Enfermedad diverticular del intestino grueso

DEFINICIÓN Arriba

Los divertículos adquiridos del intestino grueso son pequeñas herniaciones de la mucosa, generalmente de unos 5-10 mm, que se producen a través de la capa muscular del colon (pseudodivertículos). Se presentan en 1/3 de la población >60 años, con mayor frecuencia en el colon sigmoide (>90 %), menos frecuentemente en los segmentos proximales del colon, nunca en el recto.

Los divertículos congénitos son depresiones de todas las capas de la pared intestinal, generalmente aislados en el ciego. No son frecuentes y tienen poca importancia clínica.

CUADRO CLÍNICO Arriba

En la mayor parte de los casos (hasta en el 80 %) no se observa ningún síntoma y los divertículos se detectan incidentalmente durante los exámenes diagnósticos realizados por otra indicación. Esta forma clínica asintomática de la enfermedad se llama diverticulosis del colon. En la forma sintomática (enfermedad diverticular del colon) el paciente con frecuencia presenta dolor en el cuadrante inferior izquierdo y alteraciones del hábito intestinal. Es común el meteorismo y el estreñimiento o la alternancia del estreñimiento con la diarrea. Aparecen síntomas que sugieren obstrucción, como la detención transitoria de la evacuación y de la eliminación de gases o íleo, cuando se asocia a complicación.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

Los divertículos con mayor frecuencia se descubren al realizar una colonoscopia, o también, mediante un enema con contraste (en la actualidad este procedimiento se realiza en escasas ocasiones). Ambos procedimientos están contraindicados en diverticulitis aguda.

La TC abdominal y pélvica evidencia engrosamientos en la pared del colon, compromiso inflamatorio del tejido adiposo y presencia de burbujas o absceso. Es la prueba más importante en el diagnóstico de la diverticulitis y de sus complicaciones. La ecografía abdominal permite ver alteraciones de la pared y  detectar los abscesos.

Diagnóstico diferencial

Síndrome del intestino irritable, cáncer de colon, enfermedad de Crohn, colitis isquémica, enteritis infecciosa, algunas enfermedades ginecológicas (cáncer de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica), cistitis.

TRATAMIENTO Arriba

Tratar la enfermedad diverticular no complicada de forma ambulatoria.

1. Aumento del consumo de fibra: p. ej. salvado, inicialmente 1-2 cucharadas/d, cada semana se puede aumentar la dosis en 2 cucharadas hasta llegar a 5-6 cucharadas/d.

2. Administración de rifaximina VO durante 7 días al mes a dosis de 400 mg 2 × d. Puede producir mejoría de los síntomas y disminuye la frecuencia de las complicaciones.

3. Se pueden utilizar medicamentos antiespasmódicos y anticolinérgicos, pero su efectividad no está documentada. El papel de la mesalazina y de los probióticos es discutible.

COMPLICACIONES Arriba

1. Diverticulitis aguda: la complicación más frecuente (en ~5 % de enfermos con divertículos); se inicia en un divertículo y se puede extender a lo largo del colon (absceso pericólico), con frecuencia hay microperforación con síntomas de peritonitis localizada. Se observa fiebre, leucocitosis, tumoración a la palpación, defensa muscular y signo de Blumberg en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (abdomen agudo →cap. 4.29.1). Tratamiento: los enfermos en buen estado general, con síntomas leves y sin complicaciones inflamatorias pueden tratarse en el ámbito ambulatorio, con antibiótico VO durante 7-10 días, asociado los primeros días a una dieta líquida o pobre en residuos. Se debe realizar un control pasados 2-3 días desde el inicio del tratamiento, y a continuación cada semana hasta el cese completo de los síntomas. Se requiere hospitalización en pacientes con diverticulitis severa o complicada, pacientes mayores con enfermedades coexistentes y pacientes embarazadas. El tratamiento de los enfermos ingresados se basa en una dieta estricta (con frecuencia en la fase inicial con exclusión de la alimentación oral), con una hidratación adecuada y la administración parenteral de analgésicos. Se suelen administrar antibióticos parenterales (algunas guías no recomiendan una antibioticoterapia rutinaria en todos los pacientes hospitalizados con una diverticulitis no complicada). Se suele emplear ciprofloxacino y/o metronidazol a dosis estándar o una cefalosporina de III generación en combinación con metronidazol. Prevención de las recaídas: las guías de la AGA recomiendan después de un episodio de diverticulitis aguda no complicada seguir una dieta rica en fibra, evitar cualquier AINE que no sea el AAS, aún no se recomienda la administración de mesalazina, rifaximina, ni de probióticos.

2. Perforación libre, absceso intraabdominal, obstrucción: requieren tratamiento quirúrgico de urgencia (operación de Hartmann con restitución del tránsito intestinal en una segunda etapa). La diverticulitis recurrente o subobstrucción, generalmente resección de colon sigmoides en una etapa. Pueden presentarse fístulas.

3. Sangrado del divertículo: cesa espontáneamente en un 80 % de los casos. En caso de una hemorragia masiva → detener el sangrado con urgencia (efectividad ~90 %) con métodos endoscópicos (térmicos, irrigación, con ayuda de clip) o a través de una intervención arteriográfica (mediante la administración de la vasopresina). Hemorragia persistente o recurrente → tratamiento quirúrgico.