Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La EPOC es una enfermedad común, prevenible y trabable, que se caracteriza por la presencia de una serie de síntomas respiratorios de forma persistente y la limitación permanente del flujo aéreo en las vías respiratorias, ambos causados por anormalidades de las vías respiratorias y/o de los pulmones y provocados por la exposición a partículas o gases dañinos, sobre todo (hasta el 80 % de los casos) al humo de tabaco. Otros factores de riesgo importantes en la EPOC son: la exposición a polvos y vapores en el ámbito laboral y a la contaminación del aire de interiores mal ventilados, como resultado de la combustión de biomasa. Un factor de riesgo poco frecuente (<1 %) es el déficit de la α1-antitripsina determinado genéticamente. El daño pulmonar en la EPOC se debe a una inflamación crónica de las vías respiratorias, parénquima pulmonar y vasos pulmonares, a la proteólisis (efecto del desequilibrio entre la actividad de las proteasas y antiproteasas) y al estrés oxidativo. Los cambios fisiopatológicos se presentan generalmente siguiendo la secuencia:

1) hiperproducción del moco (no en todos los enfermos con EPOC se presenta una secreción excesiva y sintomática del moco) y alteración de la depuración mucociliar

2) limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias a consecuencia de la obstrucción de los bronquios de menor calibre y bronquiolos

3) hiperinsuflación pulmonar y enfisema; es decir, aumento de los espacios aéreos situados distalmente al bronquiolo terminal, con la destrucción de las paredes de los alvéolos pulmonares

4) alteraciones del intercambio gaseoso

5) desarrollo de hipertensión pulmonar y del cor pulmonale (a consecuencia de la constricción vascular debida a la hipoxemia), de los cambios estructurales en las paredes de arterias pulmonares de pequeño calibre y de la pérdida de capilares pulmonares (en el contexto del enfisema).

La heterogeneidad de la ventilación y de la perfusión (hay alvéolos perfundidos y no ventilados que forman un cortocircuito venoso no anatómico) origina una alteración de la relación entre la ventilación y la perfusión pulmonar, lo que produce hipoxemia y, a consecuencia de la hipoventilación alveolar, hipercapnia (insuficiencia respiratoria global).

El proceso inflamatorio crónico, la hipoxemia y la limitación de la actividad física asociados a esta entidad provocan efectos sistémicos: caquexia, atrofia muscular y alteraciones de la función de los músculos esqueléticos, pérdida de la masa ósea, anemia, policitemia y trastornos funcionales del SNC, entre otros. Las enfermedades concomitantes (p. ej. bronquiectasias, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, ACV, diabetes, trastornos ansioso-depresivos) influyen en el estado clínico del paciente con EPOC y empeoran el pronóstico. El riesgo de padecer cáncer de pulmón es elevado.

Las principales causas de las exacerbaciones de la EPOC son: infecciones respiratorias (generalmente virales o bacterianas), aumento de la polución del aire (p. ej. material particulado, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre) e interrupción del tratamiento crónico.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La EPOC es una enfermedad progresiva, especialmente cuando persiste la exposición a los factores nocivos para los pulmones (sobre todo el humo de tabaco) y puede tener un curso variable. La mayoría de los enfermos admite en la anamnesis hábito tabáquico de muchos años de duración. El abandono del hábito tabáquico en cualquier etapa del desarrollo de la EPOC disminuye la progresión de la pérdida de función pulmonar. Un porcentaje significativo de personas que padecen EPOC y que ha sido diagnosticada mediante un criterio espirométrico no presenta síntomas clínicos.

1. Síntomas: tos crónica, que se presenta de forma episódica o a diario, a menudo durante todo el día, raramente solo por la noche; expectoración crónica de esputo, que es más abundante al levantarse por la mañana; disnea que generalmente es diaria y al principio asociada al esfuerzo, aumentando con el paso de tiempo hasta hacerse de reposo. Al contrario del asma, estos síntomas tienen poca variabilidad durante el día y de un día a otro. Los enfermos con EPOC severa pueden quejarse de fatiga con poco esfuerzo, pérdida de apetito, adelgazamiento, empeoramiento del ánimo y de otros síntomas de depresión o ansiedad.

2. Signos: dependerán de un lado de la etapa de la enfermedad (pueden no presentarse en la fase temprana de la EPOC, sobre todo durante la respiración normal) y de otro, si predomina la bronquitis (sibilancias, roncus) o el enfisema (en el enfisema avanzado: tórax en posición inspiratoria o tórax en forma de tonel; la movilidad respiratoria del diafragma está disminuida, percusión hipersonora, murmullo pulmonar disminuido, espiración prolongada). En la EPOC severa es visible el uso de los músculos respiratorios accesorios, tiraje intercostal durante la inspiración, espiración con “labios fruncidos” y a veces cianosis central. En el caso de que el cor pulmonale esté establecido, se podrían observar signos de insuficiencia cardíaca derecha crónica →cap. 2.19.1. Con el tiempo se desarrollará caquexia, alteración de la actividad de los músculos esqueléticos, osteoporosis y depresión. Hay un aumento del riesgo de cáncer de pulmón. Los enfermos con una disminución de la actividad respiratoria (blue bloaters, “abotargados azules”) sienten menor disnea y toleran bien el esfuerzo físico a pesar de la hipoxemia. En los enfermos con aumento de la actividad respiratoria (pink puffers, “sopladores rosados”) los niveles de oxígeno y de dióxido de carbono en sangre son normales gracias a la hiperventilación, pero a costa de un gran esfuerzo respiratorio y una sensación constante de disnea y mala tolerancia al esfuerzo físico.

3. Exacerbaciones: empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios con mayor variabilidad de un día a otro respecto a la situación normal, lo que condiciona el cambio de tratamiento.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas funcionales

1) Espirometría: una relación VEF1/CVF después de la inhalación de un fármaco broncodilatador (p. ej. 400 μg de salbutamol) <0,7 es el criterio diagnóstico de la EPOC según las recomendaciones de la GOLD y es signo de una obstrucción irreversible. La severidad de la obstrucción de las vías respiratorias (→más adelante) se establece sobre la base de los valores de VEF1 (expresados en % del vn. tras la inhalación de un broncodilatador). En algunas guías se recomienda diagnosticar la EPOC sobre la base del coeficiente VEF1/CVF <LIN (este criterio permite un diagnóstico más preciso). En enfermos con hiperinflación pulmonar la capacidad pulmonar (CI) puede estar reducida.

2) Pletismografía: aumento del volumen residual, de la capacidad residual funcional y de la relación entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total en caso de hiperinsuflación o enfisema.

3) Prueba de difusión pulmonar (útil en enfermos con disnea que parece no ser proporcional al grado de obstrucción de las vías respiratoria. Se observa disminución de DLCO en el enfisema avanzado.

4) Valoración de la tolerancia al esfuerzo físico, que está disminuida en la enfermedad avanzada y tiene relación con el estado general de la salud y con el pronóstico:

a) test de la marcha (prueba de marcha [caminata] de 6 min)

b) prueba de esfuerzo cardiopulmonar utilizando trotadora o cicloergómetro

c) monitorización de la actividad con acelerómetros u otros aparatos.

