Enfermedad de Crohn

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria habitualmente granulomatosa que afecta a todo el grosor de la pared intestinal y puede manifestarse en cualquier segmento del tracto digestivo, desde la cavidad oral hasta el recto. Son típicas las lesiones inflamatorias segmentarias, intercaladas con áreas indemnes. Se desconoce su etiología. El proceso inflamatorio se inicia en la mucosa, se extiende progresivamente a todas las capas de la pared intestinal, dando lugar a su lesión, fibrosis, con formación de fístulas y estenosis. 

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas generales: debilidad, fiebre (en ~30 %), pérdida de peso (a causa de malnutrición o síndrome de absorción deficiente).

2. Síntomas dependientes de la localización, extensión y evolución de los cambios en el tracto digestivo

1) Forma típica, afecta a la porción distal del íleon (40-50 % de los enfermos). El inicio suele ser poco característico, con menor frecuencia agudo, imitando una apendicitis o indistinguible de un síndrome del intestino irritable. A veces los primeros síntomas son anemia, fiebre sin causa conocida. En general predominan el dolor abdominal y la diarrea. Raramente se observa sangre en las heces, pero puede ocurrir melena. En ~30 % de los casos se objetiva un tumor palpable en el cuadrante abdominal inferior derecho. La afectación extensa del intestino delgado da lugar a un síndrome de malabsorción, con esteatorrea, anemia, hipoproteinemia, avitaminosis (sobre todo la vitamina B12) y trastornos electrolíticos. Con el tiempo se desarrollan malnutrición e  hipoalbuminemia (con edemas).

2) Colon (en un 20 % presenta afectación solo colónica y en un 30-40 % tiene lugar una afectación simultánea del intestino delgado). Los síntomas pueden sugerir colitis ulcerosa. El síntoma más frecuente y el primero en un 50 % de los casos es la diarrea (en raras ocasiones con hematoquecia macroscópica), a menudo dolor abdominal, sobre todo cuando las lesiones afectan al ciego y al íleon.

3) Cavidad oral: dolor, aftas, ulceraciones.

4) Esófago: disfagia, odinofagia.

5) Estómago y duodeno: dolor abdominal, vómitos (el cuadro clínico similar al de la enfermedad péptica o estenosis pilórica).

6) Zona perianal: lesiones exofíticas cutáneas, ulceraciones, fisuras, abscesos y fístulas perianales, presentes en un 50-80 % de los pacientes con afectación del colon y pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

7) Síntomas de las complicaciones intestinales y extraintestinales →más adelante.

3. Historia natural: el curso de la enfermedad es crónico a lo largo de años, habitualmente con períodos de exacerbación y de remisión. Sin embargo, los síntomas con frecuencia se presentan de forma permanente y ocasionan una importante discapacidad y precisan tratamiento quirúrgico debido a las complicaciones de la enfermedad (hasta en el 60 % de los casos a los 10 años). Recaídas tras la cirugía: hasta en el 70 % de los casos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) ayudan en la detección y determinación del grado de la severidad de las deficiencias y en la evaluación del grado de actividad de la enfermedad: anemia, leucocitosis, trombocitosis, aumento de la VHS, proteína C-reactiva elevada, hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipopotasemia

2) determinación de anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae (ASCA) que ayuda a diferenciar de la colitis ulcerosa, sobre todo junto con pANCA →cap. 4.19, tabla 19-1

3) calprotectina y lactoferrina en heces: útiles en el diagnóstico de enteritis activa.

2. Pruebas de imagen: pruebas radiológicas con contraste (tienen cada vez menos importancia en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn); la exploración del tránsito intestinal (idealmente con contraste o enteroclisis) y un enema opaco típicamente detectan lesiones segmentarias del intestino delgado o grueso (estenosis únicas o múltiples, características ulceraciones profundas con aspecto de "espinas de rosal” o "botón de camisa”), fístulas. Ecografía, TCRMN para la detección de abscesos y fístulas. Entero-TCentero-RMN: visualización de la pared intestinal, valoración de su grosor y del diámetro de la luz. La sensibilidad de la TC y de la RMN en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn es de ~80 %.

