Síndrome del intestino irritable

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad crónica del intestino delgado y grueso. Se manifiesta por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal que no están provocados por cambios orgánicos o bioquímicos. La causa no es conocida. Los factores fisiopatológicos más importantes son alteraciones en la regulación del eje cerebro-intestino, aumento de la sensación visceral, trastornos de la función motora y secretora intestinal, alteraciones en la composición de la microbiota intestinal, antecedentes de diarrea infecciosa (causa síndrome del intestino irritable posinfeccioso; con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo con antecedentes de antibioticoterapia y ansiedad o depresión). Un 70-90 % de los enfermos presenta trastornos mentales (entre otros: trastornos de personalidad, ansiedad o depresión).

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

De acuerdo con los criterios de Roma IV basados en los síntomas dominantes y el aspecto de las heces, se diferencian las formas clínicas con diarrea, con estreñimiento, mixta e indeterminada. El dolor abdominal (síntoma principal, imprescindible para el diagnóstico). Es continuo o recurrente, con mayor frecuencia en hipogastrio y en el cuadrante inferior izquierdo. Puede ser agudo, cólico, opresivo, y casi nunca despierta por la noche. Las heces de la diarrrea ser acuosas o semilíquidas (tipo 6 o 7 según la escala de heces de Bristol [BSFS]) →fig. 1.9-1), pero raramente con aumento del volumen. Aumenta el número de evacuaciones, precedidas por un fuerte tenesmo, sobre todo después de las comidas, asociadas a estrés psíquico, y en las primeras horas de la mañana. Con el estreñimiento, la frecuencia de las evacuaciones disminuye, las heces son duras, grumosas (o en forma de fragmentos duros en forma de nuez; tipo 1 o 2 según la BSFS →fig. 1.9-1). La defecación se produce con esfuerzo, y se sigue de una sensación de evacuación intestinal incompleta. En algunos pacientes se alternan períodos de diarrea y estreñimiento. En ambos casos son típicas las evacuaciones escasas. Otras manifestaciones: distensión abdominal (por lo general síntoma subjetivo), presencia de moco en las heces. También pueden presentarse náuseas, vómitos y pirosis. La exploración física no muestra alteraciones importantes. Algunos enfermos pueden presentar sensibilidad en el área del colon sigmoides. En la mayoría de los enfermos las molestias son recurrentes, pero la enfermedad suele ser de curso benigno y nunca conduce a caquexia ni a otras secuelas graves.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

Se realizan con el fin de excluir una causa orgánica. Las exploraciones recomendadas: hemograma, proteína C-reactiva sérica y/o calprotectina o lactoferrina en heces (en la forma con diarrea), estudios bioquímicos rutinarios de sangre, TSH (en la forma con diarrea, en casos de sospecha de hipertiroidismo), pruebas serológicas de la enfermedad celíaca (→Enfermedad celíaca), examen de heces para G. duodenalis (en presencia de factores de riesgo →Enfermedades parasitarias), prueba del aliento para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (en la forma con diarrea o mixta); prueba de tolerancia a la lactosa o 2 semanas de dieta sin lactosa. La colonoscopia está indicada en personas >45 años sin síntomas alarmantes y en enfermos más jóvenes con síntomas de alarma o con diarrea persistente a pesar del tratamiento empírico (en la forma con diarrea se deben tomar biopsias para descartar colitis microscópica). La endoscopia digestiva alta está indicada en los casos que cursan con dispepsia o con resultados positivos en la serología de la enfermedad celíaca. En el SII no se recomiendan estudios de las heces para parásitos ni estudios bacteriológicos. Se sugiere realizar una prueba de expulsión del balón, manometría anorrectal y/o defecografía, si después del tacto rectal se sospechan trastornos funcionales del suelo pélvico y/o cuando el estreñimiento no responde al tratamiento estándar.