2. Pruebas de imagen. Radiografía de tórax: descenso y aplanamiento de las cúpulas diafragmáticas, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, de la transparencia pulmonar y del espacio aéreo retroesternal. En el caso de hipertensión pulmonar se describe la disminución o ausencia de trama vascular en partes periféricas del pulmón, dilatación de las arterias pulmonares y el aumento del ventrículo derecho. La TC de alta resolución es útil en caso de dudas diagnósticas. Permite diagnosticar el tipo de enfisema y determinar la intensidad y la localización de los cambios enfisematosos, así como detectar bronquiectasias asociadas.

3. Oximetría de pulso y gasometría arterial: en la insuficiencia respiratoria se observa disminución de la SpO2 y de la SaO2 (<90 %), hipoxemia (PaO2 <60 mm Hg), seguida de hipercapnia (PaCO2 >50 mm Hg) y acidosis respiratoria (pH <7,35). Se deben realizar estas pruebas para valorar la severidad de las exacerbaciones de la EPOC, en la insuficiencia respiratoria crónica y para monitorizar la seguridad del flujo de oxigeno (puede aumentar la hipercapnia).  

4. Cultivo del esputo: en caso de obtenerse un esputo purulento, este puede revelar la presencia de los microorganismos responsables de la exacerbación de la EPOC, así como evaluar su sensibilidad a los antibióticos.

5. Otras pruebas

1) hemograma de sangre periférica: policitemia (Hto a menudo >55 %) en enfermos con hipoxemia o anemia normocrómica normocítica (anemia de enfermedades crónicas)

2) ECG, ecocardiografía: signos de cor pulmonale

3) pruebas dirigidas al diagnóstico del déficit de α1-antitripsina en pacientes <45 años (sobre todo no fumadores) o con la historia familiar altamente sugestiva.

Criterios diagnósticos

Sospechar la EPOC en cualquier paciente que presente:

1) disnea persistente

2) tos crónica

3) expectoración crónica de esputo, y/o

4) exposición a factores de riesgo de esta enfermedad.

Según la guía GOLD el diagnóstico de la EPOC se confirmará si el resultado de la espirometría muestra una relación VEF1/CVF <0,7 después de la inhalación del fármaco broncodilatador.

Proceso diagnóstico

En la valoración global de la EPOC que servirá para elegir el tratamiento adecuado, habrá que precisar

1) el grado de severidad de la obstrucción en el estudio espirométrico, según el valor de VEF1 (en % del vn., después de administrar un broncodilatador):

a) ≥80 % — leve (GOLD 1)

b) ≥50 % y <80 % — moderada (GOLD 2)

c) ≥30 % y <50 % — grave (GOLD 3)

d) <30 % — muy grave (GOLD 4)

2) el carácter y la intensidad de los síntomas, así como el riesgo de exacerbaciones:

a) la intensidad de los síntomas, que se valorará mediante el test CAT (www.catestonline.org; un resultado ≥10 indica una gran intensidad de los síntomas) o bien con el test CCQ (COPD Control Questionnaire, un resultado >1-1,5 indica una gran intensidad de los síntomas); se puede usar también la escala mMRC (→cap. 1.12, tabla 12-1), pero esta únicamente sirve para valorar la disnea (un resultado ≥2 indica una gran intensidad)

b) el riesgo de exacerbaciones se valora según:

- el número de exacerbaciones durante los últimos 12 meses (<2 — riesgo bajo, ≥2 — riesgo alto)

- número de hospitalizaciones por exacerbación de la EPOC en los últimos 12 meses (el antecedente de hospitalización constituye un riesgo alto)

3) la presencia de comorbilidades.

En función de la valoración del agravamiento de los síntomas y el riesgo de exacerbaciones se distinguen 4 grupos de enfermos con EPOC fig. 8-1.

Diagnóstico diferencial

Se deben incluir principalmente (se enumeran los rasgos diferenciales típicos).

1) Asma: frecuentemente se inicia en la infancia. Presenta síntomas de carácter paroxístico y de intensidad variable, que a menudo aparecen por la noche o por la mañana. La limitación del flujo aéreo en las exploraciones funcionales es variable y a menudo reversible. En algunos enfermos la diferenciación entre asma y EPOC puede ser difícil. A veces se observan tanto los síntomas de asma como de EPOC y en ese caso se establece el diagnóstico de superposición asma-EPOC →Situaciones especiales y tabla 8-1.

2) Bronquiectasias: se caracterizan por la presencia de abundante esputo purulento, estertores sobre los campos pulmonares en la auscultación y descripción de una dilatación de los bronquios con engrosamiento de la pared bronquial en la radiografía de tórax o en la TC de alta resolución de tórax.

3) Insuficiencia cardíaca ventricular izquierda: se describen crepitantes en las bases pulmonares; ensanchamiento de la silueta cardíaca y signos radiográficos de congestión pulmonar.

4) Tuberculosis: con poca frecuencia aparece disnea, normalmente cambios en la radiografía del tórax.

5) Cáncer de pulmón: anamnesis breve, se refiere un cambio en las características de la tos crónica, pérdida de peso, hemoptisis.

6) Con menor frecuencia bronquiolitis obliterante, tumor o cuerpo extraño en las vías respiratorias, hipertensión pulmonar, traqueobroncomalacia. En las personas de raza asiática también la panbronquiolitis difusa.

7) Otras causas de tos crónica →cap. 1.39. Frecuentemente coexiste con enfermedades del sistema circulatorio. El diagnóstico diferencial de la exacerbación de la EPOC se realizará, entre otros, con el tromboembolismo pulmonar, neumotórax, insuficiencia cardíaca izquierda y con la exacerbación de las bronquiectasias o del asma, infección de las vías respiratorias bajas.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento crónico

Recomendaciones generales

1. Abandono completo del hábito tabáquico, además de evitar el tabaquismo pasivo y la exposición a la contaminación ambiental y a la de los espacios interiores poco ventilados. En cada visita se debe recomendar a los enfermos fumadores el abandono del hábito tabáquico y proporcionarles acceso a programas de apoyo o a farmacoterapiacap. 3.26.

2. Actividad física: recomendada en cada etapa de la EPOC.

3. Rehabilitación: en todos los enfermos (salvo los grupos con baja intensidad de los síntomas y bajo riesgo de exacerbaciones), sobre todo en aquellos en los cuales persiste disnea a pesar del tratamiento óptimo y una limitación de la actividad diaria por disminución de la tolerancia al esfuerzo físico. Los programas más eficaces son programas complejos que duran ≥6 semanas (cuanto más tiempo, mejores efectos), que incluyen ejercicios respiratorios, ejercicios que mejoran la condición física general, educación del enfermo y de sus familiares, tratamiento del hábito tabáquico, soporte psíquico, intervenciones psicosociales y consejo nutricional.

4. La educación (debe asociarse a los métodos de colaboración controlada con el paciente), dependiendo de la gravedad de la EPOC debería abarcar las siguientes cuestiones

1) en cada enfermo: esencia de la enfermedad, su curso y posibilidades de tratamiento, reducción de la exposición a los factores de riesgo, papel de la actividad física, dieta adecuada, cantidad suficiente de sueño

2) en enfermos con síntomas muy intensificados: métodos del manejo de disnea, métodos de ahorrar energía durante las actividades de cada día, métodos del manejo de estrés

3) en enfermos con alto riesgo de exacerbaciones: evitar los factores que agravan los síntomas, monitorización de los síntomas y tratamiento en caso de su aparición, significado del plan de acción por escrito

4) en enfermos con síntomas muy intensificados y alto riesgo de exacerbaciones: tratamiento paliativo, temas relacionados con la última etapa de la vida, información que facilite con antelación la toma de decisiones sobre el tratamiento en el estadio avanzado de la enfermedad.

