Colitis ulcerosa

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La colitis ulcerosa (CU) es una afección inflamatoria crónica inespecífica de la mucosa del colon, que se presenta afectado en una extensión variable pero de forma continua, involucrando al recto, y que se caracteriza por un curso habitualmente recidivante/remitente.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: los primeros y los más comunes son la diarrea con presencia de sangre en las heces (hasta 20 evacuaciones/d). En pacientes con alteraciones limitadas al recto el hábito intestinal puede ser normal y puede incluso cursar con estreñimiento. En estos casos el único síntoma de la enfermedad es el sangrado. Con frecuencia hay debilidad y pérdida de peso. En las crisis más severas: deshidratación, taquicardia, edemas, dolor abdominal a la palpación difuso o localizado, fiebre. Síntomas de complicaciones intestinales o extraintestinales →más adelante.

2. Formas clínicas: el compromiso intestinal puede limitarse al recto o extenderse proximalmente de forma difusa, abarcando un segmento o la totalidad del colon y a veces también el íleon distal. Desde el punto de vista práctico, debido al tratamiento (local vs. sistémico), se divide en

1) proctitis: no afecta al colon sigmoide

2) forma distal (izquierda): cambios limitados al segmento distal del colon; no superan el ángulo esplénico del colon (es posible el tratamiento local)

3) forma extensa: la inflamación sobrepasa el ángulo esplénico del colon, y a veces compromete la totalidad del intestino grueso, en cuyo caso es imprescindible el tratamiento sistémico.

3. Historia natural: de curso crónico, comúnmente con episodios agudos y remisiones. Factores que desencadenan las recaídas: estrés psíquico, cambios nutricionales, analgésicos (sobre todo los AINE), infecciones intestinales y de otros órganos tratados con antibióticos.

4. Clasificación clínica de la severidad de las recaídas de la enfermedad (según Truelove-Witts)

1) leve: <4 evacuaciones/d con pequeña cantidad de sangre en las heces, temperatura <37,5 ºC, frecuencia cardíaca <90/min, concentración de hemoglobina >11,5 g/dl, VHS <20 mm en la primera hora, proteína C-reactiva normal

2) grave: ≥6 evacuaciones/d con gran cantidad de sangre en las heces, y además ≥1 de los siguientes puntos: fiebre >37,8 ºC, frecuencia cardíaca >90/min, concentración de hemoglobina <10,5 g/dl, VHS >30 mm en la primera hora, proteína C-reactiva >30 mg/l  (se presenta en pacientes con afectación extensa, generalmente de toda la mitad izquierda o de todo el colon)

3) moderada: ≥4 evacuaciones/d con sangre, temperatura ≤37,8 ºC, frecuencia cardíaca ≤90/min, concentración de hemoglobina ≥10,5 g/dl, VHS ≤30 mm en la primera hora, proteína C-reactiva ≤30 mg/l (características intermedias entre la recaída leve y la grave).

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias:

1. Pruebas de laboratorio: no hay alteraciones específicas para la CU. En la fase activa de la enfermedad se pueden observar

1) características de un estado inflamatorio: aumento de la concentración de proteína C-reactiva y aumento de la VHS, trombocitosis, leucocitosis

2) anemia, hipoalbuminemia y alteraciones de los electrólitos, en recaídas graves

3) autoanticuerpos contra antígenos perinucleares de los granulocitos (pANCA), presentes en un ~60 % de los pacientes; pueden tener importancia en el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn →tabla 19-1

4) aumento de la concentración de la calprotectina en las heces.

2. Pruebas de imagen

1) Radiografía de abdomen: en las recaídas más severas se puede evidenciar distensión del colon (diámetro transverso del colon en el plano medio ≥5,5 cm →fig. 19-1).