Criterios diagnósticos

De acuerdo con los criterios de Roma IV, el diagnóstico se determina ante un dolor abdominal recurrente de ≥6 meses, que en los últimos 3 meses se presenta en un promedio de ≥1 día por semana y cumple ≥2 de los siguientes criterios:

1) se relaciona con la defecación

2) se relaciona con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea o estreñimiento)

3) se relaciona con un cambio de la forma (aspecto) de las heces.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de las alteraciones referidas, sobre todo de la diarrea recurrente →Diarrea y del estreñimiento →Estreñimiento. Recordar los signos de alarma que indican enfermedad orgánica: fiebre, pérdida de peso, sangre en las heces, anemia, alteraciones en la exploración física, cáncer o antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias intestinales. Una enfermedad tan frecuente como el síndrome del intestino irritable puede también coexistir con otras enfermedades del tracto digestivo.

TRATAMIENTOArriba

1. Principios generales: la base del tratamiento es una buena colaboración con el enfermo. Explicar la causa de los síntomas y asegurar que la enfermedad no es grave (sobre todo que no se trata de una enfermedad neoplásica). Si un tratamiento estándar de 3-6 meses no da resultado, y el empeoramiento se relaciona con estrés o con trastornos emocionales, puede ser efectivo el tratamiento psicológico (p. ej. terapia cognitivoconductual, hipnoterapia, entrenamiento de relajación).

2. Dieta: hay que comer regularmente y sin prisa; aumentar la fibra soluble en la dieta →Estreñimiento (mejoría no antes de 2-3 semanas, la fibra insoluble puede empeorar el dolor y la distensión abdominal). Evitar alimentos con gran cantidad de carbohidratos no degradables, y los que provocan distensión abdominal (p. ej. frijoles, repollo, coliflor, coles de Bruselas) o poco absorbibles y que fermentan con facilidad (sacarosa [azúcar de mesa], lactosa [en la leche de vaca], fructosa [en la miel y frutas], sorbitol [en edulcorantes]), además del café y el alcohol. Puede resultar beneficioso introducir una dieta baja en FODMAP (oligo-, di- y monosacáridos, y polioles) fermentables durante 4-6 semanas, y si las molestias ceden, reintroducir los FODMAP progresivamente, para identificar los causantes de síntomas y eliminarlos de la dieta. En la hipersensibilidad al gluten no celíaca (≤30% de los enfermos con SII), puede resultar beneficiosa una dieta sin gluten, pero puede introducirse solo tras descartar la enfermedad celíaca.

3. Tratamiento farmacológico: para mejorar los síntomas que no ceden a pesar del apoyo psicológico y la modificación de la dieta:

1) en todas las formas de la enfermedad

a) antidepresivos tricíclicos, p. ej. amitriptilina 10-25 mg 1 × d antes de dormir (la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] está menos documentada); mejoran las manifestaciones generales de la enfermedad y el dolor

b) espasmolíticos del  músculo liso del tracto digestivo: drotaverina (VO 40-80 mg 2-3 × d), mebeverina (VO 135 mg 3 × d o 200 mg 2 × d antes de comidas), alverina (VO 60-120 mg 3 × d; preparado combinado de alverina con simeticona 1 cápsula  2-3 × d antes de las comidas), trimebutina VO 100 mg 3 × d antes de las comidas, escopolamina 10-20 mg antes de las comidas, aceite esencial de menta piperita, 1-2 cápsulas 3 × d, terapia única máx. hasta 3 meses, no utilizar en hepatopatías)

2) forma con estreñimiento: macrogoles (laxantes →tabla 1.19-1), prucaloprida VO 2 mg 1 × d, tegaserod VO 6 mg 2 × d, linaclotida VO 290 µg 1 × d, plecanatida VO 3 mg 1 × d, lubiprostona VO 8 µg 2 × d

3) forma sin estreñimiento → rifaximina VO 1200-1600 mg/d en 3 dosis divididas durante 10-14 días, alosetrón VO 0,5-1 mg 1 × d durante 4 semanas, ramosetrón VO 5 µg 1 × d; fármacos antidiarreicos: loperamida 2-4 mg en caso de necesidad, máx. 12 mg/d; eluxadolina 100 mg 2 × d

4) alivio de otros síntomas: estreñimiento → simeticona en general 80 mg 3 × d; dimeticona 100 mg 3 × d.

Se sugiere no usar probióticos (no hay datos de alta calidad de ensayos clínicos que confirmen su eficacia) y no se recomienda el trasplante de microbiota intestinal.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 1.9-1. Escala de heces de Bristol