5. Nutrición adecuada: la malnutrición se diagnostica en caso de que el IMC <21 kg/m2, pérdida de >10 % del peso en los últimos 6 meses o de >5 % en el último mes. El tratamiento alimenticio incluye p. ej. aporte de cantidades suficientes de calorías, p. ej. mediante el consumo de pequeñas y frecuentes raciones de comida durante el día. Si es necesario, la dieta se puede complementar con suplementos alimenticios. Hay que tener en cuenta los factores que puedan dificultar el consumo de alimentos (p. ej. disnea, mal estado de la dentición o problemas con la preparación de las comidas). En enfermos obesos aplicar métodos de reducción de peso.

6. Vacunación contra la influenza (todos los enfermos) e infecciones neumocócicas (enfermos de edad ≥65 años [vacunas PCV13 y PPSV23] y en aquellos más jóvenes con enfermedades concomitantes graves, p. ej. una enfermedad cardíaca [vacuna PPSV23]).

7. El tratamiento de los enfermos con bronquiectasias coexistentes no se diferencia del llevado a cabo en los demás enfermos con EPOC, pero durante las exacerbaciones pueden requerir antibioticoterapia más intensa y prolongada.

8. En los enfermos con EPOC grave en situación de estadio terminal es necesario iniciar cuidados paliativos dirigidos hacia la mejoría de la calidad de vida y de las actividades diarias.

Tratamiento farmacológico

Es fundamental una buena técnica de inhalación de fármacos. A la hora de elegir el tipo de inhalador hay que tener en cuenta la habilidad del paciente y sus preferencias. Instruir al paciente sobre la técnica adecuada a utilizar con su inhalador y verificar durante cada consulta si el enfermo emplea el inhalador de manera correcta. Antes de considerar insuficiente el tratamiento actual, siempre se debe evaluar la técnica de inhalación y el cumplimiento terapéutico.

La elección de los fármacos dependerá de la intensidad de los síntomas y del riesgo de exacerbacionesfig. 8-1.

1. Fármacos broncodilatadores: básicos en el tratamiento sintomático de la EPOC, reducen la disnea, mejoran la tolerancia al esfuerzo y reducen el riesgo de exacerbaciones. Se utilizan a demanda o de forma regular. La elección del fármaco dependerá, entre otros, de la reacción individual del enfermo y de la coexistencia de otras enfermedades, sobre todo del sistema circulatorio. El uso de fármacos inhalados de larga duración es más eficaz y más cómodo para el enfermo. En enfermos con obstrucción moderada o grave, en los que en los últimos 12 meses se ha presentado ≥1 exacerbación, los LAMA previenen las siguientes exacerbaciones con mayor eficacia que los LABA. La terapia combinada (con dos fármacos en un inhalador) con LABA + LAMA es más eficaz en este contexto que LABA + glucocorticoide inhalado, y la triple terapia (LABA + LAMA + glucocorticoide inhalado) es más eficaz que la terapia combinada LAMA + glucocorticoide inhalado y la monoterapia con LAMA.

1) Agonistas β2 inhalados

a) de acción prolongada (LABA): formoterol y salmeterol (tiempo de acción ~12 h, preparados y dosificación →cap. 3.9, tabla 9-2), indacaterol (150 o 300 µg 1 × d; tiempo de acción 24 h), vilanterol (22 µg, tiempo de acción ~24 h, disponible en forma del preparado compuesto con furoato de fluticasona [92 o 184 µg 1 × d] y umeclidinio [55 µg 1 × d])

b) de acción corta (SABA): fenoterol y salbutamol, tiempo de acción 4-6 h; preparados y dosificación →cap. 3.9, tabla 9-2.

2) Fármacos anticolinérgicos inhalados:

a) de acción prolongada (LAMA): tiotropio, tiempo de acción ~24 h (DPI 13 µg/inhalación, lo que corresponde a 10 µg/dosis aportada 1 × d; o DPI 18 µg/inhalación, lo que corresponde a 10 µg/dosis aportada 1 × d; o SMI 2,5 µg/dosis medida 2 inhalaciones 1 × d); bromuro de glicopirronio 44 µg 1 × d, tiempo de acción 24 h; bromuro de umeclidinio 55 µg 1 × d, tiempo de acción 24 h; bromuro de aclidinio (no disponible en Chile ni en Argentina) 322 µg 2 × d, tiempo de acción ~12 h

b) de acción corta (SAMA): bromuro de ipratropio con tiempo de acción 6-8 h (MDI de 20 µg/dosis: 1-3 dosis 4 × d; solución para nebulización 0,4-2 ml 3-4 × d); preparados compuestos (SABA + SAMA): fenoterol + ipratropio (MDI 50 + 20 µg/dosis: 1-2 dosis 3-4 × d; solución para nebulización 0,5 + 0,25 mg/ml: 1-2 ml 3-4 × d, a demanda hasta 4 ml); salbutamol + ipratropio (solución para nebulización 2,5 + 0,5 mg/amp.: 1 amp. 3-4 × d, a demanda hasta 2,5 ml); preparados compuestos (LABA + LAMA): indacaterol + bromuro de glicopirronio 85 + 43 µg 1 × d, vilanterol + umeclidinio 22 + 55 µg 1 × d, olodaterol + tiotropio 2,5 + 2,5 µg 2 inhalaciones 1 × d.

3) Teofilina de acción prolongada. Dosificación: 150-375 mg 2 × d. Fármaco de segunda elección, debido a su menor eficacia en comparación con los fármacos anteriormente mencionados y a los efectos secundarios (en dosis ≥10 mg/kg/d): náuseas y vómitos, taquicardia, arritmias, convulsiones. Para prevenir sus efectos adversos hay que monitorizar la concentración de teofilina en plasma manteniendo los valores entre 5-15 µg/ml. El metabolismo de la teofilina aumenta y por lo tanto hay que aumentar la dosis en caso de: fiebre, embarazo, tabaquismo, administración de rifampicina y de fármacos antiepilépticos. Por otra parte, el metabolismo de la teofilina disminuye y hay que disminuir su dosis en: enfermedades hepáticas, insuficiencia cardíaca y cuando se administran quinolonas, macrólidos o cimetidina.

2. Glucocorticoides inhalados (en dosis media o alta →cap. 3.9, tabla 9-2): se utilizan para prevenir exacerbaciones de EPOC en enfermos con alto riesgo de exacerbaciones (grupos C y D) en los que las exacerbaciones se presentan pese a la administración de fármacos broncodilatadores. En los enfermos con un VEF1 <60 % estos fármacos reducen también la intensidad de los síntomas y mejoran la función pulmonar y la calidad de vida. Aumentan el riesgo de neumonía. No utilizar los glucocorticoides sistémicos de manera crónica. Los glucocorticoides inhalados solo se pueden administrar en combinación con un LAMA y/o LABA.

