Asma

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El asma es una enfermedad heterogénea que se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la aparición de síntomas tales como: respiración sibilante, disnea, sensación de opresión torácica y tos (de presentación e intensidad variable), así como obstrucción del flujo espiratorio de una intensidad variable. La limitación del flujo aéreo está causada por la contracción de la musculatura lisa y por el edema de la mucosa bronquial, junto con la aparición de tapones de moco y con el paso de tiempo también por la remodelación de la pared bronquial. El asma se puede dividir según la etiología en: alérgica (inicio más frecuente en la infancia, a menudo se asocia con otras enfermedades atópicas, a veces existen antecedentes familiares de enfermedades atópicas, resultados generalmente positivos de pruebas cutáneas con alérgenos inhalados, con anticuerpos IgE alérgeno específicos en sangre, habitualmente con eosinofilia en el esputo inducido, y buena respuesta a los glucocorticoides inhalados) y no alérgica (normalmente en adultos, frecuentemente de curso progresivo, resultados negativos de pruebas cutáneas, no se detectan anticuerpos IgE alérgeno específicos en sangre, frecuentemente con peor respuesta a los glucocorticoides inhalados). Además se distinguen otros 3 fenotipos del asma: de inicio tardío, asma con limitación fija al flujo aéreo espiratorio y asma coexistente con obesidad.

En función del tipo de inflamación en las vías respiratorias, el cual se establece sobre la base al tipo de células inflamatorias presentes en el esputo inducido, se diferencian: asma eosinofílica, asma neutrofílica y asma paucigranulocítica.

En la práctica clínica diaria tiene un significado básico la clasificación del asma según el grado de control →más adelante.

En la patogenia del asma el papel más importante lo desempeña la subpoblación de linfocitos Th2 colaboradores, que producen un perfil característico de citoquinas (IL-4, IL-5, IL-13), que influyen en la creación de IgE por los linfocitos B, así como en el aumento, diferenciación y activación de eosinófilos y mastocitos. En el asma alérgica los mastocitos son activados por alérgenos, mediados por IgE. Una vez activados, liberan los mediadores responsables de la obstrucción bronquial (p. ej. histamina, cisteinil leucotrienos, prostaglandina D2). La etiopatogenia del asma no alérgica no es completamente conocida; se sospecha un mecanismo de autoinmunidad inducido por una infección vírica o bacteriana. En casos de asma no alérgica eosinofílica un papel importante lo desempeñan los linfocitos Th2 y las citoquinas por ellos secretadas, así como las células linfoides naturales tipo 2 (ILC2), que producen un perfil de las citoquinas similar al de los linfocitos Th2.

El cuadro histopatológico del asma no alérgica es similar al del asma alérgica. La lesión del epitelio bronquial estimula los procesos de regeneración, cuyo resultado es la remodelación de la pared bronquial, que hace irreversible la obstrucción en casos especialmente severos, debido a cambios estructurales permanentes de la pared bronquial.

Factores que desencadenan ataques y exacerbaciones de asma o que causan su persistencia: alérgenos, infecciones respiratorias (sobre todo virales), polución del aire (incluyendo el humo de tabaco, aerosoles de uso doméstico, vapores de pinturas, etc.), ejercicio físico, emociones extremas, cambios del tiempo, fármacos (β-bloqueantes, AINE), comida y aditivos alimentarios.

Factores que aumentan el riesgo de exacerbaciones del asma (independientemente de la presencia de síntomas): síntomas de asma no controlados (incluido el uso excesivo de agonistas β2 de acción corta; un uso mensual de >1 envase con 200 dosis se asocia a un aumento del riesgo de muerte), falta del uso de glucocorticoides inhalados (incluyendo falta de adherencia al tratamiento prescrito y técnica de inhalación inadecuada), VEF1 baja (sobre todo si <60 % del valor de referencia), problemas psicológicos o socioeconómicos graves, exposición al humo del tabaco o a alérgenos (en personas alérgicas), enfermedades coexistentes (obesidad, rinosinusitis crónica, alergia alimentaria), eosinofilia en el esputo o sangre, embarazo, ≥1 exacerbación grave de asma en los últimos 12 meses, antecedente de intubación o de ingreso para tratamiento del asma en la unidad de cuidados intensivos, concentración aumentada de FENO (en enfermos tratados con glucocorticoides inhalados).

Factores de riesgo de persistencia de la obstrucción bronquial: falta del uso de glucocorticoides inhalados, exposición al humo de tabaco o a otras sustancias nocivas (también en el lugar de trabajo), VEF1 inicial baja, producción crónica y excesiva de moco en las vías respiratorias, eosinofilia en el esputo o en la sangre, parto prematuro, bajo peso al nacer, mayor ganancia ponderal en la infancia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: disnea paroxística, sobre todo espiratoria (ocasionalmente se acompaña de sensación de opresión torácica), que se resuelve espontáneamente o con el tratamiento; respiración sibilante; tos paroxística seca, que puede acompañar a la disnea o puede ser el único síntoma (la llamada variante de asma con tos). La tos aislada en adultos raramente es síntoma de asma. En enfermos con asma alérgica coexisten síntomas de otras enfermedades alérgicas, con mayor frecuencia la rinitis alérgica. Los síntomas y signos son de intensidad variable. Pueden presentarse solo en episodios de crisis y exacerbaciones del asma.

2. Signos: sibilancias dispersas bilaterales (sobre todo espiratorias) y roncus, espiración prolongada (de vez en cuando audibles durante la espiración forzada); durante las exacerbaciones se observa aumento de trabajo de los músculos respiratorios accesorios con el tiraje intercostal y taquipnea. En las exacerbaciones muy graves los fenómenos auscultatorios pueden no estar presentes (lo que se denomina tórax silencioso).

3. Historia natural: el asma puede manifestarse a cualquier edad. Cuando aparece en adultos con más frecuencia es de origen no alérgico y tiene un curso más severo. El asma cursa con exacerbaciones que se desarrollan de forma brusca (en minutos u horas) o gradualmente (en muchas horas o días), pudiendo llegar a causar la muerte en casos no tratados. El asma no controlada, de años de evolución, conduce a una obstrucción progresiva e irreversible.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Espirometría: en la mayoría de los enfermos el resultado de la espirometría basal es normal. En el asma es característica la obstrucción, sobre todo de intensidad variable (cambios significativos entre las sucesivas pruebas o en respuesta al tratamiento). En la prueba broncodilatadora se observa mejora significativa del VEF1 (>12 % y 200 ml) y con frecuencia reversibilidad de la obstrucción (puede ser irreversible en asma severa o con remodelación de los bronquios), así como hiperreactividad bronquial en la prueba de provocación con metacolina o histamina, la cual debe considerarse en enfermos con síntomas típicos del asma, sin rasgos de limitación respiratoria obstructiva en la espirometría; un resultado positivo a veces también se observa en pacientes con otras enfermedades bronquiales o con rinitis alérgica, mientras que un resultado negativo con mucha probabilidad descarta el asma (en pacientes no tratados con glucocorticoides). En situaciones especiales, el diagnóstico puede confirmarse a través de pruebas de provocación específicas con alérgeno, AAS, factores presentes en el ambiente laboral o con ejercicio físico.

