Difteria

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad infecciosa bacteriana aguda causada por Corynebacterium diphtheriae, que suele afectar a las vías aéreas superiores y a la piel, y que a veces provoca lesión del miocardio, del sistema nervioso o de los riñones.

1. Agente etiológico: Corynebacterium diphtheriae, bacilo grampositivo, aerobio, no capsulado, no esporulado.

2. Patogenia: las bacterias se multiplican en la ruta de entrada. En esta zona producen una exotoxina que lesiona localmente el epitelio de las vías aéreas, lo que causa la producción de pseudomembranas y además les permite diseminarse por vía hematógena y linfática a órganos distantes. La exotoxina actúa inhibiendo la síntesis de proteínas, lo que causa la muerte de las células. Las cepas no productoras de la toxina provocan una enfermedad invasiva.

3. Reservorio y vía de transmisión: el ser humano es el único reservorio (enfermo, convaleciente, portador). La bacteria suele transmitirse por medio de gotitas faríngeas y con menor frecuencia por el contacto directo con las secreciones de las vías respiratorias o con las úlceras cutáneas.

4. Período de incubación e infectividad: el período promedio de incubación es de 2-4 días (1-10 días). Período de infectividad: se prolonga desde los 2 últimos días del período de incubación, todo el período sintomático, 4 días posteriores a la resolución de la enfermedad en enfermos tratados (y hasta 2-3 semanas en los no tratados); en la difteria cutánea (secreción de la úlcera) es mucho más largo.

CUADRO CLÍNICO Arriba

En los individuos vacunados la enfermedad tiene un curso más suave y las secuelas orgánicas se producen con menor frecuencia. Son características las membranas de color gris-marrón adheridas a las mucosas de las vías aéreas superiores. El intento de retirarlas (p. ej. con una espátula) origina un sangrado.

1. Síntomas generales: fiebre, debilidad creciente, mialgia, apatía.

2. Difteria nasal: cursa con una secreción nasal serosanguinolenta o sanguinopurulenta, pseudomembranas de distribución limitada (sobre todo en el tabique nasal), y rara vez con síntomas y signos generales.

3. Difteria amigdalofaríngea: es la forma más común. Se caracteriza por la presencia de halitosis, dolor de faringe, dificultad para deglutir, sialorrea, linfadenopatía dolorosa regional, y en casos más graves edema doloroso masivo de los tejidos blandos del cuello (“cuello de toro”). El uso de los músculos respiratorios accesorios, y a veces cianosis se observan en pacientes con obstrucción de las vías aéreas. Existe riesgo de aspirar los fragmentos desprendidos de las pseudomembranas, lo que origina ahogo por obstrucción de la vía respiratoria. Las pseudomembranas (inicialmente blancas, luego de coloración gris-marrón) aparecen a los 2-3 días y cubren las amígdalas palatinas, la pared posterior de la faringe, el paladar blando. La mucosa de la faringe está un poco enrojecida y edematosa.

4. Difteria de la laringe y tráquea: por lo general, es consecuencia de la propagación de las lesiones de la faringe. Las pseudomembranas y el edema de la mucosa provocan un estrechamiento de las vías aéreas. Síntomas y signos: ronquera, afonía, estridor inspiratorio, tos “perruna” alta, disnea.

5. Lesiones del miocardio: miocarditis (clínicamente se manifiesta en un 10-25 % de los enfermos), alteraciones de la conducción y del ritmo cardíaco, insuficiencia cardíaca aguda. Se desarrolla habitualmente 1-2 semanas después de la aparición de los primeros signos y síntomas de difteria.

6. Lesiones en el sistema nervioso: parálisis del paladar blando y de los músculos faríngeos, de otros pares craneales, particularmente del oculomotor y de los nervios ciliares, paresias y parálisis de los nervios periféricos (inicialmente proximales, luego descienden gradualmente), parálisis de los músculos respiratorios, neuropatía sensorial (a menudo “en guante y en calcetín”). Los síntomas y signos neurológicos (particularmente la parálisis bulbar) se instauran con frecuencia en los primeros días y la neuropatía sensorial periférica en la 3.ª-6.ª semana de la enfermedad; por lo general se resuelven en un plazo de muchas semanas, sin secuelas.

7. Lesiones renales: necrosis tubular.

8. Difteria cutánea: se caracteriza por la aparición de una úlcera crónica que no se cura, cubierta de una membrana gris sucia o llena de masas necróticas. Rara vez aparecen síntomas y signos derivados de los efectos sistémicos de la toxina.