3. Roflumilast: inhibidor de PDE4, se puede considerar añadirlo (500 mg 1 × d) a 1 o 2 broncodilatadores inhalados en enfermos con obstrucción moderada, grave o muy grave con síntomas de bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes a pesar del uso de LABA y glucocorticoide inhalado (grupos C y D). Los efectos adversos son más frecuentes que en caso de fármacos inhalados. No utilizar roflumilast en enfermos con bajo peso corporal o tratados con teofilina.

4. Otros fármacos:

1) en enfermos jóvenes con déficit de α1-antitripsina confirmado considerar el tratamiento suplementario

2) el uso crónico (1 año) de azitromicina (250 mg 1 × d o 500 mg 3 × semana), o eritromicina (500 mg 2 × d) puede considerarse en enfermos que sufren exacerbaciones a pesar del tratamiento con 3 fármacos inhalados

3) morfina en tratamiento paliativo, para controlar la disnea →cap. 1.12, tabla 12-3

4) fármacos mucolíticos → no utilizarlos de forma rutinaria; en enfermos con EPOC no tratados con glucocorticoides inhalados el uso de altas dosis de N-acetilcisteína o de carbocisteína puede reducir la frecuencia de exacerbaciones

5) los fármacos antitusígenos están contraindicados

6) suplementación con vitamina D en enfermos con deficiencia confirmada (concentración sanguínea <50 nmol/l).

Tratamiento crónico con oxígeno

Generalmente es necesario en enfermos en etapa IV con:

1) PaO2 ≤55 mm Hg o SpO2 ≤88 %, o 

2) PaO2 56-60 mm Hg o SpO2 ~88 %, si se presentan síntomas de hipertensión pulmonar, edemas periféricos que indican la asociación a insuficiencia cardíaca congestiva o un Hto >55 %. El objetivo es mantener la PaO2 ≥60 mm Hg. La decisión sobre el uso de oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) se debe tomar a base de los valores de PaO2 en el estado de reposo, medidos 2 veces a lo largo de 3 semanas en el enfermo con estado clínico estable. No usar la OCD en enfermos con disnea de esfuerzo que no cumplan los criterios antes mencionados. Después de 2-3 meses evaluar la eficacia de OCD y las indicaciones para su continuación. Reglas de oxigenoterapia cap. 25.21.

Asistencia respiratoria

En los enfermos con obstrucción muy severa e hipercapnia más intensa durante el día a pesar del tratamiento óptimo con fármacos, se debe considerar la asistencia con ventilación no invasiva (VNI) junto con OCD. Los parámetros ventilatorios deben ajustarse para reducir la PaCO2 en ≥20 %. En los enfermos en los que coexiste un síndrome de apnea e hipopnea del sueño, se debe considerar la asistencia de ventilación con presión positiva continua en vías respiratorias (CPAP).

Tratamiento quirúrgico

1. Resección de las bullas (bulas) enfisematosas (bullectomía [bulectomía]): considerarla cuando la bulla enfisematosa ocupe ≥50 % del volumen del pulmón y claramente comprima el parénquima pulmonar adyacente.

2. Cirugía de reducción de volumen pulmonar: se debe considerar en los enfermos con VEF1 >20 % sobre el valor de referencia y cuyo enfisema ocupe sobre todo los lóbulos superiores, o bien con enfisema difuso en enfermos con capacidad física limitada después de la rehabilitación preoperatoria.

3. Trasplante pulmonar: criterios de inclusión del enfermo en la lista de espera (según GOLD). Índice BODE 7-10 y ≥1 de los siguientes puntos:

1) antecedente de exacerbación con hipercapnia aguda (PaCO2 >50 mm Hg)

2) hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale a pesar de la oxigenoterapia

3) VEF1 <20 % del valor de referencia y DLCO <20 % del valor de referencia o enfisema de distribución homogénea.

Tratamiento de la exacerbación

La anamnesis con el objetivo de evaluar las exacerbaciones de la EPOC debería incluir: la duración de los síntomas, el grado de disfunción pulmonar (basado en los resultados de la prueba de espirometría previa; no recomendar esta prueba durante las exacerbaciones), la información sobre exacerbaciones pasadas, las enfermedades concomitantes, el tratamiento habitualmente utilizado y eventualmente sus modificaciones recientes.

Lugar de tratamiento

1. Indicaciones para la valoración o para el tratamiento del enfermo en el hospital: obstrucción severa en la fase estable de la enfermedad o antecedentes de exacerbaciones frecuentes, aumento significativo de la intensidad de síntomas (p. ej. disnea de reposo de aparición súbita), síntomas de alerta (p. ej. cianosis, edemas periféricos), falta de mejoría después del tratamiento inicial, enfermedades concomitantes graves (p. ej. insuficiencia cardíaca o aparición de arritmias), dudas diagnósticas, enfermo de edad avanzada, cuidado domiciliario insuficiente. En los demás casos el tratamiento puede realizarse en el domicilio.

2. Indicaciones para la admisión del enfermo en la UCI (las primeras 5 situaciones son en general también indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica):

1) paro respiratorio o respiración irregular

2) disnea severa (sobre todo ante la utilización de la musculatura respiratoria accesoria y presencia de movimientos respiratorios paradójicos de la pared abdominal, o taquipnea >35/min) que no responde adecuadamente al tratamiento inicial de emergencia, así como ventilación mecánica no invasiva

3) alteraciones de la conciencia (confusión, somnolencia, coma, agitación)

4) hipoxemia sostenida o que empeora (PaO2 <40 mm Hg), hipercapnia severa o que aumenta (PaCO2 >60 mm Hg) o acidosis respiratoria severa o que empeora (pH <7,25) a pesar de la oxigenoterapia y de ventilación mecánica no invasiva

5) imposibilidad de utilizar o intolerancia a la ventilación mecánica no invasiva

6) inestabilidad hemodinámica (definida por la necesidad de administrar fármacos vasoconstrictores y bradicardia <50/min con alteraciones de conciencia)

7) otras complicaciones severas (trastornos metabólicos, sepsis, neumonía grave, tromboembolismo pulmonar de alto riesgo, barotrauma pulmonar, neumotórax, derrame pleural masivo, aspiración masiva)

8) control insuficiente y falta de experiencia en los cuidados del enfermo que requiere ventilación mecánica no invasiva fuera de la UCI.

Valoración del enfermo

Tratados en el hospital: gasometría arterial, hemograma, concentración de electrólitos, parámetros de función renal y hepática, ECG, radiografía de tórax.

El cultivo del esputo (o del aspirado traqueal en enfermos intubados) se realiza cuando:

1) la exacerbación es de etiología infecciosa y no responde al tratamiento antibiótico inicial

2) la exacerbación es grave o están presentes factores de riesgo que favorecen la ineficacia de la terapia empírica (tratamiento previo con antibióticos o un glucocorticoide oral, >4 exacerbaciones en un año, VEF1 <30 % del valor de referencia, exacerbación prolongada).

No se debe realizar espirometría en casos de exacerbación de EPOC. En enfermos que van a ser tratados en domicilio generalmente es suficiente la determinación de SpO2 con oxímetro de pulso.

