Enfermedad por reflujo gastroesofágico

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define por la presencia de molestias típicas o de lesiones en la mucosa esofágica causadas por un reflujo patológico del contenido gástrico hacia el esófago debido a un defecto de la función del EEI. La etiología es multifactorial. Puede desarrollarse también en el curso de la esclerosis sistémica, diabetes mellitus, polineuropatía alcohólica, trastornos hormonales, y a consecuencia del uso de fármacos que disminuyen la presión del EEI (anticonceptivos orales, nitratos, calcioantagonistas, metilxantinas, agonistas β2, anticolinérgicos). La hernia de hiato, el embarazo y la obesidad favorecen la aparición de la ERGE.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas esofágicos: pirosis (definida como sensación de ardor retroesternal), regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago. Suelen agravarse con el decúbito supino, al agacharse y al empujar, especialmente después de una comida copiosa o grasa.

2. Síntomas extraesofágicos: ronquera (especialmente por la mañana, a consecuencia de la irritación de las cuerdas vocales por el contacto con el contenido gástrico), tos seca o sibilancias (síntomas de asma provocados por aspiración del contenido gástrico al árbol bronquial o por broncoespasmo desencadenado por la irritación de la parte inferior del esófago, vía nervio vago), dolor torácico (la ERGE es la causa más frecuente, ~50%, de dolor retroesternal no cardíaco). Estas manifestaciones pueden presentarse en ausencia de síntomas típicos de la ERGE.

3. Síntomas de alarma que precisan un diagnóstico endoscópico rápido: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hemorragia digestiva alta (evidente u oculta).

La ERGE puede cursar de manera asintomática. Estos casos la esofagitis por reflujo se identifica de forma accidental durante una endoscopia. La ERGE cursa con períodos de actividad y remisión. La ERGE grave y no tratada puede conducir a complicaciones de mayor gravedad →más adelante.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. La endoscopia es el método de elección para diagnosticar esofagitis y complicaciones de la ERGE (→más adelante). No es necesaria para establecer el diagnóstico de ERGE. Está indicado realizar una gastroscopia cuando los síntomas se mantienen durante un tiempo prolongado (>5-10 años), si recurren a pesar de cumplir adecuadamente el tratamiento, o si aparecen síntomas de alarma o atípicos (en este último caso, tras descartar un origen extradigestivo). Permite constatar también la presencia de una hernia hiatal, así como valorar la intensidad de las lesiones de la mucosa, en la actualidad conforme a la clasificación de Los Ángeles →tabla 4.2-1.

2. Esofagograma baritado: tiene un valor limitado (no se utiliza para el diagnóstico de la ERGE). Puede revelar anomalías anatómicas que favorecen el reflujo (p. ej. hernia diafragmática del hiato esofágico) o complicaciones de la ERGE (estenosis esofágica).

3. pH-metría esofágica ambulatoria de 24 h con registro simultáneo de la impedancia: constituye el patrón de oro en el diagnóstico de la ERGE. La evaluación de la impedancia permite detectar el reflujo y determinar su alcance, mientras que el registro del pH posibilita establecer si los episodios de reflujo tienen o no un carácter ácido. Además, permite valorar la relación entre los síntomas y los episodios de caída del pH.

4. Manometría esofágica: se utiliza para facilitar la correcta colocación de la sonda de monitorización del pH esofágico, descartar trastornos de la motilidad o elegir el tipo de intervención quirúrgica. Asimismo, puede mostrar una disminución de la presión o episodios prolongados de relajación del EEI.

Criterios diagnósticos

Algoritmo de diagnósticofig. 4.2-1.

Diagnóstico diferencial

Otros tipos de esofagitis (micótica, viral, inducida por fármacos), enfermedades del estómago y duodeno, trastornos motores del esófago, cáncer esofágico, enfermedad isquémica cardíaca, laringitis, cáncer de laringe, asma.

TRATAMIENTOArriba

La ERGE es una enfermedad crónica, por lo que el tratamiento debe ser continuo (frecuentemente de por vida) con el objetivo de controlar los síntomas y prevenir el desarrollo de complicaciones.

Recomendaciones generales

1) comer 2-3 h antes de acostarse

2) levantar la cabecera de la cama

3) dejar de fumar

4) seguir una dieta con un aporte limitado de grasa, alcohol y café

5) perder peso en caso de obesidad

6) evitar los fármacos que disminuyen la presión del EEI, sobre todo metilxantinas, nitratos, calcioantagonistas, agonistas β2 y anticolinérgicos

Tratamiento farmacológico

1. Fármacos inhibidores de la secreción del ácido clorhídrico: tratamiento de base (preparados →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal). Los IBP son los fármacos más eficaces. Típicamente se administran 1 × d en ayunas en dosis estándar (20 mg de omeprazol o rabeprazol, 30 mg de lansoprazol, 40 mg de esomeprazol o pantoprazol, 60 mg de dexlansoprazol) durante 2-4 semanas. Si resulta ineficaz → duplicar la dosis (2 × d) o añadir un fármaco neutralizante del ácido clorhídrico y/o un fármaco procinético. Muchos enfermos requieren un tratamiento a largo plazo. En la mayoría de los casos se debe usar la menor dosis diaria posible para controlar los síntomas (con ≥1 intento al año de retirar el fármaco), o tratamiento a demanda. En el tratamiento de mantenimiento de la ERGE leve también pueden resultar efectivos los bloqueadores H2 (famotidina 20-40 mg 2 × d, ranitidina 150 mg 2 × d, preparados →Enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal).