3. Endoscopia: la ileocolonoscopia (colonoscopia con valoración del íleon terminal) con toma de muestras del íleon y de segmentos del intestino grueso es la prueba principal en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn. Permite valorar el tipo y extensión de las lesiones inflamatorias. Los hallazgos más precoces son pequeñas ulceraciones aftosas de la mucosa y, más tarde, compromiso irregular y úlceras profundas de diferente morfología. Son típicas las úlceras lineales transversales y longitudinales con el característico patrón en "empedrado". Rectoscopia: estenosis irregular de la luz rectal, afectación parcelar de la mucosa con áreas sanas, ulceraciones. En ~50 % de los casos de afectación colónica la mucosa rectal tiene un aspecto normal, pero el examen histológico puede evidenciar granulomas o reacción granulomatosa en la capa submucosa. Cápsula endoscópica en caso de sospecha de lesiones inflamatorias en el intestino delgado no estenosantes, inaccesible para pruebas endoscópicas y radiológicas. La enteroscopia y la enteroclisis por TCRMN son exploraciones complementarias a considerar en el estudio de lesiones de intestino delgado. Enteroscopia: en casos seleccionados permite la toma de muestras del intestino delgado, la dilatación de estenosis, extracción de dispositivos de capsuloendoscopia en caso de impactación, así como la detención de hemorragias.

4. Examen histológico: no hay lesiones histológicas patognomónicas. En un 60 % de los casos se observan granulomas no caseificantes de células epiteliales, células gigantes multinucleares tipo Langhans y linfocitos.

5. Estudios microbiológicos: en pacientes con una enfermedad de Crohn activa de reciente diagnóstico (o con una exacerbación) realizar estudios microbiológicos de heces (incluidos los dirigidos hacia la infección de C. difficile).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la confirmación endoscópica, radiológica e histológica de las lesiones inflamatorias segmentarias que afectan a todo el grosor de la pared intestinal, y a menudo presentan signos de inflamación granulomatosa. No existen criterios diagnósticos precisos para diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa. En un 10 % de los casos se diagnostica colitis indeterminada.

Diagnóstico diferencial

1. Enfermedad de Crohn del íleon:

1) tuberculosis intestinal: difícil de distinguir por histología (inflamación granulomatosa) y localización en la zona ileocecal similares; son decisivas las pruebas microbiológicas y la confirmación de la necrosis caseosa

2) ileítis aguda: inicio repentino con síntomas que sugieren apendicitis, puede ser diagnosticada generalmente durante la laparotomía; su causa pueden ser parásitos o bacilos del género Yersinia.

2. Enfermedad de Crohn del colon:

1) colitis ulcerosa →cap. 4.19, tabla 19-1

2) colitis isquémica: edad avanzada, enfermedad iniciada con hemorragia intestinal, desarrollo rápido, localización típica de lesiones: en la flexura esplénica

3) cáncer de colon: puede parecerse a la enfermedad de Crohn si causa estenosis intestinal de un segmento largo; los enfermos son principalmente de edad avanzada, sin sintomatología inflamatoria local ni sistémica y sin alteraciones de la mucosa en la zona de la estenosis, típicas de la enfermedad de Crohn

4) síndrome del intestino irritable.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Abandonar el hábito tabáquico: gran importancia en la prevención de la recaída en enfermos fumadores.

2. Evitar otros factores que puedan causar la reagudización: infecciones, AINE, estrés.

3. Corregir las deficiencias: hidratar, corregir el desequilibrio electrolítico, la hipoalbuminemia y la anemia; en la afectación del íleon o tras la resección ileal corregir la deficiencia de vitamina B12.

Tratamiento nutricional

Se aplica como tratamiento de soporte en la fase activa de la enfermedad. En adultos, el tratamiento nutricional empleando dieta elemental y polimérica es menos eficaz que la terapia con glucocorticoides para la inducción de la remisión, pudiendo administrarse con este fin solamente en pacientes que de forma excepcional no consienten el tratamiento farmacológico. No se recomienda en casos de corticodependencia. La nutrición parenteral complementaria o total es especialmente importante en algunos pacientes con enfermedad de Crohn en presencia de fístulas, con síndrome de intestino corto y para el tratamiento de la desnutrición.