Tratamiento farmacológico

1. Agonista β2 de acción corta (→más arriba), hasta 8 dosis del inhalador con cámara espaciadora cada 1-2 h o en nebulización (p.ej. salbutamol 2,5-5,0 mg cada 4-6 h). Las dosis y la frecuencia de administración de los fármacos dependerán de la respuesta del enfermo al tratamiento. Además, se puede utilizar el bromuro de ipratropio (2-8 dosis del inhalador con cámara espaciadora o 0,25-0,5 mg en nebulización, 4 × d). Se puede administrar el agonista β2 y el fármaco anticolinérgico en forma del preparado combinado (fenoterol + ipratropio) hasta 8 dosis del inhalador con cámara espaciadora o 1-2,5 ml (20-50 gotas) en nebulización 4 × d. La teofilina iv. es un fármaco de segunda línea (baja eficacia, riesgo mayor de efectos adversos) → inyección de 3 mg/kg, posteriormente infusión 0,5 mg/kg/h (en total máx. 750 mg/d).

2. Glucocorticoides: prednisona 40 mg/d VO (si el enfermo no puede recibir fármacos VO → iv. hidrocortisona 100 mg cada 6-8 h o metilprednisolona 40 mg/d) durante 5 días. Alternativa: budesonida 2 mg 4 × d en nebulización.

3. Antibióticos: generalmente se administran durante 5-10 días. Están indicados en caso de sospecha de infección bacteriana, es decir, cuando se observa que existe un incremento de la cantidad de expectoración y/o un aumento de la disnea, esputo purulento y en los enfermos tratados con ventilación mecánica (invasiva o no invasiva). La determinación de procalcitonina facilita la decisión sobre el uso de antibioticoterapia →cap. 3.13, tabla 13-1. Es seguro no emplear antibiótico en los enfermos con concentración de procalcitonina <0,25 ng/l, pero se debe repetir la determinación después de 6-24 h. Los agentes etiológicos más frecuentes son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis.

Si la probabilidad de la infección por Pseudomonas aeruginosa es baja:

1) en los enfermos sin factores de riesgo de evolución desfavorable de la agudización (EPOC severa, enfermedades concomitantes graves, agudizaciones frecuentes [>3 × año], o uso de fármacos antimicrobianos en los últimos 3 meses) → amoxicilina (antibiótico de elección) 

2) en el resto de los enfermos → amoxicilina con ácido clavulánico (2,0 g/d)

3) en alérgicos a penicilinas → macrólidos

4) antibióticos de segunda elección → fluoroquinolona con acción en vías respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) o cefalosporina de II o III generación.

Si la infección por P. aeruginosa es probable (hospitalización reciente, uso frecuente de antibioticoterapia [≥4 × año], exacerbación grave, P. aeruginosa en cultivo realizado durante la exacerbación anterior o diagnóstico de colonización durante el período estable de la enfermedad):

1) cuando es posible el tratamiento oral → ciprofloxacino VO

2) si es necesario el tratamiento parenteral → ciprofloxacino o antibiótico β-lactámico activo contra P. aeruginosa (p. ej. ceftazidima, cefepima).

Tratamiento de neumonía →cap. 3.13.1

Oxigenoterapia e intervenciones adicionales

1. Los enfermos con insuficiencia respiratoria deberían recibir oxígenofig. 8-2. En enfermos con insuficiencia respiratoria hipoxémica valorar la indicación de oxigenoterapia con catéter nasal de alto flujo (→cap. 25.21). Si a pesar del tratamiento óptimo y de la oxigenoterapia se desarrolla acidosis (pH ≤7,35) y/o hipercapnia (PaCO2 >45 mm Hg) o persiste la disnea (sobre todo severa, caracterizada por un aumento de trabajo de los músculos respiratorios accesorios y con movimientos respiratorios paradójicos de la pared abdominal o taquipnea >35/min) → utilizar la ventilación mecánica, si anteriormente no se hubiese tomado la decisión de emplearla por estar en la fase terminal de la enfermedad. Si es posible, utilizar la asistencia de ventilación no invasiva, en caso contrario intubar al enfermo y conectarlo al respirador.

2. Intervenciones adicionales en enfermos tratados en el hospital:

1) mantener una hidratación adecuada del organismo (control estricto del balance hídrico)

2) nutrición adecuada (sustitutiva, si la disnea intensa no permite comer)

3) profilaxis antitrombóticacap. 2.33.3 

4) intervenciones que ayudan a eliminar secreciones de las vías respiratorias (a través de la provocación de la tos y a través de espiraciones forzadas a volumen bajo). En enfermos que expectoran grandes cantidades del esputo o con atelectasia lobar puede ser beneficioso la percusión torácica manual o mecánica y el drenaje postural →cap. 25.20. En caso de atelectasia → fibrobroncoscopia terapéutica.

Condiciones de alta hospitalaria

1) El enfermo (o su cuidador en el domicilio) entiende plenamente cómo utilizar de manera adecuada los fármacos prescritos y sabe hacerlo.  

2) El enfermo requiere inhalaciones de agonista β2 de acción corta con una frecuencia mayor que cada 4 h.

3) El enfermo que caminaba antes de la admisión al hospital consigue caminar por la habitación.

4) El enfermo es capaz de comer sin ayuda y duerme sin despertares frecuentes por disnea.

5) El estado clínico del enfermo (incluyendo los resultados de gasometría) es estable durante 12-24 h.

6) Se han planeado visitas de control (la primera generalmente después de 4-6 semanas desde el alta hospitalaria) y se ha facilitado el cuidado domiciliario (p. ej. visitas del enfermero, suministro de oxígeno, preparación de comidas, etc.).

7) El enfermo (así como su familia y su médico) está convencido de que es capaz de estar solo en su casa.

Valoración del control tras el alta hospitalaria

1) Evaluación de la intensidad de los síntomas (puede servir también el test CAT o la escala mMRC).

2) Valoración de la habilidad del enfermo para manejarse en su entorno, realizar esfuerzo físico y actividades diarias.

3) Espirometía.

4) Valoración de la técnica de inhalación de fármaco.

5) Comprobación si el enfermo entiende bien el tratamiento recomendado.

6) Valoración de la necesidad de tratamiento crónico con oxígeno en domicilio.

7) Valoración de las enfermedades concomitantes y de su tratamiento. En los enfermos con hipoxemia durante la exacerbación se debe realizar una gasometría arterial y/u oximetría de pulso antes del alta hospitalaria y después de 3 meses.

OBSERVACIÓNArriba

En cada visita:

1) preguntar sobre cambios en los síntomas desde la última visita y sobre los síntomas de las eventuales enfermedades concomitantes

2) realizar una exploración física

3) establecer si el paciente fuma; si fuma → recomendar decididamente el abandono del hábito tabáquico y proporcionar el apoyo necesario

4) valorar el tratamiento actual, el cumplimiento terapéutico, la técnica de inhalación, la eficacia del tratamiento usado para controlar los síntomas, así como los efectos adversos

5) evaluar las exacerbaciones (frecuencia, gravedad, posibles causas); repetir la espirometría ≥1 × año.

