Síndrome del intestino irritable

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El síndrome del intestino irritable es la enfermedad crónica del intestino delgado y colon más frecuente (~10 % de la población general). Se manifiesta por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal que no están condicionadas por cambios orgánicos o bioquímicos. La causa no es conocida. En un 70-90 % de los pacientes se presentan trastornos del ánimo.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

De acuerdo con los criterios de Roma IV basados en los síntomas dominantes y el aspecto de las heces, se diferencian una forma clínica con diarrea, otra con estreñimiento, una mixta  y la indeterminada. Se presenta dolor abdominal constante o recurrente, con mayor frecuencia en hipogastrio y en el cuadrante inferior izquierdo. Puede ser agudo, de tipo cólico, opresivo, casi nunca despierta por la noche. En la diarrea se presentan heces acuosas o semilíquidas, raramente de volumen aumentado. Evacuaciones más frecuentes, precedidas por un fuerte tenesmo, después de las comidas, asociadas a estrés psíquico y en primeras horas de la mañana. En el estreñimiento la frecuencia de las evacuaciones está disminuida, las heces son duras, grumosas (o caprinas), la defecación se produce con esfuerzos y se sigue de una sensación de evacuación intestinal incompleta. En algunos pacientes se alternan períodos de diarrea y estreñimiento. En ambos casos son típicas las evacuaciones escasas. Otros síntomas: distensión abdominal (por lo general síntoma subjetivo), presencia de moco en las heces, náuseas, vómitos y pirosis. El examen físico no arroja información significativa. En algunos pacientes puede haber sensibilidad en el área del colon sigmoides. En la mayoría de los pacientes las molestias son recurrentes, pero la enfermedad suele ser de curso benigno y nunca conduce a baja de peso ni a otras secuelas graves.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Se realizan con el fin de excluir una causa orgánica. Los exámenes diagnósticos que se recomiendan son: hemograma, proteína C-reactiva sérica o calprotectina en las heces (en la forma con diarrea), estudios bioquímicos rutinarios de sangre, TSH (en la forma con diarrea, en casos de sospecha clínica del hipertiroidismo), pruebas serológicas dirigidas al díagnóstico de la enfermedad celíaca (→cap. 4.13), examen de heces para infecciones bacterianas y parasitarias (en la forma con diarrea); prueba de tolerancia a la lactosa o 2 semanas de dieta sin lactosa. La colonoscopia está indicada en personas >50 años sin síntomas alarmantes y en enfermos más jóvenes con síntomas de alarma o con diarrea persistente a pesar del tratamiento empírico (en la forma con diarrea durante la colonoscopia se recomienda tomar biopsias para descartar colitis microscópicas). La endoscopia del tracto digestivo superior está indicada en aquellos casos que cursan con dispepsia o ante unos resultados positivos de las pruebas serológicas enfocadas al diagnóstico de la enfermedad celíaca. Otras exploraciones complementarias se realizaran según el caso clínico.

Criterios diagnósticos

De acuerdo con los criterios de Roma IV, el diagnóstico se determina si el dolor abdominal es de carácter recurrente, apareció hace ≥6 meses, en los últimos 3 meses se ha presentado un promedio ≥1 día por semana y cumple ≥2 de los siguientes criterios:

1) se relaciona con la defecación

2) se relaciona con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea o estreñimiento)

3) se relaciona con un cambio de la forma (aspecto) de las heces.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de las molestias referidas, sobre todo de la diarrea recurrente →cap. 1.9 y del estreñimiento →cap. 1.19. Recordar los síntomas que indican una enfermedad orgánica: fiebre, pérdida de peso, sangre presente en las heces, anemia, alteraciones en el examen físico, cáncer o enfermedades inflamatorias del intestino en antecedentes familiares. Una enfermedad tan frecuente como el síndrome del intestino irritable puede también coexistir con otras enfermedades del tracto digestivo.

TRATAMIENTO Arriba

1. Principios generales: la base del tratamiento es una buena relación con el paciente. Explicar la causa de los síntomas y asegurar que la enfermedad no es grave (sobre todo que el paciente no tiene cáncer). Si el tratamiento típico que dura de 3-6 meses no da los resultados deseados y el empeoramiento de los síntomas está relacionado con el estrés o con trastornos emocionales, puede ser efectivo el tratamiento psicológico (terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia, entrenamiento de relajación).