2. Flujo espiratorio máximo (PEF): variabilidad característica diaria media (de 2 semanas) de PEF ([PEFmáx–PEFmín]/PEFmedio) >10 %. Son mediciones usadas para confirmar el diagnóstico, observar la enfermedad (considerar en casos graves o con baja percepción de los síntomas) e identificar los factores que provocan síntomas (p. ej. factores laborales).

3. Radiografía de tórax: en general es normal, en las exacerbaciones pueden aparecer características de la hiperinsuflación pulmonar y de las complicaciones de la exacerbación (p. ej. neumotórax).

4. Pulsioximetría y gasometría arterial: se deben realizar para valorar la gravedad y observar el curso de las exacerbaciones →más adelante.

5. Pruebas que detectan la alergia IgE dependiente: pruebas cutáneas, concentración de IgE total y específica: pueden revelar el alérgeno responsable de la alergia en enfermos con asma alérgica (tener en cuenta los datos de la anamnesis).

6. Examen del esputo inducido dirigido a la detección de eosinófilos: en los centros que tienen experiencia puede ser utilizado para modificar el tratamiento de los enfermos con asma moderada o grave.

7. Determinación de la concentración del óxido nítrico en el aire espirado (FENO): como prueba adicional en la diferenciación con EPOCtabla 8-1. En enfermos no tratados con anterioridad (>50 ppb) se relaciona con una buena respuesta al tratamiento con glucocorticoides inhalados.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de asma (según GINA) requiere confirmación de los síntomas de la enfermedad, así como de la obstrucción de los bronquios en las pruebas funcionales →tabla 9-1.

Confirmación del diagnóstico en enfermos que ya reciben tratamiento.

1) Si los síntomas y la obstrucción bronquial tienen una intensidad variable típica, el diagnóstico es cierto.

2) Si los síntomas son variables, pero no hay variabilidad del grado de obstrucción → repetir la prueba broncodilatadora después de suspender el broncodilatador o en presencia de síntomas:

a) resultado normal → considerar diagnósticos alternativos

b) VEF1 >70 % del valor de referencia → realizar una prueba de provocación y en caso de obtener un resultado negativo disminuir las dosis del glucocorticoide inhalado en un 25-50 % o suspender LABA y repetir la valoración en 2-4 semanas

c) VEF1 <70 % del valor de referencia → aumentar la intensidad del tratamiento (dosis del fármaco controlador →tabla 9-2) y repetir la valoración después de 3 meses.

3) Si los síntomas son leves y la función pulmonar es normal → repetir la prueba broncodilatadora después de suspender el broncodilatador o en presencia de síntomas:

a) resultado normal → considerar diagnósticos alternativos

b) disminuir las dosis del fármaco controlador: si aparecen los síntomas y la función pulmonar empeora → diagnosticar asma; si esto no ocurre → considerar la suspensión del fármaco controlador y una estrecha observación del paciente ≥12 meses.

4) Si persiste la disnea y una obstrucción bronquial permanente → aumentar la intensidad del tratamiento durante 3 meses y repetir la valoración. En caso de ausencia de mejoría volver al tratamiento anterior y derivar al enfermo a un especialista para continuar el diagnóstico (considerar la coexistencia de asma y EPOC).

Diagnóstico diferencial

EPOC (→cap. 3.8, tabla 8-1), disfunción de las cuerdas vocales, hiperventilación con ataques de pánico, insuficiencia cardíaca, bronquiectasias, fibrosis quística, infecciones respiratorias. Con menor frecuencia: tumor o cuerpo extraño en las vías respiratorias, estenosis traqueal después de traqueotomía, bronquiolitis obliterante, síndromes hipereosinofílicos, aspergilosis broncopulmonar alérgica, granulomatosis eosinofílica con vasculitis (síndrome de Churg-Strauss), traqueobroncomalacia. Otras causas de tos crónica →cap. 1.39 y de disnea paroxística →cap. 1.12.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento crónico

El asma no se puede curar por completo, pero un tratamiento adecuado en general permite alcanzar el control de la enfermedad.

Objetivos del tratamiento:

1) conseguir y mantener el control de los síntomas y una actividad diaria normal (incluyendo la capacidad de realizar actividad física)

2) minimizar el riesgo de exacerbaciones, evitar el deterioro de la función pulmonar y de los efectos indeseables del tratamiento.

Evaluación de la enfermedad de base a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento; se evalúan

1) el control de los síntomas → según la evaluación durante las últimas 4 semanas se distingue

a) asma bien controlada: los síntomas aparecen durante el día, ≤2 × semana, sin despertares nocturnos causados por el asma, la necesidad de utilizar el tratamiento sintomático se presenta ≤2 × semana (no incluye el tratamiento preventivo antes de un esfuerzo físico) y sin limitación de las actividades de la vida diaria a causa del asma

b) asma parcialmente controlada: se cumplen 2 o 3 criterios de los anteriormente mencionados

c) asma no controlada: se cumple ≤1 de los criterios anteriormente mencionados.

Para evaluar los síntomas se puede utilizar el Cuestionario de Control del Asma (ACQ) o el Test de Control del Asma. No evaluar el grado de la gravedad de la enfermedad sobre la base de la intensidad de los síntomas antes de iniciar el tratamiento, sino pasados algunos meses con el tratamiento, cuando se establezca el nivel de intensidad (→fig. 9-1) necesario para obtener y mantener el control del asma

a) asma leve: controlada con el tratamiento de grado 1 o 2 

b) asma moderada: controlada con el tratamiento de grado 3 

c) asma grave: es necesario el tratamiento de grado 4 o 5, o el asma sigue sin controlarse a pesar del tratamiento (→Formas especiales del asma).

2) los factores de riesgo de las exacerbaciones y la persistencia de obstrucción bronquial →más arriba

3) la función pulmonar

4) los factores relacionados con el tratamiento (técnica de inhalación, seguimiento de las recomendaciones médicas, efectos adversos del tratamiento)

5) la valoración de la actitud del paciente ante la enfermedad y de sus expectativas

6) la evaluación de la presencia e intensidad de enfermedades concomitantes (rinitis, reflujo gastroesofágico, obesidad, apnea obstructiva del sueño, trastornos de ansiedad y depresivos).

Repetir la evaluación periódicamente y adaptar el tratamiento al estado actual del enfermo.

Es de gran importancia el trabajo en colaboración con el paciente para que pueda participar en el proceso de tratamiento y en el seguimiento de las recomendaciones médicas, así como la educación de los enfermos que debe incluir información sobre el diagnóstico y la esencia de la enfermedad, los métodos de tratamiento disponibles (incluida la división entre los fármacos que controlan el curso de la enfermedad y aquellos que se usan como tratamiento a demanda [de rescate]), las técnicas de aplicación de los fármacos inhalados, posibles efectos secundarios de tratamiento, los métodos de reducir la exposición a los factores que desencadenan las crisis asmáticas, la monitorización del control de la enfermedad, los métodos de manejo en caso de empeorar el control de asma y de exacerbaciones de la enfermedad (incluida la información sobre cuándo es necesario solicitar la consulta médica). En la primera visita el enfermo debería recibir los materiales impresos con toda la información mencionada.

Todos los pacientes con asma, especialmente grave, deberían recibir por escrito (elaborado en colaboración con el enfermo) un plan de manejo que incluya las normas de tratamiento crónico y el manejo en caso de exacerbaciones. Verificar sistemáticamente el conocimiento del enfermo sobre el asma, la técnica de inhalación de los fármacos, el cumplimiento de las recomendaciones médicas, así como actualizar el plan de manejo por escrito. Al escoger los objetivos y el tratamiento hay que considerar las preferencias del enfermo.

