Cáncer de intestino grueso

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El cáncer de colon se desarrolla sobre adenomas en un 90 % de los casos. En un 85 % de los casos el tipo histológico es adenocarcinoma. Se consideran estados precancerosos: los adenomas, el síndrome de poliposis familiar y las enfermedades inflamatorias intestinales. Es raro antes de los 40 años de edad, a excepción de los síndromes de poliposis genéticamente condicionados (0,5-2 % de todos los casos de cáncer de intestino grueso) en los que se presenta más precozmente →más arriba. Hasta un 5 % de todos los casos de cáncer del intestino grueso está representado por el síndrome de Lynch →más adelante.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Cáncer de la mitad derecha del colon → hemorragia digestiva oculta manifestada como anemia progresiva y/o dolor abdominal. Cáncer de recto y de la mitad izquierda del colon → hemorragia digestiva baja y alteraciones del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento). Cáncer de recto → con frecuencia tumoración palpable durante el tacto rectal. La hemorragia o la perforación se presentan con poca frecuencia. Los síntomas de obstrucción pueden ser la primera manifestación de la enfermedad.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio:

1) anemia microcítica hipocrómica, frecuente en el carcinoma de ciego y colon ascendente

2) resultado positivo de la prueba de sangre oculta en heces

3) el aumento de la concentración del antígeno carcinoembrionario (CEA) no tiene importancia en la detección de la neoplasia, pero se utiliza en el control después del tratamiento operatorio.

2. Colonoscopia: es el estudio más importante para la detección del tumor, la toma de biopsias y la exploración de la totalidad del intestino para identificar lesiones sincrónicas (en un 1-3 % de los casos se identifican focos de neoplasia en otros segmentos intestinales).

3. Pruebas de imagen. Ecografía abdominal y TC: detección de metástasis hepáticas y ganglionares. Ecoendoscopia y RMN: evaluación de la extensión local en el cáncer del recto. PET: detección de recidivas.

4. Estudio histológico: en un 85 % de los casos se trata de adenocarcinomas de diverso grado de diferenciación. El ~20 % son cánceres poco diferenciados o indiferenciados de peor pronóstico.

Tamizaje 

1. Objetivo: detección del cáncer en un estadio temprano y detección y eliminación de pólipos adenomatosos (→cap. 4.24.1), considerados estados precancerosos.

2. Métodos: alternativamente

1) colonoscopia completa, con mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de neoplasias del intestino grueso, permite también la eliminación de pólipos/adenomas

2) examen de heces para la detección de sangre oculta (pruebas FOBT o FIT).

3. Tamizaje en personas con un riesgo común de sufrir la enfermedad (como en la población general): iniciar a partir de los 50 años en mujeres y hombres

1) FOBT o FIT cada 1 año 

2) colonoscopia cada 10 años.

En caso de hallar sangre oculta en heces o pólipos en la sigmoidoscopia → siempre realizar la colonoscopia completa. No se recomienda el tacto rectal como tamizaje por su baja sensibilidad, pero tiene que considerarse como un componente de exploración física de rutina.

4. En personas con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad

1) después de una polipectomía realizar colonoscopia con una frecuencia que dependerá del número y del tipo de pólipos →cap. 4.24.1 

2) en la poliposis adenomatosa familiar realizar colonoscopia anual desde los 10-12 años; además en pacientes con adenomas gástricos y en el síndrome de Lynch con criterios de Ámsterdam II (→Situaciones especiales) realizar colonoscopia cada 1-2 años.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se realiza mediante el estudio histológico de las muestras de biopsia tomadas durante la colonoscopia y posteriormente de toda la pieza quirúrgica. Para precisar el tratamiento es indispensable determinar el estadio de la enfermedad →tabla 25-1.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad diverticular del colon, hemorroides, inflamación del intestino grueso infecciosa e inespecífica, otras neoplasias intestinales (linfoma, carcinoide).

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO Arriba

Tratamiento preoperatorio

Indicado en pacientes con:

1) cáncer de recto → radioquimioterapia (con el fin de disminuir la masa tumoral y el riesgo de recidiva local)

2) cáncer avanzado, antes de la resección de metástasis hepáticas o pulmonares → tratamiento sistémico.

Tratamiento quirúrgico

La modalidad principal de tratamiento del cáncer de recto y colon es la resección clásica o laparoscópica del tumor con eliminación de los ganglios linfáticos locales. En caso de tumores no avanzados (cN0), bien diferenciados (G1-2) y pequeños es posible la resección local con métodos endoscópicos. En pacientes seleccionados con cáncer de recto, sobre todo con contraindicaciones médicas para la cirugía, la radioterapia radical (opcionalmente asociada a quimioterapia) puede ser una alternativa. El pronóstico posoperatorio depende del estadio de la enfermedad →tabla 25-1.

El tratamiento quirúrgico puede abarcar también la extirpación de metástasis hepáticas o pulmonares.

