Neumotórax

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El neumotórax es la presencia de aire en la cavidad pleural a consecuencia de una lesión pulmonar o de la pared torácica. El aire de la cavidad pleural comprime el pulmón e interfiere en el intercambio gaseoso.

Clasificación del neumotórax:

1) Según la causa.

a) Espontáneo: causado por ruptura de una bulla (bula) o de alvéolos pulmonares subpleurales. Puede ser primario (en personas sanas sin síntomas de enfermedad pulmonar) o secundario (en el curso de enfermedades pulmonares y bronquiales como EPOC, fibrosis quística, histiocitosis de las células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis).

b) Postraumático: a consecuencia de un traumatismo torácico abierto o cerrado (herida incisa o punzante, caída desde altura, aplastamiento, accidente de tráfico).

c) Yatrogénico: a consecuencia de una punción pleural, biopsia pulmonar (transcutánea o transbronquial), cateterismo de grandes venas (subclavia, menos frecuentemente yugular interna), ventilación mecánica, cirugía torácica.

2) Según el mecanismo de aparición.

a) Cerrado: paso de cierto volumen de aire al espacio pleural de una sola vez que puede absorberse espontáneamente en unos días (p. ej. neumotórax yatrogénico tras la punción pleural).

b) Abierto: el aire penetra y sale de la cavidad pleural a través de una comunicación persistente con la pared torácica. Como consecuencia puede producirse un desplazamiento pendular del mediastino que puede causar un paro cardíaco.

c) A tensión: a nivel del punto de entrada se forma una válvula que permite el paso de aire al espacio pleural durante la inspiración, pero que no sale durante la espiración. A consecuencia la presión intrapleural se eleva progresivamente, superando la presión atmosférica, lo que produce no solo compresión pulmonar en el lado de la lesión, sino también desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral, comprimiendo el otro pulmón y los grandes vasos. Esto hace disminuir el retorno venoso y el gasto cardíaco. Se puede producir hipotensión e hipoxemia y finalmente paro cardiocirculatorio súbito. El neumotórax a tensión es una situación de compromiso vital inminente y requiere intervención urgente.

3) Según el tamaño (dimensión de la cámara del neumotórax medida desde la pared torácica hasta la pleura visceral situada sobre la superficie pulmonar en la radiografía de tórax en proyección PA): pequeño tamaño (<2 cm) o gran tamaño (≥2 cm).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Los síntomas más frecuentes son dolor torácico pleurítico, disnea (sobre todo en personas mayores) y tos; asintomático en algunos enfermos. El neumotórax espontáneo primario suele presentarse en reposo. Los signos (→cap. 1.36, tabla 36-1) pueden ser escasos, p. ej. solamente disminución del murmullo pulmonar. El neumotórax a tensión generalmente se acompaña de disnea aguda progresiva, hipotensión y signos de hipoxemia: cianosis, taquipnea, taquicardia, y en caso de empeoramiento progresivo del neumotórax paro cardíaco. El neumotórax se puede acompañar de enfisema subcutáneo →cap. 3.22 y neumomediastino →cap. 3.21.

DIAGNÓSTICO Arriba

El diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física y en las pruebas de imagen. Con los síntomas y signos por sí solos no se puede valorar adecuadamente la magnitud del neumotórax.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de imagen.

1) La radiografía de tórax muestra separación de la superficie del pulmón de la pared torácica →fig. 20-1.

2) La TC de tórax es útil para diferenciar el neumotórax de las bullas (bulas) y para confirmar la presencia de neumotórax en caso de que el enfisema subcutáneo dificulte la valoración en la radiografía en proyección PA. También es útil para posicionar el tubo de drenaje en el tórax.

3) Ecografía (usando sonda de 5-10 MHz a nivel de la línea medioclavicular y axilar anterior). La comprobación del deslizamiento del pulmón durante las fases respiratorias y el signo de la cola de cometa (artefacto que se produce en condiciones normales en la zona de contacto de las hojas pleurales, fig. 20-2) permite descartar el neumotórax.

2. Oximetría de pulso y gasometría arterial: disminución de la SpO2 e hipoxemia (sobre todo en neumotórax a tensión y de gran tamaño), a veces hipercapnia y acidosis respiratoria (sobre todo en neumotórax secundarios).

TRATAMIENTO Arriba

Actuación en situaciones de compromiso vital inminente

Oxigenoterapia en todos los casos.

1. Neumotórax a tensión: colocar drenaje pleural sin demora (similar al empleado para canalizar venas periféricas), de 4-5 cm de longitud y 2,0 mm (14 G) o 1,7 mm (16 G) de diámetro, a través del 2.º espacio intercostal en la línea medioclavicular (sobre el borde superior de la 3.ª costilla) y mantenerlo hasta la colocación del tubo de drenaje.

2. Neumotórax bilateral: dependiendo de su tamaño observar al enfermo en UCI y repetir la radiografía de tórax o practicar drenaje pleural comenzando por el lado con neumotórax más extenso.

3. Hemoneumotórax: requiere drenaje urgente o tratamiento quirúrgico.

Actuación en situaciones sin compromiso vital

Algoritmo de actuación en neumotórax espontáneo primariofig. 20-3.