Tratamiento farmacológico

1. Reglas generales del uso de fármacos. Se utilizan:

1) fármacos que controlan el curso de la enfermedad, administrados de forma regular (fijos, a diario): glucocorticoides inhalados, agonistas β2 inhalados de acción larga (LABA), anticolinérgicos de acción prolongada (tiotropio), fármacos antileucotrienos, teofilina en forma de acción prolongada

2) fármacos sintomáticos, administrados según demanda: agonistas β2 inhalados de acción corta, fármacos anticolinérgicos inhalados de acción corta. En este grupo se incluyen también los glucocorticoides orales y otros fármacos utilizados a corto plazo para controlar las exacerbaciones del asma

3) métodos adicionales de tratamiento utilizados en enfermos con asma severa: glucocorticoides orales, anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) y anti-IL-5 (mepolizumab, reslizumab).

La mayoría de los fármacos básicos se utiliza en inhaladores: lo más importante es educar al paciente sobre la técnica correcta de inhalación y verificar que lo hacen correctamente en cada ocasión.

La elección de los fármacos depende del grado de control del asma y del tratamiento actualfig. 9-1. El tratamiento del grado 1 (utilización solamente del fármaco según demanda) está reservado para los enfermos no tratados en los que los síntomas durante el día se presentan esporádicamente (<2 × mes), los síntomas nocturnos no se presentan, no hay factores de riesgo de exacerbación (→más arriba) ni antecedentes de exacerbaciones y la función pulmonar es normal. En los demás enfermos empezar el tratamiento desde el grado 2 (se prefiere el uso de un glucocorticoide inhalado a dosis baja), o eventualmente 3, si los síntomas aparecen durante la mayoría de los días o los síntomas nocturnos se presentan ≥1× semana. Casi todos los fármacos controladores producen mejoría del estado clínico en un par de días (1-2 semanas en el caso de glucocorticoides inhalados) desde el inicio del tratamiento y el efecto pleno después de 3-4 meses (más tarde en el asma grave y no tratada adecuadamente durante un tiempo largo). Visita de control en general pasados 1-3 meses desde la primera visita, a continuación cada 3 meses, y después de una exacerbación en las 2 semanas posteriores. Aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado, si en ~3 meses no se consigue el control de asma. La administración del fármaco a demanda con demasiada frecuencia indica un control inadecuado del asma y la necesidad de intensificar el tratamiento controlador de la enfermedad.

Si se consigue mantener el control del asma durante ≥3 meses considerar disminuir la intensidad del tratamiento, dependiendo del tratamiento que ha proporcionado el control de la enfermedad.

Actuación recomendada

1) En los enfermos que utilizan un glucocorticoide inhalado en monoterapia o con un LABA → reducir la dosis del glucocorticoide en el 50 % o modificar la dosificación a 1 × d (en pacientes que utilizan glucocorticoides inhalados a dosis pequeñas [en monoterapia o con un LABA]). En los enfermos que utilizan un glucocorticoide con un LABA el abandono del LABA se asocia a un mayor riesgo de exacerbación.

2) En los enfermos que utilizan, de forma regular o como tratamiento a demanda, un fármaco que contiene un glucocorticoide inhalado y el formoterol → cambiar a un preparado con una dosis de glucocorticoide inhalado reducida en el 50 %.

3) En los enfermos en los que es necesario utilizar glucocorticoides orales → disminuir gradualmente la dosis del glucocorticoide oral, luego administrar el medicamento cada 2 días (una valoración del porcentaje de eosinófilos en el esputo inducido ayuda a ajustar la dosis de glucocorticoide oral).

Si no se ha conseguido obtener el control del asma a pesar del tratamiento del grado 3 → examinar de nuevo al enfermo para descartar otras enfermedades o causas del asma resistente al tratamiento.

2. Fármacos controladores del curso de la enfermedad (administrados de forma regular).

1) Glucocorticoides inhalados: fármacos de elección y los más eficaces controladores del curso del asma (preparados y dosificación →tabla 9-2). Efectos adversos locales: candidiasis orofaríngea, disfonía, tos por irritación. Se previenen mediante la realización de enjuagues bucales después de inhalación del fármaco (en caso del uso de inhaladores de dosis medida: MDI, utilizar la cámara espaciadora) o mediante la administración de un glucocorticoide inhalado en forma de profármaco (ciclesonida). En caso de que se intensifiquen los síntomas del asma o disminuya el PEF, un enfermo entrenado (que tiene un plan de actuación escrito) puede aumentar de forma autónoma la dosis del glucocorticoide inhalado en 2-4 veces por 7-14 días. Un uso prolongado de dosis altas puede producir efectos adversos generales →cap. 11.2

2) LABA tabla 9-2. Nunca utilizar sin un glucocorticoide inhalado. Para estar seguro de que el paciente nunca usará un LABA solo, se puede prescribir un inhalador que asocie un LABA con un glucocorticoide (es más cómodo para el enfermo y facilita la adherencia al tratamiento). Los efectos adversos más frecuentes son: taquicardia, fasciculaciones musculares e hipopotasemia, que aparecen con menos frecuencia que en el caso de los agonistas β2 de acción corta.

3) Anticolinérgicos de acción prolongada: tiotropio (en solución inhalada tipo soft mist inhaler [SMI] 5 µg 1 × d, como fármaco adicional en los enfermos que sufren exacerbaciones, a pesar del tratamiento, de grados 4 o 5).

4) Fármacos antileucotrienos: montelukast a dosis de 10 mg 1 × d VO.

5) De manera rutinaria no se debería administrar teofilina en preparados de acción prolongada: menos eficaz que los fármacos inhalados y que con más frecuencia produce efectos adversos significativos →cap. 3.8. Dosificación: 150-350 mg 2 × d.

3. Fármacos sintomáticos (utilizados a demanda [de rescate]).

1) Agonistas β2 inhalados de acción rápida y corta (SABA: fenoterol, salbutamol tabla 9-2). Se deben utilizar solamente para controlar los síntomas del asma o para prevenir el broncoespasmo inducido por esfuerzo físico. Producen una resolución rápida de los síntomas, con un inicio de la acción a los pocos minutos y un efecto máximo después de ~15 min, su efecto se mantiene durante 4-6 h. Los preparados compuestos que contienen formoterol y una baja dosis de un glucocorticoide inhalado (budesonida o beclometasona) se pueden utilizar tanto de forma regular (como tratamiento controlador), como según demanda (dosis máx. de formoterol 72 μg/d).

2) Bromuro de ipratropio tabla 9-2: se debe utilizar en enfermos que no toleran agonistas β2 o en exacerbaciones como fármaco adicional.