2) Enema opaco: actualmente en desuso debido a la disponibilidad de las pruebas endoscópicas. En la fase inicial de la enfermedad revela granulaciones y úlceras superficiales de la mucosa, luego pseudopólipos; en la forma crónica hay ausencia de la haustración y acortamiento del intestino (imagen de tubo), útil en el diagnóstico de las estenosis y del cáncer de colon. En un 15-20 % de los pacientes con extensión a todo el colon, imagen alterada del segmento terminal del íleon (backwash ileitis): válvula ileocecal abierta, luz intestinal dilatada, mucosa aplanada. No realizar este estudio durante una recaída severa, ya que puede ocasionar una dilatación aguda del colon.

3) Ecografía, TC, RMN: engrosamiento de la pared intestinal, pérdida de las haustras. En la TC (en casos de contraindicación del enema con contraste) se observan úlceras más profundas y pseudopólipos y a veces neumoperitoneo en casos de microperforación, frecuentemente lumen tubular del segmento afectado.

3. Endoscopia: el primer estudio (generalmente fibrosigmoidoscopia) en cuadro agudo sin preparación previa (procedimientos de limpieza intestinal, sobre todo enemas de fosfato, pueden cambiar el cuadro endoscópico); para el diagnóstico es necesaria la biopsia. Evaluación endoscópica de la actividad y toma de biopsia en cuadros graves para descartar infección por CMV empleando técnicas inmunohistoquímicas

1) actividad baja: mucosa enrojecida y edematosa, con red vascular poco visible y difusa

2) actividad moderada: red vascular ausente, mucosa friable, sangrado por contacto, erosiones

3) actividad elevada: ulceraciones y sangrado espontáneo de la mucosa, en casos crónicos atrofia de las haustraciones, pólipos inflamatorios (pseudopólipos), puede verse estenosis del segmento distal de colon.

Durante el período de remisión el aspecto de la mucosa puede ser normal.

Colonoscopia: es el estudio de elección, está contraindicado en muchos pacientes con inflamación activa o con complicaciones agudas intestinales. Es necesaria para la evaluación de la severidad de las lesiones, diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn y para la vigilancia oncológica.

4. Estudio histológico: el cuadro histológico depende de la fase de la enfermedad. En la fase activa: superficie irregular y ulceraciones de la mucosa, aumento del recuento de linfocitos y plasmocitos en la lámina propia de la mucosa, infiltración granulocitaria y purulenta de las criptas y abscesos crípticos, congestión y disminución de número de las células caliciformes. En la fase de remisión: alteración de la arquitectura del conducto glandular, adelgazamiento de la lámina muscular de la mucosa, metaplasia de las células de Paneth.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico, la endoscopia y el resultado del estudio histológico de las biopsias del colon. Se debe descartar una causa infecciosa como origen de la diarrea (incluida la infección por C. difficile).

Diagnóstico diferencial

Principalmente la diarrea bacteriana (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, gonococos) y parasitaria (p. ej. amebiasis), colitis pseudomembranosa, enfermedad de Crohn →tabla 19-1, cáncer de recto o de rectosigma, colitis isquémica, diverticulitis del colon, proctitis por radiación.

TRATAMIENTO Arriba

1. Fármacos

1) Aminosalicilatos (molécula activa: ácido 5-aminosalicílico o 5-ASA: sulfasalazina VO; mesalazina (5-ASA puro) VO, supositorios, enema en suspensión; otros, p. ej. olsalazina, balsalacida. Durante el tratamiento con sulfasalazina suplementar con ácido fólico, sobre todo en embarazadas (2 mg/d).

2) Glucocorticoides. VR: hidrocortisona en supositorios o enemas, budesonida en enemas o espumas; VO: budesonida, prednisona o prednisolona; iv.: hidrocortisona, metilprednisolona.

3) Inmunosupresores y biológicos: azatioprina, mercaptopurina, ciclosporina, tacrolimus, infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab.

2. En la forma distal los medicamentos se pueden utilizar localmente. En caso de alteraciones limitadas al recto: supositorios, espuma o enemas; en caso de alteración del colon descendente enemas.

Tratamiento de recaída aguda (inducción de la remisión)

Recaída leve y moderada

1. Recaída leve y cambios moderados del intestino distaltratamiento ambulatorio, sin limitaciones en el estilo de vida y en la dieta.