COMPLICACIONES Arriba

Hipertensión pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha, policitemia secundaria, anemia de enfermedades crónicas, caquexia, enfermedad tromboembólica venosa, depresión y trastornos de ansiedad. Véanse también complicaciones de la insuficiencia respiratoria crónica →cap. 3.1.2.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Coexistencia de asma y EPOC

En algunos enfermos, sobre todo de edad avanzada, la diferenciación entre el asma y EPOC es difícil (→tabla 8-1). Hay un porcentaje de enfermos en los que las dos enfermedades coexisten. El diagnóstico de la superposición asma-EPOC (asthma–COPD overlap, ACO [antes síndrome de superposición asma-EPOC, asthma–COPD overlap syndrome, ACOS]) requiere la confirmación de la presencia de síntomas de asma y de la obstrucción bronquial persistente (VEF1/CVF <0,7 después de la inhalación del broncodilatador). El resultado de la prueba broncodilatadora muchas veces es positivo. Los enfermos con ACO se caracterizan por tener una calidad de vida más baja y exacerbaciones frecuentes. Administrar un glucocorticoide inhalado a dosis bajas o intermedias y un LABA.

Intervenciones quirúrgicas

La EPOC aumenta el riesgo de complicaciones perioperatorias. Es posible disminuirlo a través de la optimización de la función pulmonar antes de la cirugía, a través de la movilización temprana del enfermo después de la cirugía, mediante el empleo de ejercicios respiratorios y del tratamiento eficaz de dolor. Las pruebas pulmonares funcionales (valoración del VEF1, DLCO, VO2max) se requieren solamente antes de las intervenciones torácicas y cardíacas, pero en casos más severos de la EPOC también se indican antes de otras cirugías.

Viajes en avión

Los enfermos con VEF1 <30 % del valor de referencia o que requieren OCD deben consultar con el neumólogo antes del viaje. Los enfermos que utilizan OCD deben mantener durante el vuelo la SpO2 >85 % utilizando aporte de oxígeno por bigoteras nasales (2-4 l/min). La mayoría de las compañías aéreas proporciona el suministro de oxígeno a petición del pasajero, pero hay que informar sobre este tipo de necesidad con antelación.

PRONÓSTICO Arriba

El pronóstico puede mejorar con el abandono del hábito tabáquico. Las exacerbaciones de la EPOC aumentan el riesgo de muerte. Las causas principales de muerte son las enfermedades del sistema cardiovascular, cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria.

PREVENCIÓN Arriba

La manera más eficaz de prevenir la EPOC y la progresión de la enfermedad es no fumar tabaco. Es importante también evitar la exposición a la contaminación ambiental y a otros factores de riesgo.

tablas y figurasArriba

Tabla 8-1. Características del asma, EPOC y ACOS

Característica

Asma

EPOC

ACOS

Características que sugieren

asma

EPOC

Inicio de los síntomas

Habitualmente en la infancia; sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier edad

Habitualmente >40 años

Habitualmente a una edad ≥40 años; sin embargo, los síntomas pueden aparecer en la infancia o juventud

□ inicio a <20 años

□ inicio a >40 años

Características de los síntomas

La intensidad de los síntomas puede cambiar en un día o durante un tiempo más largo. Los síntomas frecuentemente limitan la actividad, pueden estar provocados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición al polen o a alérgenos

Síntomas crónicos, habitualmente los que se mantienen constantemente, intensificados por el esfuerzo físico. La intensidad de los síntomas puede variar (días "mejores" y "peores").

Los síntomas del sistema respiratorio (incluida la disnea de esfuerzo) se mantienen constantemente, pero su intensidad puede variar

□ la intensidad de los síntomas puede variar en unos minutos, horas o días

□ los síntomas se intensifican durante la noche o por la mañana

□ los síntomas están causados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición al polen o a alérgenos

□ los síntomas persisten a pesar del tratamiento

□ días "buenos" y "malos", sin embargo los síntomas persisten cada día y la disnea de esfuerzo se mantiene

□ la tos crónica y la expectoración del esputo preceden la disnea, los síntomas no dependen de los factores desencadenantes

Función pulmonar

Actualmente y/o en la anamnesis, el enfermo presenta un grado variable de la limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias, es decir se da la reversibilidad con broncodilatador, hiperreactividad bronquial

El VEF1 puede mejorar con el tratamiento; sin embargo, el valor VEF1/CVF después de la inhalación del fármaco broncodilatador es <0,7

Una limitación no totalmente reversible del flujo aéreo por las vías respiratorias, pero a menudo con una intensidad variable de la obstrucción (actualmente o en la anamnesis)

□ documentado el grado variable de limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias (espirometría, cúspide del flujo espiratorio máximo)

□ documentado el grado variable de la limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias (VEF1/CVF posterior a la inhalación de un fármaco broncodilatador <0,7)

Función pulmonar en el período asintomático

Puede ser normal

Limitación permanente del flujo aéreo por las vías respiratorias

Limitación permanente del flujo aéreo en las vías respiratorias

□ función pulmonar normal entre los períodos sintomáticos

□ diagnóstico anterior del asma

 

□ la función pulmonar en el período asintomático es anormal

Anamnesis personal y familiar

En muchos enfermos se diagnostican alergias y antecedentes de asma en la infancia o en la anamnesis familiar

Exposición nociva a pólenes y gases (sobre todo hábito tabáquico y uso de combustibles orgánicos)

De forma habitual en la anamnesis asma diagnosticada por un médico (actualmente o en el pasado), alergias, y asma en la anamnesis familiar y/o exposición a sustancias nocivas

□ asma y otras enfermedades alérgicas en la anamnesis familiar 

□ diagnóstico anterior de EPOC, bronquitis crónica o enfisema

□ exposición importante a los factores de riesgo: hábito tabáquico o uso de combustibles orgánicos

Curso de la enfermedad

Frecuentemente se produce una mejoría espontánea o como resultado del tratamiento; sin embargo, la enfermedad puede llevar a una obstrucción bronquial permanente

Habitualmente la enfermedad progresa lentamente durante años, a pesar del tratamiento

El tratamiento puede disminuir de forma parcial, pero significativa, los síntomas. La enfermedad habitualmente progresa y es necesario un tratamiento más intenso.

□ los síntomas no empeoran a lo largo del tiempo; la intensidad de los síntomas cambia según la temporada o en los años siguientes

□ puede mejorar espontáneamente o con la administración del fármaco broncodilatador (desde el principio) o un glucocorticoide inhalatorio (en unas semanas)

□ los síntomas se intensifican lentamente con el tiempo (la enfermedad progresa durante años)

□ la administración de un fármaco broncodilatador de acción rápida solo condiciona una mejoría parcial

Radiografía de tórax

Habitualmente la imagen es normal

Enfisema pulmonar excesivo y exacerbado y otros cambios típicos de la EPOC

De manera similar a la EPOC

□ normal

□ hiperinsuflación pulmonar de grado avanzado

Exacerbaciones

Ocurren exacerbaciones, pero su riesgo puede disminuir significativamente con el tratamiento

El tratamiento puede reducir la frecuencia de exacerbaciones. Las enfermedades concomitantes (si están presentes) pueden empeorar el estado del enfermo.

Las exacerbaciones pueden ocurrir más frecuentemente que en EPOC; sin embargo, el tratamiento reduce su frecuencia. Las enfermedades concomitantes causan empeoramiento del estado del enfermo.

Diagnóstico de las enfermedades de las vías respiratorias en base a los síntomas. Cómo utilizar la tabla. En las columnas sombreadas se mencionan las características cuya presencia permite diferenciar el asma de la EPOC. En caso de cada enfermo es necesario calcular los puntos en cada una de las columnas. Si se cumplen ≥3 criterios, es más probable el diagnóstico de asma o de EPOC. Si se marca una cantidad de puntos parecida en ambas columnas, es necesario diagnosticar el ACOS.