4. Métodos de tratamiento utilizados en enfermos con asma severa.

1) Glucocorticoides orales: prednisona, prednisolona, metilprednisolona. Administrar para controlar las exacerbaciones del asma. Considerar el tratamiento crónico en los casos más graves del asma no controlada y en los enfermos con exacerbaciones frecuentes a pesar del tratamiento de grado 4, debido a los efectos no deseados →cap. 11.2. Tomar la decisión junto con el enfermo, que debería ser informado tanto sobre el riesgo de no tomar la medicación, como de los graves efectos no deseados de la terapia. Administrar glucocorticoides VO 1 × d por la mañana, continuando la administración de los glucocorticoides inhalados. La dosis administrada de manera crónica no debería sobrepasar los 7,5 mg/d en conversión a prednisolona. Un tratamiento crónico con glucocorticoides VO requiere la prevención de osteoporosis →cap. 16.16

2) Fármacos biológicos

a) Anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab): utilizado en asma alérgica severa no controlada, a dosis de 150-600 mg VSc (dependiendo de la concentración inicial de IgE en suero y de la masa corporal), 1-4 inyecciones cada 2-4 semanas. Se debe valorar la eficacia después de 4-6 meses.

b) Anticuerpo monoclonal anti-IL-5: en el asma severa, no controlada, a pesar de un tratamiento del grado 4, y con eosinofilia (reslizumab 3 mg/kg iv. 1 × 4 semanas, o mepolizumab 100 mg VSc 1 × 4 semanas).

c) Anticuerpo monoclonal antirreceptor de la IL-5 (benralizumab): se utiliza en enfermos asmáticos con eosinofilia, con enfermedad no controlada a pesar de un tratamiento de grado 4 o 5 (30 mg VSc cada 4 semanas, pasados 3 meses cada 8 semanas).

5. Inmunoterapia específica: considerar la inmunoterapia específica sublingual con alérgenos (SLIT) en adultos con rinitis alérgica concomitante, alergia a los ácaros del polvo, con VEF1 >70 % del valor de referencia y exacerbaciones a pesar del tratamiento con glucocorticoides inhalados. La inmunoterapia subcutánea puede reducir los síntomas del asma y el uso de fármacos, pero su administración se relaciona con un riesgo de efectos adversos (incluido el shock anafiláctico) y con inconvenientes para el enfermo (tratamiento prolongado, necesidad de someterse a la observación después de recibir la vacuna). Utilizar vacunas que contengan solamente el alérgeno responsable de los síntomas.

Métodos no farmacológicos

1. Aconsejar a todos los enfermos realizar una actividad física sistemática. Informar sobre el riesgo de aparición de los síntomas tras un esfuerzo físico, así como sobre los métodos para su prevención.

2. Durante cada visita recomendar a los enfermos fumadores el abandono del hábito tabáquico. Ofrecer acceso a programas de apoyo o a farmacoterapia. Es necesario también evitar una exposición pasiva al humo de tabaco.

3. En todos los enfermos que trabajen realizar una anamnesis detallada en cuanto a la exposición relacionada con el trabajo y su influencia en los síntomas de la enfermedad.

4. Las técnicas de respiración controlada pueden constituir un complemento muy útil del tratamiento.

5. Recomendar a los enfermos una alimentación rica en frutas y verduras, y a los obesos utilizar métodos de reducción de peso.

6. En enfermos adultos que padecen un asma de tipo alérgico no se ha confirmado la eficacia de los métodos en los que se disminuye la exposición a alérgenos presentes en los interiores. En los enfermos alérgicos al polen se puede recomendar quedarse en casa y evitar la ventilación de las viviendas en los períodos en los que la concentración de polen en el aire sea más alta.

7. Identificar a los enfermos en los que el estrés emocional dificulta el tratamiento del asma y ayudarlos en la elección de métodos de manejo adecuados (técnicas de relajación, técnicas de respiración controlada, ayuda psicológica). Dirigir a los enfermos con síntomas de ansiedad/depresión a un psicólogo o a un psiquiatra.

8. Recomendar a los enfermos con asma, sobre todo de grado moderado o grave, la vacunación anual contra la influenza.

9. En enfermos con asma severa se utiliza también la termoplastia bronquial, que es el método utilizado en ensayos clínicos en los enfermos más graves. Es un procedimiento broncoscópico que consiste en la destrucción de los músculos de las paredes bronquiales mediante ablación, aplicando para ello ondas de radiofrecuencia.

 

Tratamiento de la exacerbación

1. La actuación dependerá sobre todo de la gravedad de la exacerbación (valoración →fig. 9-2).

Si el enfermo sabe evaluar de forma autónoma la intensidad de los síntomas, modificar el tratamiento (según el plan de acción escrito) y la exacerbación no es grave, se debe

1) aumentar la frecuencia de inhalación del fármaco utilizado a demanda

2) intensificar el tratamiento controlador

a) si está recibiendo solo un glucocorticoide inhalado → aumentar la dosis por 2-4 veces (considerar aumentarla hasta obtener una dosis alta: beclometasona a dosis máx. 2000 mg/d o una dosis equivalente de otro glucocorticoide inhalado)

b) si usa un glucocorticoide inhalado con formoterol, tanto como tratamiento controlador como según demanda → no hay que modificar la dosificación básica del fármaco y hay que limitarse a administrar dosis adicionales según demanda (la dosis máxima de formoterol es 72 µg)

c) si usa un glucocorticoide inhalado a dosis bajas con formoterol como tratamiento controlador y SABA como fármaco según demanda → aumentar 4 veces la dosis del fármaco controlador

d) si usa un glucocorticoide inhalado a dosis baja con salmeterol como tratamiento controlador y SABA como fármaco según demanda → utilizar inhalador con dosis más altas del glucocorticoide inhalado y del salmeterol o administrar dosis adicionales del glucocorticoide inhalado desde un inhalador separado.

Si no se produce mejoría en 48 h tras intensificar este tratamiento o la exacerbación es grave (p. ej. PEF <60 % del valor de referencia o del valor máximo para el enfermo), el paciente debe empezar a usar glucocorticoides VO (→más adelante) y consultar a un médico.

2. Objetivos del tratamiento. Lo más rápidamente posible

1) eliminar la obstrucción bronquial: a través de las inhalaciones de agonistas β2 de acción rápida

2) eliminar la hipoxemia: a través del tratamiento con oxígeno

3) disminuir el estado inflamatorio y prevenir las recidivas de las exacerbaciones: a través de la administración precoz de glucocorticoides sistémicos.

3. Observación del tratamiento. Se debe valorar de forma continua o frecuente:

1) la intensidad de los síntomas y la reacción al tratamiento empleado

2) la función pulmonar (PEF o VEF1, si es posible hay que realizar la determinación antes del inicio del tratamiento pero sin retrasarlo, luego repetir esta medición de forma seriada)

3) frecuencia respiratoria

4) frecuencia cardíaca

5) SpO2 (oximetría de pulso) en el ataque con riesgo vital o si SpO2 <90 % → gasometría.

Requieren una monitorización estricta los enfermos con riesgo alto de mortalidad por asma, es decir aquellos que:

1) han tenido exacerbación de asma con riesgo vital y han requerido ventilación mecánica

2) en el último año estuvieron hospitalizados o necesitaron una intervención médica urgente por motivo del asma

3) utilizan o recientemente han dejado el tratamiento con glucocorticoides VO

4) no utilizan actualmente glucocorticoides inhalados

5) necesitan inhalaciones frecuentes de agonistas β2 según demanda

6) padecen una enfermedad psiquiátrica, tienen antecedentes de problemas psicosociales o no siguen las recomendaciones.