2. Recaída moderada (compromiso de un mayor segmento del intestino grueso, generalmente de toda la mitad izquierda del colon) → en la mayoría de los casos es necesario el tratamiento hospitalario; asegurar una adecuada cantidad de calorías y proteínas; a veces existe necesidad de transfundir sangre y de completar el déficit de electrólitos iv.

3. Elección del medicamento.

1) Proctitis: mesalazina en supositorios VR 1 g/d; alternativamente enemas VR en forma de suspensión; considerar la adición de mesalazina VO o glucocorticoides VR. En casos resistentes considerar medicamentos inmunosupresores.

2) Forma izquierda: tratamiento inicial local con enemas de mesalazina 1 g/d en combinación con mesalazina VO >3 g/d; es menos eficaz la monoterapia con mesalazina local o VO. En caso de no obtener mejoría rápida, añadir glucocorticoides VO o sistémicos. Como alternativa puede administrarse budesonida MMX VO a dosis de 9 mg/d por 8 semanas.

3) En forma extensa: mesalazina VO >3-4 g/d y 1 g/d en enema VR; añadir glucocorticoides sistémicos en caso de no obtener mejoría rápida y en pacientes que sufrieron la recaída durante la administración de un adecuado tratamiento de mantenimiento.

4) Pouchitis o reservoritis (inflamación del reservorio construido quirúrgicamente durante la proctocolectomía): antibióticos (metronidazol, ciprofloxacino).

5) Pacientes corticodependientes resistentes a los inmunosupresores: considerar terapia biologica (infliximab, adalimumab, golimumab, vedolizumab).

Recaída severa

1. Es absolutamente necesaria la hospitalización. Realizar

1) exámenes para descartar toxinas de C. difficile y una sigmoidoscopia sin preparación, que permite la toma de muestras para confirmar el diagnóstico y además descartar la infección por CMV

2) radiografía de abdomen para detectar las eventuales complicaciones, como megacolon agudo o perforación del colon (puede ser necesario el tratamiento quirúrgico de emergencia).

2. Tratamiento intensivo conservador.

1) Suplementación iv. de deficiencias hídricas, electrolíticas y de albúmina; puede estar indicada la transfusión de sangre (en caso de Hb ≤8-10 g/dl); en caso de náuseas o vómitos se indica la nutrición parenteral.

2) Glucocorticoides iv.: hidrocortisona 400 mg/d o metilprednisolona 60 mg/d (en caso de no tolerar los glucocorticoides → ciclosporina iv.); evaluar la respuesta a los glucocorticoides (frecuencia de las evacuaciones, concentración de proteína C-reactiva, radiografía de abdomen, si está indicada clínicamente) después de 3 días.

3) Si no hay mejoría: ciclosporina iv. 2 mg/kg/d o infliximab iv. 5 mg/kg en dosis única.

4) En caso de falta de mejoría en el transcurso de los siguientes 4-7 días (o antes, en caso de agravarse el cuadro) considerar el tratamiento quirúrgico (colectomía).

5) Prevención de enfermedad tromboembólica →cap. 2.33.3.

6) No administrar antibióticos si no hay evidencia de infección bacteriana (se pueden administrar en pacientes con megacolon tóxico o con signos de toxicidad sistémica).

3. Manejo en caso de complicaciones →más adelante.

Tratamiento de mantenimiento

El objetivo de este tratamiento es la prevención de las recaídas. Está recomendada en todos los pacientes con CU. 

Manejo no farmacológico

Se recomienda evitar el estrés, infecciones del tracto digestivo, administración de antibióticos orales y de los AINE. En algunos pacientes es efectiva la eliminación de la leche de la dieta.

Tratamiento farmacológico

El medicamento escogido depende de la extensión de la enfermedad, la frecuencia y la severidad de las exacerbaciones, la falta de efectividad del tratamiento de mantenimiento previo, además del medicamento administrado durante la última recaída.