Rasgos típicos de la inflamación de las vías respiratorias

Eosinófilos y/o neutrófilos

Neutrófilos en el esputo, linfocitos en las vías respiratorias. Puede desarrollarse una inflamación sistémica.

Eosinófilos y/o neutrófilos en el esputo

ACOS — síndrome de superposición asma-EPOC (en la actualidad ACO [superposición asma-EPOC], nota de la editorial), EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Traducido con el acuerdo de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Todos los derechos reservados. Disponible en: http://www.goldcopd.org

Fig. 8-1.

Clasificación de los casos de EPOC según las categorías GOLD y farmacoterapia inicial recomendada según GOLD 2018 (modificada)

Fig. 8-2. Algoritmo de oxigenoterapia en las exacerbaciones de la EPOC

Tabla 12-1. Escala de disnea mMRC (modified Medical Research Council)

0

La disnea se produce solo con un gran esfuerzo físico

1

La disnea se produce al andar deprisa en llano o al subir una pendiente poco pronunciada

2

La disnea imposibilita mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano, u obliga a detenerse o descansar al andar en llano al propio paso

3

Tiene que detenerse a descansar al andar ~100 m o a los pocos minutos de andar en llano

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades tales como vestirse o desvestirse

Tabla 12-3. Dosis propuestas en el tratamiento sintomático de la disnea en enfermedad oncológica

Situación clínica

Dosificacióna

Paciente con disnea moderada o grave en reposo, que todavía no está tratado con opioides: administrar morfina VO

1) Dosis inicial de morfina habitualmente 2,5 mg (máx. 5 mg) VO en forma de fármaco de liberación inmediata. Después de la primera dosis se recomienda observar al paciente con el fin de realizar una evaluación completa del efecto (óptimamente ≤60 min). Si es eficaz se recomienda administrar la misma dosis en el caso de que se agraven los síntomas (en caso de necesidad, una parte de los enfermos puede beneficiarse de esta estrategia durante algún tiempo). Si tras 24 h son necesarias ≥2 dosis, en la disnea se suele empezar el tratamiento regular con morfina, y ajustar dosis dependiendo del efecto, tiempo y síntomas

2) En algunos casos desde el principio administrar morfina regularmente (normalmente 2,5 mg VO cada 4 h, a veces cada 6 h) en forma de un preparado de liberación inmediata, con dosis de rescateb (p. ej. 1-1,5 mg). Tras la primera dosis se recomienda observar al paciente para valorar el efecto (óptimamente durante 60 min). Si es necesario en siguientes días titular la dosis gradualmente

Paciente con disnea en reposo que no está tratado con opioides, en el que no es posible administrar medicación VO (p. ej. casos de trastornos de la deglución): administrar morfina VSc

→más arriba; empezar con dosis VSc 2-3 veces menor (p. ej. 1-2 mg)

Paciente tratado con morfina en preparación de liberación inmediata VO cada 4 h a causa de la disnea, después de ajustar dosis de morfina

Se puede considerar cambiar de fármaco al de liberación controlada + dosis de rescateb

Paciente con disnea de reposo que hasta ahora no ha recibido opioides potentes: iniciar el tratamiento con una preparación de morfina de liberación controlada

Puede usarse este tratamiento, pero empezando por dosis muy bajas (p. ej. 10 mg/dc) y siempre con una observación cuidadosa y un aumento gradual de la dosis (después de 1 semanac), necesarios para obtener un resultado óptimo (máx. 30 mg/dc)

Paciente tratado con morfina a causa del dolor (VO o VSc) que se acompaña de disnea

Dosis adicional de morfina en forma de liberación inmediata, dependiendo del grado de disnea (p. ej. en disnea leve o moderada adicionalmente un 25-50 % de dosis previa ingerida regularmente a causa del dolor cada 4 h). En disnea más pronunciada las dosis adicionales son proporcionalmente mayores, p. ej. 100 % de la dosis utilizada con regularidad cada 4 h hasta ahora para aliviar el dolor, lo que equivale a 1/6 de la dosis diaria):

1) en caso de buena respuesta al tratamiento con morfina administrar esta dosis solo en agudización/episodio de disnea (y continuar el tratamiento actual por dolor con dosis regulares de morfina). En caso de que sea necesario dosis de rescates con mucha frecuencia a causa de la disnea no controlada, se debe considerar aumentar la dosis basal utilizada regularmente

2) algunos prefieren, después de valorar la dosis inicial, aumentar inmediatamente la dosis previa de morfina a causa del dolor cada 4 h (p. ej. en el 25 %) y seguir la titulación

Paciente tratado (con buena respuesta) con tramadol a causa del dolor acompañado de disnea

Interrumpir tramadol, administrar morfina (teniendo en cuenta la conversión de las dosis, habitualmente 2,5-5 mg en forma de liberación inmediata VO cada 4 h)

Paciente tratado a causa de la disnea con morfina VO, en el que se debe cambiar la vía de administración a parenteral (p. ej. si el paciente no consigue deglutir o vomita)

Morfina VSc a dosis diaria reducida en 2-3 veces en inyecciones habitualmente cada 4 h o en infusión continua en la forma de bomba de la infusión (y dosis de rescate)b

Paciente con disnea creciente en reposo y con ansiedad (con mayor frecuencia los últimos días de la vida; normalmente no hay posibilidad de tomar fármacos VO)

1) Morfina utilizada habitualmente con regularidad y en caso de disnea, cambio de la vía de administración de VO a VSc (reducción de dosis diaria y de rescate en 2-3 veces) y titulación. Si persiste la ansiedad y la disnea, considerar administrar benzodiazepina, p. ej. si el paciente recibe un fármaco en infusión continua VSc a la morfina se le puede añadir midazolam, inicialmente a dosis pequeñas (p. ej. y 1,25-2,5 mg VSc en caso de necesidad y 5-10 mg/d en infusión continua VSc)d

2) Si el paciente todavía no está tomando opioides, administrar dosis inicial de morfina VSc (p. ej. 1,25-2,5 mg); planificar la dosificación de morfina en infusión continua o en inyecciones cada 4 h, siempre proporcionando dosis de rescate. Considerar añadir benzodiazepina (→más arribad); a continuación ajustar dosis de morfina.

Disnea aguda p. ej. en pacientes terminales

No hay pautas establecidas de dosificación, es necesaria una individualización, monitorización continua de los efectos y búsqueda consecuente de la dosis eficaz que consigue la reducción de la disnea. Es fundamental la administración de morfina, en el caso de ansiedad intensa. Considerar añadir midazolam (con mayor frecuencia en forma de infusión continua con dosis de rescate, administradas por vía parenteral).