Tratamiento farmacológico específico

1. Antinflamatorios

1) Glucocorticoides: prednisona o VO 40-60 mg/d ; en la enfermedad de localización ileocecal budesonida VO 9 mg/d. En la enfermedad severa (con elevada actividad) iv. hidrocortisona 300 mg/d o metilprednisolona 60 mg/d. Después de la estabilización del episodio agudo ir disminuyendo progresivamente la dosis de glucocorticoides durante 2-3 meses, hasta la suspensión completa (no siempre es posible).

2) Aminosalicilatos: sulfasalazina VO 4 g/d, mesalazina >2 g/d (fármacos →cap. 4.19). Uso restringido a las crisis leves y moderadas con afectación del colon. Eficacia dudosa para la inducción de la remisión. No eficaz para el mantienimiento de la remisión.

2. Fármacos inmunosupresores: se aplican en caso de ineficacia o de intolerancia a glucocorticoides y en el tratamiento de mantenimiento de la remisión (preparados →cap. 4.19)

1) azatioprina 1,5-2,5 mg/kg/d, mercaptopurina 0,75-1,5 mg/kg/d

2) metotrexato 25 mg/semana IM; en el mantenimiento 15 mg/semana IM.

3. Fármacos biológicos. Infliximab: tratamiento de inducción → 5 mg/kg en infusión continua iv. durante 2 h 3 × según el esquema 0, 2 y 6 semanas; tratamiento de mantenimiento → infusión en igual dosis cada 8 semanas. Adalimumab inducción: 160 mg a la semana 0 y 80 mg a las 2 semanas VSc y mantenimiento: 40 mg cada 2 semanas. Certolizumab: VSc 400 mg en las semanas 0, 2 y 4 y luego cada 4 semanas. Vedolizumab: 300 mg en infusión iv. en ~30 min en la semana 0, 2.ª y 6.ª, y a continuación cada 8 semanas.

4. Antibióticos: en caso de las lesiones perianales → metronidazol, ciprofloxacino; en la enfermedad de Crohn de actividad moderada eventualmente rifaximina.

Tratamiento sintomático

1. Analgésicos: dolor constante → metamizol u opioides que no afectan significativamente al peristaltismo, p. ej. tramadol; dolor cólico → fármacos anticolinérgicos.

2. Antidiarreicos: difenoxilato con atropina 2,5-5 mg (1-2 comprimidos) 2-3 × d o loperamida 2-6 mg en caso de necesidad; en la diarrea tras resección del íleon, causada por malabsorción de los ácidos biliares → colestiramina 4 g (1 cucharadita) con la comida.

Tratamiento en función de la localización y actividad de la enfermedad

Actividad de la enfermedad.

El Indice de Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI) por sus siglas en inglés (Crohn's Disease Activity Index) se ha adoptado ampliamente en estudios clínicos para evaluar la actividad de esta enfermedad. Incluye ocho componentes clínicos, algunos de los cuales involucran síntomas y signos relacionados con la enfermedad que se registran diariamente durante 7 días. La puntuación de los componentes se suma después de un ajuste de algunos de ellos por un factor de ponderación. El resultado indica la presencia de remisión, de enfermedad activa, y si la actividad es moderada a severa o severa. Una reducción en la puntuación indica respuesta al tratamiento.

1) Leve: el paciente puede deambular, ingerir alimentos y líquidos, con pérdida de <10 % de peso, sin obstrucción del tracto digestivo, fiebre, deshidratación, defensa muscular ni sensibilidad abdominal, concentración de proteína C-reactiva generalmente por encima del límite superior.

2) Moderada: p. ej. vómitos ocasionales o pérdida de peso >10 %; el tratamiento de la forma leve de la enfermedad es ineficaz o en el examen del abdomen se determina una dolorosa defensa; sin una evidente obstrucción; concentración de proteína C-reactiva por encima del límite superior.

