ronquido (fuerte e irregular) y apneas, sudoración aumentada, despertares con sensación de disnea, nicturia, palpitaciones, sequedad bucal al despertar.

3. Otros: ~70 % de los enfermos presenta sobrepeso u obesidad, ~50 % hipertensión arterial.

4. Consecuencias: el SAHOS (no tratado) aumenta el riesgo de muerte, enfermedades del sistema circulatorio (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, trastornos del ritmo y de la conducción, insuficiencia cardíaca y ACV) y de accidente de tráfico (consecuencia de la somnolencia diurna).

DIAGNÓSTICO Arriba

El estudio de sueño se debe realizar en los pacientes con síntomas que sugieran un SAHOS, con hipertensión arterial resistente al tratamiento y en las personas de grupos laborales que exigen la exclusión de SAHOS (operadores de máquinas, conductores profesionales etc.). En Chile se sugiere realizar ≥1 poligrafía en trabajadores que deban permanecer a >3000 m s. n. m.

El riesgo de SAHOS inicialmente se puede estimar mediante cuestionarios (el cuestionario de Berlin, STOP-Bang o NoSAS).

El diagnóstico se confirma a través del estudio de sueño (polisomnografía o poligrafía, esta última técnica no debería sustituir la polisomnografía en pacientes con enfermedades pulmonares, enfermedades neuromusculares, enfermedades cardiovasculares, que reciben opioides, con sospecha de hipoventilación, ni en los pacientes en los que se sospecha otra causa de los síntomas diferente al SAHOS) y de la valoración de la aparición de los síntomas, siguiendo los criterios de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM):

1) ≥15 episodios respiratorios (apneas, hipopnea, RERA) por una hora de sueño (IDR ≥15) (independientemente de la presencia de los síntomas clínicos)

2) IDR ≥5 en una persona con ≥1 de los siguientes síntomas:

a) quedarse dormido en contra de su voluntad, excesiva somnolencia diurna, sueño no efectivo, cansancio o insomnio

b) despertares con sensación de paro respiratorio, disnea o ahogo

c) la persona que duerme con el enfermo confirma ronquido fuerte o apneas durante el sueño.

Durante los episodios de alteración de la respiración es necesario detectar el trabajo de los músculos respiratorios. Si el resultado de la poligrafía es dudoso, tiene errores técnicos o es negativo en personas con síntomas clínicos típicos de SAHOS → realizar una polisomnografía.

Clasificación de la gravedad de SAHOS a base del índice IDR: 5-15 – leve, 15-30 – moderado, >30 – severo. Valorar la somnolencia diurna con ayuda de la escala Epworth.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de la somnolencia diurna: apnea central de sueño, síndrome de obesidad con hipoventilación, narcolepsia, síndrome de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, síndrome de las piernas inquietas.

TRATAMIENTO Arriba

Algoritmo de tratamiento →fig. 18-1.

1. Educación de los enfermos, cambio del estilo de vida: reducir la masa corporal en personas obesas, evitar dormir en decúbito supino (en enfermos con apnea posicional considerar el uso del chaleco o dispositivo especial, p. ej. Sleep Position Trainer), evitar consumo del alcohol en el horario nocturno, evitar fármacos miorrelajantes, abandonar el hábito tabáquico.

2. Presión positiva continua en las vías áreas (CPAP y variantes: auto-CPAP, BIPAP): método de elección en el tratamiento del SAHOS moderado o severo, y también SAHOS leve, cuando los síntomas diurnos son intensos. La esencia de la CPAP es mantener la permeabilidad de las vías respiratorias altas mediante la presión positiva continua 4-20 cm H2O. En pacientes con una excesiva somnolencia diurna que persiste a pesar del tratamiento efectivo con CPAP se puede considerar el uso de modafinilo o armodafinilo.

3. Aparatos intraorales: más frecuentemente aparatos de avance mandibular. Indicaciones: SAHOS después de descartar la posibilidad del uso de CPAP.

4. Tratamiento quirúrgico: complementario a la CPAP (septoplastia, tonsilectomía) o en los casos de intolerancia de CPAP seleccionados (uvulopalatofaringoplastia, suspensión hioidea).

5. Otros métodos: implantación del estimulador del nervio hipogloso (unilateral).

figurasArriba

 

Fig. 18-1. Algoritmo de tratamiento del SAHOS