Una posibilidad es una rápida titulación con pequeñas dosis de morfina (en condiciones intrahospitalarias); en enfermos no tratados hasta ahora con opioides:

1) administrar morfina en pequeñas dosise (1-2 mg) iv. cada 10-15 min o (si no se administra iv.) VSc cada 20-30 min hasta aliviar la disnea o los síntomas secundarios (somnolencia). Si no se consiguen los efectos deseados utilizando las dosis iniciales y si la disnea es muy pronunciada, considerar aumentar la dosis única; debido a que el aumento de la concentración del fármaco en el SNC puede retrasarse (absorción lenta por la barrera cerebrovascular) es necesaria una monitorización continua del paciente

2) en caso de ansiedad intensa, considerar administrar benzodiazepina, p. ej. midazolam parenteralf (p. ej. 0,5 mg iv. lentamente, si es necesario: volver a repetir después de 15 min; o VSc, p. ej. 2,5 mg —a veces incluso menos— y a continuación infusión continua VSc con posibilidad de administrar dosis de rescate VSc); si el midazolam no está disponible: lorazepam VSl o VO

Notas:

1) En caso de un tratamiento con morfina y midazolam parenteral (especialmente iv.), asegurar el acceso a los fármacos que actúan antagónicamente →texto

2) En pacientes con alteraciones en la perfusión periférica (p. ej. deshidratación, shock, enfriamiento) la absorción de los fármacos administrados durante una rápida infusión en forma de bolo VSc puede retrasarse y el alivio de la disnea puede resultar menos fuerte. En casos de mejora de la perfusión periférica (hidratación, inversión de vasoconstricción vascular del tejido subcutáneo, calentamiento) puede producirse una rápida absorción del fármaco del tejido subcutáneo

a Atención: no hay regímenes de dosificación estrictos; la dosificación es individual, se necesita una monitorización exacta. Algunas situaciones clínicas no incluidas en la tabla requieren modificaciones en su manejo, p. ej. en función del grado de fracaso renal.

b Las dosis de rescate de morfina en forma de liberación inmediata (VO o VSc) también deben ser tituladas. En situación de demanda diaria estable de morfina suele constituir 1/12-1/6 de la dosis diaria, y en caso de necesidad pueden administrarse cada 2 h. Una parte de los expertos recomienda que, en el caso de morfina administrada VO y si es necesario administrar dosis adicionales, se mantengan los intervalos de ≥60-90 min, mientras que en caso de morfina VSc de 60 min (dicho tiempo puede reducirse si la situación requiere una rápida titulación de la dosis →más arriba). Si es necesario repetir las dosis, hay que estrechar la observación del paciente.

c Las dosis y el manejo como en los ensayos clínicos.

d En la ficha técnica hay que verificar si el preparado concreto de midazolam puede mezclarse en la misma jeringa con morfina, o si tiene que administrarse por separado.

e Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con benzodiazepinas son más sensibles a la acción de los opioides.

f El fármaco se debe administrar muy lenta y cuidosamente. Los pacientes de edad avanzada, caquécticos, con coexistencia de EPOC o tratados con opioides son más sensibles a la acción de las benzodiazepinas.

Tabla 9-2. Fármacos inhalados utilizados en el tratamiento del asma en adultos

Fármaco

Forma

Dosificación

Agonistas β2 inhalados de acción corta (SABA)

Fenoterol

MDI 100 µg

Según demanda: 1-2 dosis

Crónicamente: 1-2 dosis 4 × d

Salbutamol

MDI 100 µg

DPI 100 y 200 µg

Solución para nebulización 1 y 2 mg/ml

Según demanda: 1-2 dosis

Crónicamente: 1-2 dosis 3-4 × d

 

2,5-5,0 mg durante 10 min (hasta 40 mg/d en exacerbación grave)

Agonistas β2 inhalados de acción prolongada (LABA)

Formoterol

MDI 12 µg

DPI 4, 5, 9 y 12 µg

1-2 dosis 2 × d (máx. 54 µg/d)

Salmeterol

MDI 25 µg

DPI 50 µg

1-2 dosis 2 × d (máx. 200 µg/d)

Glucocorticoides inhalados

Beclometasona

MDI 100 y 250 µg

50-100 µg 2 × d (dosis baja)

>100-200 µg 2 × d (dosis media)

 >200 µg 2 × d (dosis alta)

Budesonida

MDI 200 µg

DPI 100, 200 y 400 µg

Susp. para nebulización 0,125, 0,25 y 0,5 mg/ml

100-200 µg 2 × d (dosis baja)

 >200-400 µg 2 × d (dosis media)

 >400 µg 2 × d (dosis alta)

Ciclesonida

MDI 80 y 160 µg

80-160 µg 1 × d (dosis baja)

 >160-320 µg 1 × d (dosis media)

 >320 µg 1 × d (dosis alta)

Fluticasona (propionato)

MDI 50, 125 y 250 µg

DPI 50, 100, 125, 250 y 500 µg

Susp. para nebulización 0,25 y 1 mg/ml

50-125 µg 2 × d (dosis baja)

 >125-250 µg 2 × d (dosis media)

 >250 µg 2 × d (dosis alta)

Mometasona

DPI 200, 400 µg

110-220 µg/d (dosis baja)

 >220-440 µg/d (dosis media)

 >440 µg/d (dosis alta)

Preparados combinados LABA + glucocorticoides en un inhalador

Formoterol + budesonida

DPI 4,5 µg/80 µg, 4,5 µg/160 µg, 9 µg/320 µg

1-2 dosis 2 × d

Salmeterol + fluticasona propionato

MDI 25 µg/50, 125 o 250 µg

DPI 50 µg/100, 250 o 500 µg

1-2 dosis 2 × d

Formoterol + beclometasona

MDI 6 µg/100 µg

1-2 dosis 2 × d

Vilanterol + furoato de fluticasona

DPI 25 µg/100 µg, 25 µg/200 µg

1 dosis 1 × d

Fármacos anticolinérgicos de acción corta

Ipratropio

MDI 20 µg

Solución para nebulización (0,25 mg/ml)

En exacerbaciones →Tratamiento

Fármacos anticolinérgicos de acción prolongada

Tiotropio

SMI 2,5 µg

2 dosis 1 × d

 

Tabla 13-1. Uso de la procalcitonina (PCT) en la toma de decisiones sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidada

Concentración PCT (µg/l)

Probabilidad de infección bacteriana

Antibioticoterapia

Actuación adicional

<0,1

Muy baja

Nob

Considerar repetir la determinación de PCT a las 6-24 h y tomar la decisión sobre el tratamiento según el resultado

0,1-0,25

Baja

0,25-0,5

Alta

c

Actuación según el curso de la enfermedad, considerar repetir la determinación de PCT en 2.o-3.o, 4.o-5.o y 6.o-8.o, y opcionalmente 10.o día del tratamiento

>0,5

Muy alta

a En la guía BTS (2009) no se consideró la determinación de PCT, y en las guías de ERS/ESCMID (2011) no se ofrecieron recomendaciones concretas, solamente se destacó que a base de las determinaciones de biomarcadores se puede tomar la decisión de suspender la antibioticoterapia.

b Considerar la antibioticoterapia a pesar de una concentración baja de PCT en caso de riesgo vital inminente, inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica, necesidad de tratamiento en UCI, empiema pleural y resultados positivos de pruebas microbiológicas (antígeno de estreptococo o Legionella).

c Suspender la antibioticoterapia en enfermos tratados en el hospital en un servicio de cuidados no intensivos cuando la concentración de PCT <0,25 µg/l (en UCI <0,5 µg/l). Si la concentración máxima de PCT fue muy alta, considerar la suspensión del tratamiento cuando la concentración de PCT baje un 80-90 %. La persistencia de concentraciones elevadas de PCT indica fracaso del tratamiento.

A base de: Clin. Chest Med., 2011; 32: 417-430, modificado.