1. Pacientes que responden al tratamiento VO o VR con derivados de 5-ASA o glucocorticoides:

1) tratamiento de elección: derivados de 5-ASA (se prefiere la mesalazina por presentar menos efectos adversos); en pacientes con proctitis VR 3 g/semana; en la forma izquierda VO ≥1,5 g/d (dosis estándar VO 2 g/d) o VR, en los restantes VO

2) tratamiento de segunda elección: tratamiento conjunto VO y VR; utilizar los derivados de 5-ASA en el tratamiento de mantenimiento de forma crónica: el objetivo adicional es la prevención de cáncer de colon.

2. Pacientes con recurrencias tempranas y frecuentes a pesar de los derivados de 5-ASA o pacientes que no toleran estos medicamentos y los que lograron la remisión inducida por ciclosporina → utilizar azatioprina (2-2,5 mg/kg/d) o mercaptopurina (1-1,5 mg/kg/d).

3. Pacientes en los que se obtuvo la remisión después de la administración de infliximab → seguir utilizando el infliximab (5 mg/kg iv. pasadas 2 y 6 semanas desde la primera dosis, a continuación cada 8 semanas), con o sin un análogo de purinas; o bien un análogo de las purinas en monoterapia.

4. En pacientes con colangitis esclerosante se puede administrar ácido ursodeoxicólico (10-15 mg/kg/d).

Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones: permanencia de los síntomas de CU a pesar de un tratamiento  médico óptimo (en recaídas severas, las que durante  3 días no responden con el tratamiento intensivo con glucocorticoides y con el tratamiento de segunda elección por los siguientes 4-7 días, la cirugía debe ser realizada de urgencia); cáncer o cambios preneoplásicos en el colon; enlentecimiento del crecimiento con retraso de la maduración sexual en los niños; complicaciones de una prolongada corticoterapia; algunas complicaciones locales (estenosis del colon, fístula rectovaginal) o excepcionalmente extraintestinales (dermatitis gangrenosa).

2. Tipos de cirugía:

1) resección total del recto y del colon (proctocolectomía) con formación de fístula distal en el íleon (ileostomía): efecto clínico duradero

2) resección únicamente del colon y anastomosis del íleon con el recto cuando los cambios inflamatorios en el recto son leves

3) proctocolectomía con formación de depósito (pouch) de la parte distal del íleon y su anastomosis con el canal del recto, realizada con mayor frecuencia.

OBSERVACIÓN Arriba

1. Exámenes de rutina: hemograma de sangre periférica, VHS, proteína C-reactiva, concentración de electrólitos y fracción de proteínas, calprotectina cuantitativa en heces.

2. Detección de complicaciones hepáticas y biliares que cursan con colestasis: determinar periódicamente la actividad de la fosfatasa alcalina, de la GGT y de la concentración de bilirrubina en el suero.

3. Supervisión oncológica: colonoscopia. El primer estudio después de 8 años de duración de la enfermedad; el esquema de monitorización depende del perfil individual del riesgo →fig. 19-2. La colonoscopia, de preferencia cromoendoscopia (o estudio con uso de colorantes, p. ej. carmín índigo o azul de metileno para visualizar las alteraciones de la mucosa) se realiza en la fase de remisión; en la colonoscopia común, a lo largo del colon, se deben tomar 4 fragmentos cada 10 cm y además de los sitios sospechosos (estenosis, cambios convexos distintos a los pólipos inflamatorios); en la cromoendoscopia se puede limitar la toma de fragmentos solo a las áreas sospechosas.

COMPLICACIONES Arriba

Complicaciones intestinales

1. Poliposis inflamatoria: la más frecuente (~13 %) complicación local de la CU, que es la expresión de una severa lesión de la mucosa; se puede formar durante la primera recaída de la enfermedad.