2. Dieta: las intervenciones dietéticas constituyen la primera línea de tratamiento. Hay que comer regularmente y sin prisa; si predomina el estreñimiento → aumentar la fibra en la dieta →cap. 1.19 (mejoría no antes de 2-3 semanas, en algunos pacientes la fibra puede empeorar las molestias). Evitar alimentos con gran cantidad de carbohidratos no degradables en el tracto digestivo (p. ej. frijoles, repollo, coliflor, coles de Bruselas) o poco absorbibles y que fermentan con facilidad, como la sacarosa (azúcar de mesa), lactosa (en la leche de vaca), fructosa (en la miel y en frutas), sorbitol (en edulcorantes), además del café y el alcohol. Se recomienda introducir por 6-8 semanas una dieta libre de FODMAP (oligo-, di- y monosacáridos fermentables, y polialcoholes), y —pasado este período— reintroducir estos productos gradualmente, en función de la tolerancia individual del paciente. En algunos pacientes puede ser beneficiosa una dieta sin gluten pues hasta en el 30 % de los pacientes con síndrome del colon irritable se presenta hipersensibilidad al gluten no celíaca.

3. Tratamiento farmacológico: con el fin de disminuir los síntomas que no ceden a pesar de la psicoterapia y la modificación de la dieta:

1) forma con estreñimiento: lubiprostrone VO 8 µg 2 × d, prucaloprida VO 1-2 mg × d (en Chile aprobada en constipación funcional), linaclotida VO 290 µg 1 × d (no disponible en Chile); laxantes →cap. 1.19, tabla 19-1

2) forma con diarrea → rifaximina VO desde 400 mg 2 × d por 10 días hasta 550 mg 3 × d por 14 días; medicamentos antidiarreicos: loperamida 2-4 mg en caso necesario, máx. 12 mg/d; difenoxilato con atropina 2 comprimidos 3 × d, dosis de mantenimiento 1 comprimido/d

3) alivio de otros síntomas: meteorismo → simeticona 80 mg 3 × d; dimeticona 100 mg 3 × d; dolor posprandial → hioscina 10-20 mg antes de las comidas; dolor crónico → p. ej. amitriptilina 10-50 mg 1 × d antes de dormir (sobre todo en caso de depresión e insomnio), alternativamente inhibidores de la captación de serotonina, p. ej. paroxetina. En Chile, cuando el dolor es el síntoma dominante, se usan antiespasmódicos, que son de utilidad, aunque no logran una mejoría global de los síntomas. Con mayor frecuencia se usan: trimebutina maleato, mebeverina, bromuro de pinaverio y bromuro de otilonio.

tablasArriba

 

Tabla 19-1. Laxantes

Fármacos y preparados

Dosis

Efectos adversos

Hidrófilos y que aumentan el volumen de las hecesa

Semillas de llantén de arena (Psyllium) o de llantén de la India (Plantago ovata)b  

10 g/d

Flatulencia, meteorismo, alteración de la absorción de algunos fármacos

Ataques de asma, anafilaxia y otras reacciones alérgicas

Fármacos osmóticosa

Deshidratación

Macrogoles (solución VO)

8-25 g/d

Náuseas, vómitos, dolor abdominal tipo cólico

Lactulosa (jarabe)

15-45 ml/d

Meteorismo, flatulencia

Glicerol

3 g

Fosfatos (enemas VR)

120-150 ml

Hiperfosfatemia e hipocalcemia

Fármacos estimulantesa

Antranoides (glucósidos antraquinónicos de origen vegetal)

170-340 mg/d

Dolor abdominal tipo cólico, pérdida excesiva de electrólitos

Bisacodilo (comprimidos o supositorios)

5-10 mg

Dolor abdominal tipo cólico, dependencia a consecuencia de un uso prolongado

Fármacos que ablandan las heces y lubricantes

Docusato sódico

50-200 mg/d o 1 supositorio 2 × d

Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, sabor amargo en la boca

Parafina líquida (no se usa en Chile)

15-45 g (por la noche o antes del desayuno)

Escurrimiento anal de parafina

a El enfermo debería ingerir una cantidad abundante de líquidos.

b Empezar el tratamiento con dosis de 10 g/d, luego se puede aumentar o disminuir gradualmente dependiendo del efecto clínico (no tomar con una frecuencia superior que la de 1 × semana, efecto solo después de un tiempo). Se debe tomar el fármaco justo antes de comer porque puede retrasar el vaciado gástrico y disminuir el apetito.

Nota: los preparados hidrófilos y osmóticos son recomendables, mientras que no se recomiendan los fármacos estimulantes, excepto la prucaloprida.