2. Fármacos neutralizantes del ácido clorhídrico y protectores de la mucosa gástrica: compuestos de magnesio y aluminio, ácido algínico y sucralfato. Presentan eficacia en formas leves de la ERGE. Pueden emplearse a demanda.

3. Fármacos procinéticos: como complemento del tratamiento inhibidor de la secreción del ácido gástrico en algunos enfermos puede utilizarse itoprida 50 mg 3 × d antes de la comida durante 8 semanas. La cisaprida y la metoclopramida no están aprobadas para el tratamiento de la ERGE debido a sus efectos adversos.

PERSPECTIVA CHILENA

El dexlansoprazol y la cisaprida no están disponibles en Chile.

Tratamiento quirúrgico

Puede considerarse en enfermos:

1) que presentan buena respuesta clínica a los IBP, pero quieren evitar una farmacoterapia prolongada

2) que no toleran el tratamiento farmacológico

3) con esofagitis resistente a la farmacoterapia

4) con hernia de hiato de gran tamaño.

El procedimiento más utilizado es la funduplicatura de Nissen (consiste en crear un "collar" alrededor del esófago distal con el fondo gástrico). Puede realizarse mediante cirugía abierta o laparoscopia. Tras un período de tiempo variable, alrededor de un 50 % de los enfermos intervenidos requiere tratamiento farmacológico. En enfermos obesos con ERGE puede valorarse la cirugía bariátrica.

OBSERVACIÓNArriba

El control endoscópico tras la curación se suele realizar en pacientes con formas graves de esofagitis por reflujo en la primera endoscopia (grado C o D conforme de la clasificación de Los Ángeles) o ante la existencia de complicaciones de la ERGE.

COMPLICACIONESArriba

1. Esófago de Barrett: se caracteriza por la aparición de epitelio anormal columnar en el tercio inferior del esófago (o bien por el desplazamiento de la línea de transición del epitelio plano al columnar, llamada línea Z, proximal al borde superior de los pliegues gástricos). Factores de riesgo: ERGE de larga evolución (también asintomática), varones, edad >50 años, raza blanca, hernia hiatal, IMC aumentado y obesidad de tipo visceral. Puede diagnosticarse solo mediante endoscopia con biopsia de la mucosa (se deben tomar numerosas muestras del tejido). De acuerdo con las guías de la AGA y del ACG, para establecer el diagnóstico de esófago de Barrett es necesario un diagnóstico histológico de metaplasia intestinal especializada, mientras que según la BSG es suficiente con confirmar la presencia de epitelio cilíndrico, sin determinar el tipo específico de metaplasia. La mayoría de los enfermos con ERGE con escasos factores de riesgo no requiere endoscopia solo para detectar esófago de Barrett. El tamizaje se recomienda en hombres >60 años con ≥10 años de síntomas de ERGE.

Tratamiento: igual que el de la ERGE sin complicaciones, pero no consigue la regresión de la metaplasia.

Se considera una lesión precancerosa (incrementa el riesgo promedio anual de padecer un adenocarcinoma esofágico un 0,5 %), por lo que obliga a realizar la vigilancia (estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas mediante endoscopia) con una frecuencia que depende del grado de displasia. En ausencia de displasia (evidenciado en numerosas biopsias tomadas en 2 gastroscopias consecutivas) y sin otros factores de riesgo, no se requiere vigilancia. Con displasia de bajo grado, los controles pueden realizarse cada 6-12 meses (si se presentan factores de riesgo adicionales, considerar el tratamiento endoscópico). En displasia de alto grado, tratamiento endoscópico. La displasia, especialmente de bajo grado, puede regresar espontáneamnete. En enfermos con displasia de alto grado se prefiere la resección de la mucosa por vía endoscópica o su destrucción (técnicas ablativas, p. ej. con ondas de radiofrecuencia o terapia fotodinámica). La ablación combinada con una potente inhibición farmacológica de la secreción de ácido clorhídrico lleva a un reemplazo parcial o total del epitelio columnar metaplásico por epitelio escamoso. En la displasia de alto grado puede considerarse la esofagectomía total. Hasta ahora no se ha demostrado que alguno de estos métodos prolongue la supervivencia.

2. Estenosis del esófago a consecuencia de la cicatrización. Es más frecuente en la ERGE avanzada (grado D). El diagnóstico se basa en la anamnesis (disfagia) y en el estudio endoscópico (con estudio histológico para descartar cáncer del esófago). El tratamiento consiste en la eventual dilatación endoscópica del esófago y el uso de IBP en caso de coexistir ulceración.

3. Sangrado digestivoHemorragia digestiva.

4. Adenocarcinoma del esófagoCáncer de esófago.

PRONÓSTICOArriba

En grados A y B de la clasificación de Los Ángeles, el pronóstico es bueno. Los grados C y D con mayor frecuencia pueden derivar en complicaciones: estenosis del esófago y hemorragia digestiva.

TABLAS Y FIGURASArriba

Tabla 4.2-1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo

Grado

Características

A

Erosión única ≤5 mm

B

≥1 erosión >5 mm, sin continuidad entre 2 pliegues mucosos vecinos

C

≥1 erosión con continuidad entre ≥2 pliegues mucosos, que ocupa ≤75 % de la circunferencia del esófago

D

Erosiones o úlceras que ocupan ≥75 % de la circunferencia del esófago

Fig. 4.2-1. Algoritmo de actuación en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)