Tratamiento farmacológico

1. Salbutamol inhalado (preparados →tabla 9-2).

1) MDI (idealmente con cámara espaciadora): 2-4 dosis (de 100 µg) cada 20 min en exacerbaciones leves o moderadas, se pueden administrar hasta 20 dosis en 10-20 min en exacerbaciones graves; luego de 2-4 dosis cada 3 o 4 h en exacerbaciones leves, y 6-10 dosis cada 1-2 h en exacerbaciones moderadas. Las exacerbaciones graves pueden requerir más dosis.

2) De nebulizador (idealmente impulsado por oxígeno): puede ser más fácil en exacerbaciones graves, sobre todo al principio del tratamiento; 2,5-5,0 mg cada 15-20 min. En caso de exacerbación grave administrar una nebulización continua 10 mg/h.

Excepcionalmente, si no se puede administrar en inhalación → salbutamol iv., dosificación: 4 µg/kg en 10 min, luego en perfusión continua a dosis de 0,1-0,2 µg/kg/min, bajo control de frecuencia cardíaca o VSc 0,5 mg.

2. Administrar oxígeno lo antes posible a todos los enfermos con un ataque de asma grave a través de una cánula nasal o de una mascarilla →cap. 25.21 para obtener una SpO2 ≥90 % (PaO2 ≥60 mm Hg).

3. Utilizar glucocorticoides sistémicos en el tratamiento de todas las exacerbaciones del asma (excepto las más leves), en general se mantienen durante 5-10 días. Si es posible, el fármaco se debe administrar dentro de la primera hora tras el diagnóstico de la exacerbación. Los efectos clínicos son visibles después de 4-6 h. La administración VO es igualmente eficaz que la iv., bajo la condición de que el enfermo pueda tomar comprimidos y no los vomite (si eso ocurre, administrar la dosis equivalente de glucocorticoides iv.). Si el tratamiento con glucocorticoides VO dura <3 semanas, no hay que reducir la dosis gradualmente, pero de forma precoz añadir el glucocorticoide inhalado. Dosificación: VO 30-50 mg de prednisona, prednisolonametilprednisolona hasta una mejoría satisfactoria; metilprednisolona iv.: dosificación más arriba o hidrocortisona iv. (dosis inicial 100-200 mg, posteriormente 50-100 mg cada 6 h).

4. Otros fármacos.

1) Bromuro de ipratropio (preparados →tabla 9-2): administrar junto con un SABA en un paciente ambulatorio con exacerbación asmática grave y en todos los pacientes en el departamento de emergencias u hospitalizados con exacerbación grave o moderada.

a) MDI: 4-8 dosis (de 20 µg), repetir cada 15-20 min, en exacerbación grave hasta 20 dosis en 10-20 min

b) nebulizador: 0,25-0,5 mg, repetir cada 15-20 min o nebulización continua (junto con salbutamol).

2) Sulfato de magnesio iv.: considerar su uso en exacerbación grave, cuando los fármacos anteriormente mencionados no logran el efecto deseado. Dosificación: 1,0-2,0 g durante 20 min. La nebulización de salbutamol con una solución isotónica del sulfato de magnesio es más eficaz que con solución salina: NaCl al 0,9 %.

3) Antibióticos solamente en caso de una infección respiratoria bacteriana.

4) No administrar derivados de teofilina.

Tratamiento de insuficiencia respiratoria →cap. 3.1.1

Actuación después de exacerbación

Antes del alta hospitalaria:

1) confirmar si existen factores de riesgo que puedan haber causado la exacerbación y, en caso de necesidad, recomendar un manejo adecuado

2) verificar si el enfermo sabe manejar el inhalador y si sabe cómo administrar los medicamentos

3) evaluar y, en caso de necesidad, modificar el plan de manejo en el asma

4) aumentar la dosis del glucocorticoide inhalado (en general para 2-4 semanas), y empezar a utilizar un glucocorticoide inhalado en enfermos no tratados de forma regular hasta ahora

5) establecer la fecha de la cita de control (en general después de 2-7 días).

OBSERVACIÓN Arriba

La evaluación de la enfermedad (como antes del inicio de tratamiento →más arriba) y de los resultados del tratamiento se debe repetir en cada visita médica. La función pulmonar (mediante prueba espirométrica broncodilatadora) debe evaluarse antes de iniciar el tratamiento, pasados 3-6 meses de tratamiento antinflamatorio, después periódicamente (≥1 × 2 años, con mayor frecuencia en enfermos con exacerbaciones recurrentes y con factores de riesgo de obstrucción establecida) y en caso de necesidad. Prestar atención a las preocupaciones y dudas del paciente. En los enfermos con asma grave o con baja percepción de los síntomas recomendar la monitorización del PEF. Puede resultar útil apuntar la presencia y las exacerbaciones de los síntomas, la necesidad del uso del tratamiento sintomático y la confirmación del uso de fármacos de uso regular (puede ser en un programa en un dispositivo electrónico personal).

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Embarazo

1. Durante el embarazo puede empeorar o mejorar el control del asma. El asma mal controlada y la hipoxemia del feto suponen un mayor peligro para el feto que los efectos adversos de los fármacos. La educación de la paciente es muy importante.

2. Las reglas del tratamiento crónico y del tratamiento de las exacerbaciones son similares a las reglas generales vigentes. Los fármacos preferidos son los glucocorticoides inhalados (en caso necesario también orales) y agonistas β2 inhalados de acción corta (los datos acerca de la seguridad de LABA son limitados).

3. Si durante las 48 h precedentes al parto la paciente se administró la dosis total de agonistas β2, se ha de controlar la glucemia del neonato durante las primeras 24 h de vida.

4. Las mujeres que hasta >2 semanas antes del parto estuviesen recibiendo prednisona a dosis >7,5 mg/d, durante el parto deberían recibir hidrocortisona iv. a dosis de 100 mg cada 6-8 h.

5. Durante el período de lactancia se pueden usar todos los fármacos antiasmáticos.

Cirugías

1. Antes de la cirugía se debe realizar una prueba de la función pulmonar, idealmente con la antelación adecuada para intensificar el tratamiento de asma (p. ej. tratamiento corto con glucocorticoides VO) en caso de necesidad.

2. Los enfermos sometidos a cirugías que asocien un gran estrés quirúrgico (no incluye procedimientos pequeños y cirugías con anestesia local) y que durante ≥3 semanas en los últimos 6 meses tomaron glucocorticoides sistémicos a dosis equivalente a ≥20 mg/d de prednisona, deberían recibir hidrocortisona iv. 50-100 mg cada 8 h (la primera dosis antes de la cirugía) en el período perioperatorio (hasta 24 h después de la cirugía).

3. Recordar la posibilidad de alergia a anestésicos.

Formas especiales del asma

1. Asma severa (resistente al tratamiento). Se establece este diagnóstico si para obtener el control de asma ha sido necesario utilizar un glucocorticoide inhalado en dosis alta + LABA (eventualmente fármacos antileucotrienos o teofilina) durante el último año (o un glucocorticoide oral durante ≥50 % del último año) o cuando a pesar de este tratamiento el asma persiste “no controlada”, es decir se cumplen ≥1 de los criterios mencionados más adelante.

1) Pobre control de síntomas: resultado del Cuestionario de Control del Asma (ACQ) >1,5 o resultado del Test de Control del Asma (ACT) <20, o “asma parcialmente controlada” o “no controlada” (según GINA 2015).

2) Exacerbaciones frecuentes (tratamiento con un glucocorticoide sistémico en el último año ≥2 veces durante >3 días).

3) ≥1 hospitalización por exacerbación de asma en el último año.