Tratamiento complementario

1. Cáncer de colon: quimioterapia en caso de metástasis ganglionares o presencia de otros factores de riesgo desfavorables (T4, G3 y G4, perforación intraoperatoria del intestino, linfadenectomía incompleta, cirugía de emergencia en caso de obstrucción). Se usa con mayor frecuencia fluorouracilo (5-FU) con folinato de calcio, capecitabina y oxaliplatino en distintos esquemas.

2. Cáncer de recto: radioquimioterapia posoperatoria, si no fue realizada antes de la cirugía y en caso de factores pronósticos desfavorables. Suele emplearse 5-FU con folinato de calcio o capecitabina.

Tratamiento sistémico del cáncer avanzado metastásico

1. Cáncer de colon y recto con metástasis a distancia: quimioterapia en pacientes en buen estado general. Se suele comenzar con esquemas que contienen 5-FU e irinotecán u oxaliplatino, hasta la estabilización de la enfermedad, generalmente en 4-6 meses. Como segunda y siguientes líneas de tratamiento se emplean también: bevacizumab (antagonista de VEGF), cetuximab y panitumumab (antagonistas de EGFR). Los pacientes deben ser revisados en comité oncológico.

2. Estenosis: permeabilización paliativa mediante la colocación de una prótesis a nivel de la estenosis; reducción de masa tumoral mediante coagulación con argón; resección paliativa y derivación fecal.

3. Metástasis hepáticas: resección o tratamiento local mediante procedimientos percutáneos de termoablación o inyección de alcohol u otras sustancias, o la administración de medicamentos citostáticos a través de la arteria hepática.

OBSERVACIÓN Arriba

Después de una cirugía radical realizar revisiones clínicas cada 3-6 meses durante 5 años con examen físico y laboratorio. Además determinación de CEA cada 3 meses durante 3 años. Se recomienda la realización de TC o ecografía abdominal y radiografía de tórax cada 12 meses. Colonoscopia antes de la cirugía (o 3-6 meses después de la cirugía si no se realizó antes de la intervención), al año de la cirugía y posteriormente a los 3 y 5 años de la cirugía.

SITUACIONES ESPECIALES Arriba

Síndrome de Lynch. Cáncer de intestino grueso hereditario no relacionado con poliposis. Corresponde a 1-3 % de los casos de cáncer de intestino grueso. La causa es una mutación de los genes responsables de la reparación de los daños del ADN. La enfermedad es heredada de forma autosómica dominante. El riesgo de desarrollar cáncer a lo largo de la vida es de un 25-70 % en el caso de colon, de un 30-70 % para el endometrio, aparato urinario 8 %, intestino delgado y ovario 4-12 %, estómago y páncreas 4 %. El riesgo es menor para neoplasias de vías biliares, cerebro y piel.

El diagnóstico está basado en los criterios de Ámsterdam II modificados:

1) ≥3 parientes con confirmación histológica de cáncer de intestino grueso o de otras neoplasias características del síndrome de Lynch (incluyendo un pariente de primer grado)

2) cáncer que se presenta en ≥2 generaciones consecutivas

3) ≥1 caso de enfermedad antes de los 50 años

4) exclusión del síndrome de poliposis familiar.

Estudios colonoscópicos de tamizaje →Diagnóstico. Además, desde los 25 años de edad gastroscopia cada 1-3 años con prueba para detectar la infección por H. pylori, y en mujeres ≥30-35 años anualmente determinar el CA 125 en suero, control ginecológico con ultrasonidos y biopsia del endometrio. En mujeres después de los 40 años y sin planes reproductivos se debe considerar la histerectomía con ooforectomía en el marco de prevención del cáncer de endometrio y de ovario.

El tratamiento no difiere del indicado en caso del cáncer esporádico.

PREVENCIÓN Arriba

El AAS ~300 mg/d podría disminuir en un 40-50 % la morbilidad y la mortalidad por cáncer de intestino grueso, pero no se recomienda su uso rutinario debido a un incierto balance de beneficios (prevención de cáncer de intestino grueso) y de riesgos (efectos secundarios gastrointestinales). La estrategia mas eficaz para la prevención del cáncer colorrectal es realizar exámenes descritos para rastreo de pólipos, siendo la videocolonoscopia la más eficaz, y el tamizaje de sangre oculta por FIT la estrategia más factible para estudios poblacionales.

tablasArriba

Tabla 25-1. Evaluación simplificada del estadio clínico del cáncer de colon y recto, y tasa de supervivencia a los 5 años

Grado

Clasificación de Dukesa/Astler-Coller

Clasificación TNM

Descripción

Supervivencia a los 5 años

0

Tis, N0, M0

Cáncer limitado a la mucosa

100 %

I

A/A y B1

T1-T2, N0, M0

Tumor que no sobrepasa la muscular

85-100 %

II

B/B2 y B3

T3-T4, N0, M0

Tumor que sobrepasa la pared intestinal

50-80 %

III

C/C1, C2 y C3

T1-T4, N1-N2, M0

Metástasis ganglionares

30-60 %

IV

D

T1-T4, N0-N2, M1

Metástasis a distancia

<10 %

a Con la modificación de Turnbull.