1. Observación, reposo y oxigenoterapia: métodos básicos de actuación en enfermos con pequeño neumotórax yatrogénico cerrado o neumotórax espontáneo primario poco sintomático (incluidos los enfermos seleccionados asintomáticos con neumotórax espontáneo primario de gran tamaño). Se puede considerar el tratamiento ambulatorio, si en la radiografía de tórax de control después de 3-6 h no se objetiva un aumento del neumotórax. Informar al enfermo sobre la necesidad de acudir inmediatamente al hospital en caso de empeorar y sobre el riesgo de recidiva. Los demás enfermos requieren hospitalización. Si no hay contraindicaciones (p. ej. insuficiencia respiratoria crónica →cap. 3.1), administrar oxígeno a 10 l/min (→cap. 25.21), lo que favorece la resorción del aire de la cavidad pleural. A los 3-7 días realizar radiografía de tórax de control. Si el aire ha sido absorbido, se puede dar de alta al enfermo.

2. Aspiración con jeringa a través de catéter: en el neumotórax espontáneo primario y yatrogénico, después de la punción pleural (como en toracocentesis →cap. 25.8) e introducción de un catéter, aspirar el aire (máx. 2,5 l) de la cavidad pleural con una jeringa conectada a una llave de tres pasos. En caso de ineficacia de la aspiración utilizar drenaje pleural. En el neumotórax espontáneo secundario se puede utilizar este método solamente en enfermos con disnea leve y neumotórax pequeño. No se recomienda la aspiración a través de catéter en enfermos con neumotórax recidivante.

3. Drenaje pleural a través del espacio intercostal: conectar el tubo de drenaje introducido en la cavidad pleural a un sistema de tres cámaras y dejar hasta la reexpansión pulmonar completa o cese de la fuga de aire. Si a pesar del drenaje el pulmón no se reexpande, utilizar drenaje de succión.

4. Tratamiento quirúrgico.

1) Indicaciones: segundo episodio de neumotórax en el mismo lado; recidiva contralateral; neumotórax espontáneo bilateral; fuga persistente o reexpansión pulmonar incompleta después de >5 días de drenaje pleural; hemoneumotórax; profesión de alto riesgo de neumotórax (buzo, piloto de aviación, conductor profesional, maquinista, marinero, pescador de alta mar, trabajador en vidrio, trompetista); fibrosis quística (considerar el tratamiento quirúrgico después del primer episodio de neumotórax).

2) Procedimientos: pleurodesis (empleando habitualmente talco que produce obliteración de la cavidad pleural), idealmente mediante videotoracoscopia; pleurectomía: resección completa de la pleura parietal, que consigue la obliteración permanente de la cavidad pleural y casi completamente protege de la recidiva de neumotórax.

5. Recomendaciones para personas con antecedente de neumotórax: las aerolíneas recomiendan un intervalo de 6 semanas entre el episodio del neumotórax y el viaje en avión. El antecedente de neumotórax es una contraindicación permanente para el buceo (excepto en casos sometidos a pleurectomía). El abandono del hábito tabáquico disminuye el riesgo de recidiva.

tablas y figurasArriba

Fig. 20-1. Neumotórax de gran tamaño (≥2 cm; las flechas indican el borde del pulmón)

Fig. 20-2. Ecografía en un enfermo con neumotórax. A — en modo M (imagen unidimensional) se perciben líneas paralelas bien definidas (signo de la estratosfera o del código de barras). B — en modo B (imagen bidimensional) se observan líneas A horizontales (flechas)

Fig. 20-3. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario (basado en la guía BTS y ACCP, modificado)

Tabla 36-1. Diagnóstico diferencial de las enfermedades del sistema respiratorio sobre base de los signos

Lesión patológica

Movimientos del tórax

Percusión

Vibraciones vocales

Ruidos respiratorios

Desplazamiento del mediastinoa

Infiltrado

Asimétricos, más débiles en el lado del infiltrado

Mate

Aumentadas

Soplo bronquial, estertores

No

Atelectasia

Asimétricos, significativamente más débiles en el lado de atelectasia

Mate

– Disminuidas (atelectasia por obstrucción)

– Aumentadas (atelectasia por compresión)

– Murmullo pulmonar significativamente disminuido

– Estertores aislados

– Puede haber soplo bronquial

Al lado de atelectasia

Fibrosis (bilateral)

Simétricos ligeramente disminuidos

Sonoridad ligeramente disminuida

Ligeramente disminuidas

– Murmullo pulmonar disminuido

– Crepitantes y estertores

No

Derrame pleural

Asimétricos, más débiles en el lado del derrame

Mate

Disminuidas

Murmullo pulmonar abolido. Con poca cantidad de líquido puede ser audible un frote pleural

Al lado opuesto

Neumotórax (no se refiere a neumotórax cerrado pequeño)

Asimétricos, más débiles en el lado del neumotórax

Timpánica

Abolidas

Ruidos respiratorios abolidos

Al lado opuesto

Obstrucción de las vías respiratorias

– Aumentados simétricamente

– Generalmente hay participación de los músculos respiratorios accesorios

En general normal

Sin cambios o disminuidas

– Sibilancias y roncus

– Alargamiento de la fase de espiración

– El murmullo pulmonar puede estar disminuido

No

a En la exploración física del cuello a veces se puede observar un desplazamiento de la tráquea.