4) VEF1 <80 % del valor de referencia + VEF1/CVF por debajo del límite inferior de la normalidad (después de suspender los broncodilatadores).

5) Asma controlada que empeora después de disminuir las dosis altas de glucocorticoides inhalados o de glucocorticoides utilizados de forma sistémica.

Valoración: anamnesis adecuada (síntomas, factores desencadenantes de los síntomas, incluidos los factores ocupacionales, otras enfermedades con síntomas parecidos, enfermedades concomitantes) + espirometría con prueba broncodilatadora. Considerar otras pruebas (DLco, pruebas de provocación, TC de alta resolución), si el cuadro clínico no es típico o los datos clínicos no son coherentes.

Actuación:

1) confirmar el diagnóstico de asma (→Diagnóstico diferencial)

2) valorar si el enfermo sigue el tratamiento y si utiliza el inhalador de forma adecuada

3) recomendar el abandono del hábito tabáquico si el paciente fuma y evitar la exposición pasiva al humo del tabaco

4) buscar enfermedades coexistentes que exacerben el asma (rinitis crónica, reflujo gastroesofágico, obesidad, síndrome de apnea del sueño)

5) repetir la valoración del enfermo encaminada a detectar la presencia de factores que dificulten el control de asma y comentar los métodos disponibles posibles de aplicar para disminuir la exposición (→más arriba).

Si a pesar de eso no se ha conseguido el control del asma → considerar la intensificación del tratamiento farmacológico (grado 5). Los glucocorticoides inhalados en dosis altas constituyen la base del tratamiento (utilizar dosis muy altas [>2000 μg de beclometasona] de forma excepcional en enfermos seleccionados). No utilizar glucocorticoides inhalados en dosis altas >6 meses si no se produce mejoría; no utilizar agonistas β2 en dosis mayores de las recomendadas. En enfermos con asma alérgica considerar la administración adicional de omalizumab, y en asma severa con eosinofilia la adición de mepolizumab. En enfermos con asma no controlada a pesar del uso de glucocorticoides inhalados y LABA: tiotropio. Disminuir lentamente la intensidad del tratamiento, en períodos de ≥3-6 meses. No utilizar de rutina los nebulizadores. En caso de necesidad, utilizar glucocorticoides VO pero a la menor dosis posible.

2. Asma premenstrual: progresión de los síntomas y reducción del FEP 2-5 días antes de la menstruación y mejora con el inicio de la menstruación. Puede ser útil el uso de antileucotriénicos y anticonceptivos orales.

3. El asma inducida por aspirina (enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina [EREA]) es un tipo característico de asma que aparece en un 5-10 % de los adultos asmáticos. Empieza con una rinorrea intensa, lleva a la sinusitis y luego al asma. Son frecuentes los pólipos nasales y la eosinofilia. Se caracteriza por aparición de ataques de asma, frecuentemente acompañados de rinorrea, irritación conjuntival y eritrodermia de cabeza y cuello que duran desde unos minutos hasta unas horas después de la toma del AAS o de otro AINE (los enfermos pueden tomar paracetamol [en dosis única <1 g], salicilamida, celecoxib). A pesar de evitar el AAS y otros AINE, el asma se mantiene y con frecuencia tiene un curso severo. El único método objetivo para establecer este diagnóstico es la prueba de provocación con AAS que se realiza solamente en un centro especializado en el que también se puede realizar la desensibilización. Una administración constante de AAS de varios meses de duración (después de la desensibilización) disminuye los síntomas nasales y nasosinusales y mejora el control del asma.

4. El asma relacionada con el trabajo es una forma de asma desencadenada o exacerbada por factores laborales. El asma ocupacional es una enfermedad que tiene relación causal con factores específicos dentro del ambiente laboral, el asma exacerbada en el trabajo se diagnostica en los enfermos en los que el asma ocupacional es poco probable, sin embargo los factores presentes en el sitio de trabajo provocan pérdida del control de la enfermedad o su exacerbación. Se han descrito ~400 factores que causan asma relacionada con el trabajo. Dependiendo del mecanismo patológico se distinguen 2 tipos

1) alérgica: corresponde al asma clásica, producida por alérgenos (puede ser IgE independiente), más frecuentemente se desarrolla despacio, después de un tiempo de latencia variable, generalmente precedida por un conjunto de síntomas prodrómicos (p. ej. tos, síntomas de rinitis o conjuntivitis)

2) no alérgica: asma producida por factores irritantes, de inicio agudo (el denominando síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias [RADS]; los síntomas se presentan <24 h desde la exposición), se produce a consecuencia de la exposición a factores químicos con efecto irritante, que aparecen en concentración muy alta. Se desarrolla sin pródromos y se caracteriza por una hiperreactividad bronquial severa, prolongada e inespecífica.

El tratamiento es idéntico al del asma no ocupacional. Es necesario interrumpir la exposición laboral al agente etiológico. En algunos enfermos esto produce una disminución de los síntomas e incluso una remisión completa.

5. Broncoespasmo provocado por esfuerzo físico (denominado asma por ejercicio). El broncoespasmo aparece a consecuencia de la hiperreactividad bronquial, generalmente 5-10 min después de terminar el ejercicio físico y cede espontáneamente en 30-45 min (frecuentemente en enfermos sin un buen control del asma). El diagnóstico se confirma si se produce la disminución del VEF1 ≥10 % durante la prueba de ejercicio o un test de reemplazo (prueba de hiperventilación, prueba de provocación bronquial con solución de NaCl al 4,5 % o con manitol). Se debe recomendar al enfermo el uso de un agonista β2 inhalado de acción rápida (salbutamol o fenoterol) 15 min antes del ejercicio. En personas en las que a pesar de eso el ejercicio sigue provocando síntomas y en personas que todos los días tienen que tomar el agonista β2 de acción corta → recomendar el uso de un glucocorticoide inhalado de forma regular (eventualmente + LABA) y/o un fármaco antileucotrieno o antihistamínico (en enfermos con alergia).

La frecuencia de aparición y el aumento del broncoespasmo inducido por ejercicio disminuyen con el entrenamiento y un calentamiento adecuado. Las personas que realizan ejercicios a temperaturas bajas pueden utilizar mascarillas que calientan el aire inspirado.

6. Coexistencia del asma y de la EPOC cap. 3.8, Situaciones especiales.

7. Asma en pacientes mayores: a pesar de la función pulmonar relativamente peor, los pacientes tienen una peor percepción de los síntomas. Los principios de tratamiento en asmáticos mayores no se diferencian de los utilizados en pacientes más jóvenes. Tener en cuenta:

1) la técnica correcta de uso de los inhaladores, asimilando que en estos pacientes son más frecuentes los eventuales problemas físicos y/o cognitivos, que pueden dificultar el uso de inhaladores

2) los factores económicos o los temores a posibles efectos adversos, lo que dificulta la adquisición y toma de los fármacos; son importantes a la hora de elegir el tipo de inhalador

3) el listado completo de los fármacos tomados por el enfermo, para verificar la eventual relación con el empeoramiento del control del asma y la valoración de las interacciones de los medicamentos

4) la aplicación de esquemas de tratamiento simples; evitar el uso de diferentes tipos de inhaladores

5) los intentos de abandonar el hábito tabáquico.

tablas y figurasArriba

 

Tabla 9-1. Criterios diagnósticos del asma en adultos, adolescentes y niños de 6-11 años

El asma es una enfermedad heterogénea que habitualmente se caracteriza por una inflamación crónica de las vías aéreas. Cursa con síntomas tales como la respiración sibilante, disnea, sensación de opresión torácica, y con tos de frecuencia e intensidad variable en función de la mayor o menor dificultad del flujo espiratorio del aire a su paso por las vías respiratorias.