2. Dilatación aguda del colon (megacolon tóxico): complicación potencialmente mortal; se presenta en un ~3 % de los pacientes, durante una recaída severa (con frecuencia la primera) de la CU con el compromiso de todo o casi todo el colon. Síntomas clínicos: estado general grave, dolor y distensión abdominal, fiebre alta, taquicardia, aumento de la tensión y dolor a la palpación de la pared abdominal, disminución o abolición de los ruidos peristálticos. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y en la radiografía de abdomen →fig. 19-1. Tratamiento. Iniciar una corta (<48 h) prueba de tratamiento intensivo conservador:

1) administrar nutrición parenteral total

2) colocar sonda nasogástrica y aspirar su contenido

3) transfundir cristaloides iv. con el fin de equilibrar los trastornos hídricos y electrolíticos

4) administrar iv. antibióticos de amplio espectro y glucocorticoides (a dosis equivalente a ≥40 mg de prednisona).

La disminución de la circunferencia abdominal y la aparición de los ruidos peristálticos son signos de mejoría clínica. Observar el diámetro del colon repitiendo la radiografía de abdomen. Si no hay mejoría en 24-48 h o si hay deterioro del estado → tratamiento quirúrgico de urgencia (colectomía) por el riesgo elevado de perforación.

3. Cáncer de colon: después de 10 años en un 0,1 % de pacientes, después de 20 años en un 2,9 %, 6,7 y 10 % en la 3.ª y 4.ª década. Factores predisponentes: tiempo de duración de la enfermedad (el factor más importante), inicio de la enfermedad a una edad temprana, afectación extensa del intestino, presencia de pseudopólipos e inflamación activa en la imagen endoscópica y microscópica, antecedentes familiares de cáncer de colon, colangitis esclerosante primaria. Indicada la supervisión oncológica →Observación.

4. Otras complicaciones intestinales: perforación del colon (~2 % requiere tratamiento quirúrgico de emergencia), hemorragia del colon, (~1 %; por lo general también requiere cirugía), estenosis intestinal (~9 %), fístula (~4 %), abscesos (~3 %), fisuras anales (~2 %).

Complicaciones extraintestinales

En muchos pacientes se desarrollan cambios inflamatorios en otros órganos y sistemas. Algunos se presentan principalmente durante las recaídas de la CU, ceden con la regresión del estado inflamatorio del colon y no requieren un tratamiento aparte (p. ej. forma periférica de la artritis, iritis, eritema nodoso); otras complicaciones (p. ej. forma axial de la artritis, la mayoría de las complicaciones hepáticas y biliares) se desarrollan de forma independiente de la inflamación del intestino grueso.

1. Cambios en el sistema osteoarticular: artritis (forma periférica y axial) →cap. 16.11.4, osteopenia y osteoporosis.

2. Cambios hepáticos y de las vías biliares: hígado graso, colangitis esclerosante primaria, colangiocarcinoma.

3. Cambios cutáneos: eritema nodoso, dermatitis gangrenosa, síndrome de Sweet.

4. Cambios oculares: conjuntivitis, iritis, uveítis.

5. Complicaciones vasculares: tromboembolismo venoso; principios de la prevención →cap. 2.33.3.

tablas y figurasArriba

Tabla 19-1. Diferencias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn del intestino grueso

Síntomas

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Sangrado

Muy frecuentemente

Raramente

Dolor abdominal

No muy intenso

Intenso, frecuentemente

Tumor abdominal palpable

Muy raramente

Bastante frecuentemente

Fístulas

Muy raramente

Con una frecuencia considerablemente mayor

Afectación del recto

95 %

50 %

Cambios perianales

5-18 %

50-80 %

Pseudopólipos

13-15 %

Más raramente

Megacolon tóxico

3-4 %

Más raramente

Perforación libre

2-3 %

Más raramente

Estenosis intestinal

Raramente

Frecuentemente

pANCA

~60 %

~10 %

ASCA

~10 %

~60 %a

a Alta especificidad en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn si están presentes tanto de clase IgA como IgG.

ASCA — anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae, pANCA — anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear

Fig. 19-1. Dilatación aguda del colon (megacolon tóxico) en radiografía simple de abdomen; diámetro transverso del colon a nivel de la línea media de 11 cm (flechas)

Fig. 19-2. Vigilancia oncológica en pacientes con colitis ulcerosa (CU) según los criterios de ECCO (2017)