9. Lesiones de otros órganos: conjuntivas, oído, vagina, recto.

10. Enfermedad invasiva: poco frecuente. Aparece sobre todo en personas que abusan del alcohol y usan drogas intravenosas: endocarditis, osteomielitis, artritis séptica, aneurismas micóticos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Examen microscópico directo de las preparaciones obtenidas de las pseudomembranas.

2) Cultivo: sobre el medio de Löffler o el agar telurito (material: raspado de rinofaringe, un fragmento de pseudomembrana o un raspado profundo de la úlcera en caso de difteria cutánea). Se debe notificar al laboratorio de microbiología la sospecha de difteria para que se usen medios de cultivo apropiados.

3) La prueba de toxigenicidad: el test de precipitación de Elek o la detección del gen que codifica la subunidad A de la toxina por el método de la PCR.

2. Otros estudios

1) Examen del líquido cefalorraquídeo en caso de presencia de síntomas y signos neurológicos (aumento de la concentración de proteínas con recuento de células normal).

2) Determinación de las troponinas cardíacas.

3) ECG: elevación del segmento ST, bloqueos AV de varios grados, bloqueos de las ramas del haz de His, disociación auriculoventricular, arritmias ventriculares.

Criterios diagnósticos

En casos típicos de afectación de las vías aéreas el diagnóstico se basa en el cuadro clínico. El diagnóstico de la difteria cutánea requiere una confirmación microbiológica.

Diagnóstico diferencial

Mononucleosis infecciosa, amigdalofaringitis aguda, absceso periamigdaliano y retrofaríngeo, epiglotitis aguda causada por H. influenzae, candidiasis de la cavidad oral y esófago, cuerpo extraño en las vías aéreas.

TRATAMIENTO Arriba

Si existe sospecha de difteria es necesario el ingreso hospitalario inmediato en condiciones de vigilancia intensiva (monitorización del ECG y de la función respiratoria) durante varias semanas hasta descartar las complicaciones cardíacas.

Tratamiento causal

1. Antitoxina equina: administrarla cuanto antes, sin esperar a los resultados de los estudios microbiológicos:

1) difteria de faringe o laringe: 20 000-40 000 uds. iv.

2) difteria nasofaríngea: 40 000-60 000 uds. iv.

3) curso grave o instauración tardía del tratamiento (>3 días): 80 000-120 000 uds. iv.

2. Antibioticoterapia: bencilpenicilina procaína a dosis de 12 500-25 000 uds./kg 2 × d (máx. 1,2 mill. uds./d) IM o eritromicina (en Chile ya casi no se usa) 10-12,5 mg/kg 4 × d iv. o VO, durante 14 días. Como alternativa: rifampicina o clindamicina. En Chile se usa también la claritromicina: 7,5 mg/kg cada 12 h VO. En la enfermedad invasiva: penicilina o ampicilina iv. en combinación con un aminoglucósido durante 4-6 semanas.

3. Vacunación contra la difteria en la fase de convalecencia.

Tratamiento sintomático

Depende de la forma de enfermedad y de las complicaciones

1) extirpación mecánica de las pseudomembranas que obstruyen las vías aéreas

2) prevención de la obstrucción de las vías respiratorias mediante la intubación endotraqueal precoz

3) en trastornos graves del ritmo o de conducción: electroestimulación cardíaca

4) en caso de endocarditis: puede ser necesario el reemplazo de la válvula afectada

5) en parálisis de los músculos faríngeos: alimentación a través de una sonda nasogástrica, manteniendo elevada la mitad superior del cuerpo.

COMPLICACIONES Arriba

Obstrucción de las vías respiratorias, complicaciones cardíacas (insuficiencia cardíaca, MCS, alteraciones permanentes de la conducción, afectación de las válvulas), neumonía bacteriana, enfermedad del suero relacionada con el tratamiento con la antitoxina.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacunación cap. 18.10, no protege contra la enfermedad invasiva.

2. Prevención posexposición en personas en contacto:

1) una dosis de refuerzo de la vacuna contra la difteria adecuada para la edad, si han pasado >5 años desde la última vacunación

2) profilaxis antibiótica (una vez realizado el raspado faríngeo y nasal para el estudio microbiológico): eritromicina VO durante 7-10 días o una dosis única de bencilpenicilina-benzatina IM (1,2 mill. uds. en niños ≥6 años de edad y 600 000 uds. en <6 años de edad). 2 semanas después de terminar la profilaxis se deben repetir los estudios microbiológicos. No utilizar antitoxina.

3. Tratamiento de portadores: como la prevención antibiótica.

Métodos inespecíficos

1. Aislamiento de los enfermos: hasta obtener 2 cultivos negativos de las vías aéreas tomados con un intervalo de 24 h después de terminar la antibioticoterapia.

2. Notificación obligatoria a las autoridades sanitarias: sí.