Rasgo diagnóstico

Criterios del diagnóstico del asma

1. Variabilidad de los síntomas del sistema respiratorio

Sibilancias, disnea, opresión torácica y tos. La manera de describir estos síntomas puede ser distinta dependiendo del origen y edad, p. ej. los niños pueden describir disnea como "respiración difícil".

– habitualmente >1 tipo de síntomas de las vías respiratorias (en adultos, la tos como único síntoma raramente está causado por el asma)

– la presencia y la intensidad de los síntomas varía con el tiempo

– los síntomas frecuentemente se intensifican por la noche o al despertar

– los síntomas se desencadenan habitualmente por un esfuerzo físico, la risa, alérgenos, aire frío

– con frecuencia los síntomas aparecen o se intensifican en el contexto de infecciones víricas.

2. Confirmación del grado de variabilidad del flujo espiratorio por las vías respiratorias

Confirmación de la existencia de una variabilidad excesiva de la función pulmonarª (≥1 de las pruebas mencionadas más adelante)

y

obstrucción bronquial confirmadaª

El diagnóstico es más seguro cuanto más variabilidad haya y cuanto con más frecuencia se diagnostique.

 

≥1 vez durante el proceso diagnóstico, en caso de confirmar disminución de VEF1, es necesario confirmar la disminución de VEF1/CVF (normal: >0,75-0,80 en adultos y >0,90 en niños)

Resultado positivo de la prueba broncodilatadoraª (la probabilidad de obtener un resultado positivo es mayor si el paciente abandona los broncodilatadores antes de la prueba: SABA ≥4 h antes, LABA ≥15 h antes)

Adultos: aumento de VEF1 en >12 % y >200 ml en comparación con el valor inicial, 10-15 min después de la inhalación de 200-400 µg de salbutamol (el diagnóstico es más fiable si la mejoría de VEF1 es >15 % y >400 ml)

 

Niños: aumento de VEF1 de >12 % del valor de referencia

Variabilidad excesiva de PEF en las mediciones realizadas 2 × día durante 2 semanasª

Adultos: variabilidad diaria media de PEF >10 %b

Niños: variabilidad diaria media de PEF >13 %b

Mejoría importante de la función pulmonar, pasadas 4 semanas del tratamiento antinflamatorio

Adultos: aumento de VEF1 en >12 % y >200 ml en comparación con el valor inicial (o PEF en >20 %c), pasadas 4 semanas de inicio de tratamiento sin evidenciar infección de las vías respiratorias durante este período

Resultado positivo de la prueba de provocación bronquiala

Adultos: disminución de VEF1 en >10 % y >200 ml en comparación con el valor inicial

Niños: disminución de VEF1 en >12 % del valor de referencia o PEF en >15 %

Resultado positivo de la prueba inhalatoria de provocación bronquial (habitualmente se realiza solo en adultos)

Disminución de VEF1 en ≥20 % en comparación con el valor inicial después de la inhalación de la dosis estándar de metacolina o histamina o ≥15 % en la prueba de hiperventilación estándar, con el uso de solución hipertónica de NaCl o de manitol

Fluctuación excesiva de la función pulmonar durante las siguientes visitasª (diagnóstico menos probable)

Adultos: variabilidad de VEF1 >12 % y >200 ml en mediciones efectuadas durante las visitas consecutivas, sin evidenciar infección de vías respiratorias durante este período

Niños: variabilidad de VEF1 >12 % o variabilidad de PEF >15 %c en mediciones efectuadas durante las visitas consecutivas (también en las exploraciones que se hacen durante la infección de las vías respiratorias)

a Estas exploraciones se pueden repetir en el momento en el que el paciente está sintomático o en la madrugada.

b La variabilidad diaria de PEF se calcula a base de las mediciones PEF 2 × d (el valor máximo de las 24 h reducido en el valor mínimo de las 24 h y dividido por el valor medio de las 24 h) e indica el valor medio de mediciones de la semana.

c Para mediciones de PEF se debería utilizar el mismo medidor de flujo espiratorio máximo, ya que los resultados de las mediciones con medidores diferentes pueden variar hasta en un 20 %. La reversibilidad de la obstrucción (mejoría después de la inhalación del fármaco broncodilatador) puede anularse durante una exacerbación grave de asma y durante una infección viral de las vías respiratorias. Si el resultado de la prueba broncodilatadora durante la primera visita es negativo, la conducta posterior dependerá de la disponibilidad de otras exploraciones y de la necesidad de tratamiento. Si es necesario empezar el tratamiento de forma urgente, es posible realizarlo y planificar las pruebas diagnósticas en las próximas semanas. Hay que considerar otras enfermedades que puedan parecerse al asma (texto) y confirmar el diagnóstico del asma lo antes posible.

VEF1 — volumen espiratorio forzado en el primer segundo, LABA — agonistas β2 de acción prolongada, PEF — cúspide del flujo espiratorio máximo (el valor máximo de las 3 mediciones), SABA — agonistas β2 de acción corta. Diagnóstico de asma en enfermos ya tratados texto.

Traducido con el acuerdo de Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Todos los derechos reservados.

Disponible en: http://www.ginasthma.org

Tabla 9-2. Fármacos inhalados utilizados en el tratamiento del asma en adultos

Fármaco

Forma

Dosificación

Agonistas β2 inhalados de acción corta (SABA)

Fenoterol

MDI 100 µg

Según demanda: 1-2 dosis

Crónicamente: 1-2 dosis 4 × d

Salbutamol

MDI 100 µg

DPI 100 y 200 µg

Solución para nebulización 1 y 2 mg/ml

Según demanda: 1-2 dosis

Crónicamente: 1-2 dosis 3-4 × d

 

2,5-5,0 mg durante 10 min (hasta 40 mg/d en exacerbación grave)

Agonistas β2 inhalados de acción prolongada (LABA)

Formoterol

MDI 12 µg

DPI 4, 5, 9 y 12 µg

1-2 dosis 2 × d (máx. 54 µg/d)

Salmeterol

MDI 25 µg

DPI 50 µg

1-2 dosis 2 × d (máx. 200 µg/d)

Glucocorticoides inhalados

Beclometasona

MDI 100 y 250 µg

50-100 µg 2 × d (dosis baja)

>100-200 µg 2 × d (dosis media)

 >200 µg 2 × d (dosis alta)

Budesonida

MDI 200 µg

DPI 100, 200 y 400 µg

Susp. para nebulización 0,125, 0,25 y 0,5 mg/ml

100-200 µg 2 × d (dosis baja)

 >200-400 µg 2 × d (dosis media)

 >400 µg 2 × d (dosis alta)

Ciclesonida

MDI 80 y 160 µg

80-160 µg 1 × d (dosis baja)

 >160-320 µg 1 × d (dosis media)

 >320 µg 1 × d (dosis alta)

Fluticasona (propionato)

MDI 50, 125 y 250 µg

DPI 50, 100, 125, 250 y 500 µg

Susp. para nebulización 0,25 y 1 mg/ml

50-125 µg 2 × d (dosis baja)