3) Grave: p. ej. caquexia (IMC <18 kg/m2), obstrucción o absceso; los síntomas se mantienen a pesar de un tratamiento intensivo; concentración de proteína C-reactiva aumentada.

Enfermedad limitada a la zona ileocecal

1. Enfermedad de actividad baja: utilizar budesonida 9 mg/d; la mesalazina no es eficaz.

2. Enfermedad de actividad leve a moderada: utilizar budesonida 9 mg/d o prednisona/prednisolona 1 mg/kg (>90 % de remisiones después de 7 semanas de tratamiento, pero presenta más efectos adversos comparando con budesonida). En enfermos corticorresistentes, corticodependientes o con intolerancia a los corticoides se puede considerar el uso de un fármaco biológico y/o inmunosupresor.

3. Enfermedad de actividad grave : utilizar glucocorticoides, inicialmente metilprednisolona iv.; en caso de recaída un fármaco biológico en monoterapia o asociado con azatioprina o mercaptopurina. En caso de fracaso terapéutico → considerar tratamiento quirúrgico.

Enfermedad colónica

1.  Glucocorticoides sistémicos (no se recomienda la sulfasalazina).

2. Episodio recurrente de actividad moderada o elevada → utilizar un fármaco biológico.

3. Antes de iniciar el tratamiento con vedolizumab considerar la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

Enfermedad extensa del intestino delgado (>100 cm)

Si la actividad de la enfermedad es moderada o grave  → prednisona/prednisolona VO 1 mg/kg, metilprednisolona 60 mg/d o hidrocortisona 300 mg/d iv. junto con azatioprina o mercaptopurina. En caso de falta de respuesta, tratamiento con anti-TNF (solo o con azatioprina o mercaptopurina). Aplicar tratamiento nutricional.

Enfermedad del esófago, estómago y duodeno

Utilizar IBP, combinados con prednisona/prednisolona. Si no resulta eficaz → considerar el tratamiento biológico.

Enfermedad con fístulas

1. Fístulas perianales simples: si son asintomáticas → no intervenir; si causan molestias → fistulectomia sin realizar la incisión o realización de una incisión sobre la fístula (fistulotomía), además metronidazol 750-1500 mg/d o ciprofloxacino 1000 mg/d.

2. Fístulas perianales complejas: tratamiento de elección → infliximab o tiopurinas en monoterapia o en combinación con un antibiótico junto con el tratamiento quirúrgico; en caso del absceso perianal → drenaje. 

3. Fístulas enterovaginales: al ser muy distales y asintomáticas pueden no requerir tratamiento quirúrgico. Las fístulas sintomáticas por lo general requieren cirugía. Fístulas rectovaginales sintomáticas y resistentes al tratamiento conservador → tratamiento quirúrgico. Fístulas con origen en el intestino delgado o colon sigmoide → resección del segmento del intestino afectado por las lesiones.

4. Fístulas ileovesicales → tratamiento quirúrgico. En pacientes de alto riesgo (después de numerosas intervenciones o con intestino corto), lo primero es el tratamiento conservador (antibióticos, fármacos inmunosupresores y biológicos).

5. Fístulas enterocutáneas: en fistulas que aparecen después de una intervención quirúrgica → inicialmente tratamiento conservador (p. ej. terapia nutricional) y cirugía después de restaurar el estado nutricional normal. En fístulas primarias → tratamiento quirúrgico (resección del segmento del intestino) o conservador.

Tratamiento de mantenimiento de la remisión

1. No se recomiendan los derivados del 5-ASA ni glucocorticoides como terapia de mantenimiento.

2. Si la remisión se debe al uso de glucocorticoides, aplicar el tratamiento de mantenimiento con azatioprina, mercaptopurina o metotrexato.

3. En caso de enfermedad extensa utilizar azatioprina y considerar fármacos biológicos.

4. En pacientes corticodependientes utilizar azatioprina, mercaptopurina o metotrexato en monoterapia o en asociación con infliximab o adalimumab.

5. En caso de recurrencia durante el tratamiento de mantenimiento con azatioprina o mercaptopurina, en primer lugar asegurarse de un correcto cumplimiento del tratamiento y luego considerar su cambio por metotrexato o un fármaco biológico.