 >125-250 µg 2 × d (dosis media)

 >250 µg 2 × d (dosis alta)

Mometasona

DPI 200, 400 µg

110-220 µg/d (dosis baja)

 >220-440 µg/d (dosis media)

 >440 µg/d (dosis alta)

Preparados combinados LABA + glucocorticoides en un inhalador

Formoterol + budesonida

DPI 4,5 µg/80 µg, 4,5 µg/160 µg, 9 µg/320 µg

1-2 dosis 2 × d

Salmeterol + fluticasona propionato

MDI 25 µg/50, 125 o 250 µg

DPI 50 µg/100, 250 o 500 µg

1-2 dosis 2 × d

Formoterol + beclometasona

MDI 6 µg/100 µg

1-2 dosis 2 × d

Vilanterol + furoato de fluticasona

DPI 25 µg/100 µg, 25 µg/200 µg

1 dosis 1 × d

Fármacos anticolinérgicos de acción corta

Ipratropio

MDI 20 µg

Solución para nebulización (0,25 mg/ml)

En exacerbaciones →Tratamiento

Fármacos anticolinérgicos de acción prolongada

Tiotropio

SMI 2,5 µg

2 dosis 1 × d

Fig. 9-1. Tratamiento de control del asma crónica en adultos (según la GINA 2018, modificado)

Fig. 9-2. Algoritmo de actuación en exacerbaciones del asma, en función de la gravedad (según las guías de la GINA 2018, modificado)

Tabla 8-1. Características del asma, EPOC y ACOS

Característica

Asma

EPOC

ACOS

Características que sugieren

asma

EPOC

Inicio de los síntomas

Habitualmente en la infancia; sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier edad

Habitualmente >40 años

Habitualmente a una edad ≥40 años; sin embargo, los síntomas pueden aparecer en la infancia o juventud

□ inicio a <20 años

□ inicio a >40 años

Características de los síntomas

La intensidad de los síntomas puede cambiar en un día o durante un tiempo más largo. Los síntomas frecuentemente limitan la actividad, pueden estar provocados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición al polen o a alérgenos

Síntomas crónicos, habitualmente los que se mantienen constantemente, intensificados por el esfuerzo físico. La intensidad de los síntomas puede variar (días "mejores" y "peores").

Los síntomas del sistema respiratorio (incluida la disnea de esfuerzo) se mantienen constantemente, pero su intensidad puede variar

□ la intensidad de los síntomas puede variar en unos minutos, horas o días

□ los síntomas se intensifican durante la noche o por la mañana

□ los síntomas están causados por el esfuerzo físico, emociones (incluso la risa), exposición al polen o a alérgenos

□ los síntomas persisten a pesar del tratamiento

□ días "buenos" y "malos", sin embargo los síntomas persisten cada día y la disnea de esfuerzo se mantiene

□ la tos crónica y la expectoración del esputo preceden la disnea, los síntomas no dependen de los factores desencadenantes

Función pulmonar

Actualmente y/o en la anamnesis, el enfermo presenta un grado variable de la limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias, es decir se da la reversibilidad con broncodilatador, hiperreactividad bronquial

El VEF1 puede mejorar con el tratamiento; sin embargo, el valor VEF1/CVF después de la inhalación del fármaco broncodilatador es <0,7

Una limitación no totalmente reversible del flujo aéreo por las vías respiratorias, pero a menudo con una intensidad variable de la obstrucción (actualmente o en la anamnesis)

□ documentado el grado variable de limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias (espirometría, cúspide del flujo espiratorio máximo)

□ documentado el grado variable de la limitación del flujo aéreo por las vías respiratorias (VEF1/CVF posterior a la inhalación de un fármaco broncodilatador <0,7)

Función pulmonar en el período asintomático

Puede ser normal

Limitación permanente del flujo aéreo por las vías respiratorias

Limitación permanente del flujo aéreo en las vías respiratorias

□ función pulmonar normal entre los períodos sintomáticos

□ diagnóstico anterior del asma

 

□ la función pulmonar en el período asintomático es anormal

Anamnesis personal y familiar

En muchos enfermos se diagnostican alergias y antecedentes de asma en la infancia o en la anamnesis familiar

Exposición nociva a pólenes y gases (sobre todo hábito tabáquico y uso de combustibles orgánicos)

De forma habitual en la anamnesis asma diagnosticada por un médico (actualmente o en el pasado), alergias, y asma en la anamnesis familiar y/o exposición a sustancias nocivas

□ asma y otras enfermedades alérgicas en la anamnesis familiar 

□ diagnóstico anterior de EPOC, bronquitis crónica o enfisema

□ exposición importante a los factores de riesgo: hábito tabáquico o uso de combustibles orgánicos

Curso de la enfermedad

Frecuentemente se produce una mejoría espontánea o como resultado del tratamiento; sin embargo, la enfermedad puede llevar a una obstrucción bronquial permanente

Habitualmente la enfermedad progresa lentamente durante años, a pesar del tratamiento

El tratamiento puede disminuir de forma parcial, pero significativa, los síntomas. La enfermedad habitualmente progresa y es necesario un tratamiento más intenso.

□ los síntomas no empeoran a lo largo del tiempo; la intensidad de los síntomas cambia según la temporada o en los años siguientes

□ puede mejorar espontáneamente o con la administración del fármaco broncodilatador (desde el principio) o un glucocorticoide inhalatorio (en unas semanas)

□ los síntomas se intensifican lentamente con el tiempo (la enfermedad progresa durante años)

□ la administración de un fármaco broncodilatador de acción rápida solo condiciona una mejoría parcial

Radiografía de tórax

Habitualmente la imagen es normal

Enfisema pulmonar excesivo y exacerbado y otros cambios típicos de la EPOC

De manera similar a la EPOC

□ normal

□ hiperinsuflación pulmonar de grado avanzado

Exacerbaciones

Ocurren exacerbaciones, pero su riesgo puede disminuir significativamente con el tratamiento

El tratamiento puede reducir la frecuencia de exacerbaciones. Las enfermedades concomitantes (si están presentes) pueden empeorar el estado del enfermo.

Las exacerbaciones pueden ocurrir más frecuentemente que en EPOC; sin embargo, el tratamiento reduce su frecuencia. Las enfermedades concomitantes causan empeoramiento del estado del enfermo.

Diagnóstico de las enfermedades de las vías respiratorias en base a los síntomas. Cómo utilizar la tabla. En las columnas sombreadas se mencionan las características cuya presencia permite diferenciar el asma de la EPOC. En caso de cada enfermo es necesario calcular los puntos en cada una de las columnas. Si se cumplen ≥3 criterios, es más probable el diagnóstico de asma o de EPOC. Si se marca una cantidad de puntos parecida en ambas columnas, es necesario diagnosticar el ACOS.

Rasgos típicos de la inflamación de las vías respiratorias

Eosinófilos y/o neutrófilos

Neutrófilos en el esputo, linfocitos en las vías respiratorias. Puede desarrollarse una inflamación sistémica.

Eosinófilos y/o neutrófilos en el esputo

ACOS — síndrome de superposición asma-EPOC (en la actualidad ACO [superposición asma-EPOC], nota de la editorial), EPOC — enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Traducido con el acuerdo de Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Todos los derechos reservados. Disponible en: http://www.goldcopd.org