6. Si la remisión se ha logrado gracias a infliximab o adalimumab, considerar el uso de estos fármacos en terapia de mantenimiento. Se puede considerar también el uso de azatioprina en monoterapia, si el paciente no ha sido tratado con ella anteriormente.

7. La suspensión de azatioprina se puede considerar después de 4 años de remisión completa. El tratamiento con análogos de las purinas puede aumentar el riesgo de linfoma, cáncer de piel y displasia cervical. No se dispone de datos suficientes para establecer la duración del tratamiento de mantenimiento con metotrexato o fármacos biológicos.

8. Dependiendo de la frecuencia, el alcance y la gravedad de las recaídas, así como de los efectos secundarios y la intensidad del tratamiento de mantenimiento, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.

9. Después de la resección del intestino delgado aplicar tratamiento de prevención de recaídas: la azatioprina, la mercaptopurina y los anti-TNF son las más eficaces.

10. En el tratamiento de mantenimiento en caso de fístulas perianales utilizar durante ≥1 año azatioprina o mercaptopurina o un fármaco biológico.

Tratamiento quirúrgico

1. Indicaciones:

1) urgentes (intervención inmediata): obstrucción intestinal completa a causa de estenosis del intestino delgado, hemorragia masiva, perforación con peritonitis generalizada

2) urgentes: falta de mejoría significativa en 7-10 días de un tratamiento conservador intensivo, en caso de episodio grave de la enfermedad con afectación extensa del colon

3) electivas (las más frecuentes): fístulas internas y externas, complicaciones infecciosas intraabdominales, extensas lesiones perianales, sospecha o confirmación de cáncer, discapacidad crónica relacionada con la persistencia de síntomas molestos a pesar de un correcto tratamiento conservador, retraso del crecimiento en niños.

2. Tipos de intervenciones quirúrgicas:

1) enfermedad localizada en el intestino delgado → resección limitada o dilatación intraoperatoria de los segmentos estenosados (estricturoplastia, estenoplastia)

2) enfermedad del colon izquierdo o derecho → hemicolectomía

3) lesiones más extensas en el colon → colectomía con anastomosis ileorrectal o proctocolectomía con ileostomía definitiva.

COMPLICACIONES Arriba

Complicaciones locales

Fístulas externas (perianales, enterocutáneas) e internas (entre asas del intestino delgado y el ciego, entre asas de delgado entre sí y con el sigma, la vejiga urinaria y la vagina), abscesos entre asas e importante estenosis de la luz intestinal con síntomas de obstrucción incompleta; en escasas ocasiones se produce obstrucción intestinal aguda, hemorragia masiva, perforación libre con peritonitis difusa. Elevado riesgo del cáncer de colon, pero menor que en la colitis ulcerosa.

Complicaciones extraintestinales

Iguales que en la colitis ulcerosa →cap. 4.19. Además, son frecuentes la colelitiasis (30 % de los enfermos con afectación del íleon), dedos hipocráticos (40-60 % de los pacientes con recaídas graves) y nefrolitiasis (10 %).

tablasArriba

Tabla 19-1. Diferencias entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn del intestino grueso

Síntomas

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Sangrado

Muy frecuentemente

Raramente

Dolor abdominal

No muy intenso

Intenso, frecuentemente

Tumor abdominal palpable

Muy raramente

Bastante frecuentemente

Fístulas

Muy raramente

Con una frecuencia considerablemente mayor

Afectación del recto

95 %

50 %

Cambios perianales

5-18 %

50-80 %

Pseudopólipos

13-15 %

Más raramente

Megacolon tóxico

3-4 %

Más raramente

Perforación libre

2-3 %

Más raramente

Estenosis intestinal

Raramente

Frecuentemente

pANCA

~60 %

~10 %

ASCA

~10 %

~60 %a

a Alta especificidad en el diagnóstico de la enfermedad de Crohn si están presentes tanto de clase IgA como IgG.

ASCA — anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae, pANCA — anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos con patrón perinuclear