Diarrea aguda infecciosa

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Definición y criterios de clasificación de la diarreacap. 1.9.

1. Factores etiológicos: virus (norovirus y otros calicivirus; rotavirus, astrovirus, adenovirus); bacterias (Escherichia coli enterotoxigénica, Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Vibrio parahemolítico, Salmonella, C. difficile, Yersinia); parásitos (Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Cystoisospora belli, Cryptosporidium parvum, Microsporidium). Otros: enterotoxinas (Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens), marea roja, keriorrhea (atún).

2. Vía de transmisión: digestiva (manos, fómites, alimentos o agua contaminados). La fuente del contagio suele ser un enfermo o portador.

3. Factores de riesgo: contacto con un enfermo o portador; higiene de manos insuficiente; consumo de alimentos y agua de origen incierto (contaminados), huevos crudos, mayonesa, carne poco cocinada o cruda (Salmonella), aves de corral o leche y productos lácteos (Campylobacter, Salmonella), productos marinos (norovirus); antibioticoterapia (C. difficile); estancia en zonas endémicas (cólera) y en países en vías de desarrollo (diarrea del viajero); aclorhidria o lesiones de la mucosa gástrica (p. ej. por ingesta de medicamentos); inmunodeficiencias.

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación es de horas o días. El paciente puede eliminar los patógenos en las heces durante un período de tiempo variable, desde unos días hasta varios meses (p. ej. portadores de Salmonella).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Tipos patogénicos de diarrea infecciosa:

I — enterotóxico

II — inflamatorio

III — invasivo.

2. Síndromes clínicos (división según la IDSA; a veces pueden superponerse varias formas clínicas)

1) Diarrea aguda acuosa o diarrea aguda sanguinolenta <7 días; los vómitos agudos y/o la diarrea aguda se denominan gastroenteritis aguda. Al principio predominan los vómitos, que posteriormente se acompañan de diarrea (habitualmente acuosa, menos frecuentemente inflamatoria); es posible una deshidratación severa (p. ej. en cólera). En la diarrea sanguinolenta (p. ej. disentería bacteriana o amebiana) predomina la diarrea con presencia de sangre fresca en las heces y dolor abdominal de tipo cólico.

2) Diarrea prolongada: 7-13 días.

3) Diarrea persistente: 14-29 días.

4) Diarrea crónica: ≥30 días.

3. Otros síntomas y signos: dolor abdominal, náuseas y vómitos, fiebre, signos de deshidratación (la complicación más importante y más frecuente de la diarrea aguda →cap. 1.9), dolor abdominal a la palpación, alteración del nivel de conciencia debido a la infección (p. ej. por Salmonella) o a la deshidratación.

4. Historia natural: diarrea, independientemente de la etiología, puede tener un curso

1) leve: no influye en la actividad diaria del enfermo

2) moderado: influye en la actividad diaria del enfermo, pero no la perturba por completo, o se presentan síntomas acompañantes preocupantes, p. ej. fiebre

3) grave: imposibilita un funcionamiento normal, la realización de actividades planificadas, o en caso de diarrea sanguinolenta; en la mayoría de los enfermos la diarrea aguda infecciosa tiene curso clínico leve y se resuelve espontáneamente en unos pocos días; <1 % de los infectados por Salmonella será portadores crónicos (>1 año), sobre todo si recibieron antibióticos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Procedimiento diagnóstico y terapéutico de la diarrea infecciosa →fig. 28-1. En la mayoría de los casos no son necesarias las pruebas diagnósticas, sobre todo en los tratados ambulatoriamente. En todos los casos es imprescindible evaluar el grado de deshidratación cap. 1.9.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio. Bioquímica sanguínea (realizar en enfermos en estado grave y/o con deshidratación severa, rehidratados por vía intravenosa): hiper- o hiponatremia (la deshidratación isotónica es la más frecuente), hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica, elevación de la urea y creatinina (insuficiencia prerrenal, sospecha del síndrome hemolítico urémico). Hemograma con frotis y recuento de plaquetas. No se recomienda el examen del frotis fecal para valorar el recuento de leucocitos ni para determinar la calprotectina o lactoferina en heces.

2. Análisis microbiológicos de las heces: los métodos tradicionales de diagnóstico microbiológico (cultivo bacteriano, pruebas microscópicas con o sin tinción específica o con inmunofluorescencia, y determinación de antígenos en las heces) en la mayoría de los casos no revelan la etiología de la diarrea aguda, y no suelen ser necesarias. Pueden utilizarse las pruebas basadas en la técnica de PCR, que permiten en unas horas detectar patógenos en las heces (bacterias, virus, en algunos equipos incluso parásitos). No se recomiendan pruebas serológicas para la identificación de la etiología de la diarrea infecciosa. Indicaciones para las pruebas microbiológicas en heces: diarrea sanguinolenta, con moco, dolor abdominal de tipo cólico, signos de sepsis, fiebre, diarrea moderada o grave de >7 días, con deshidratación severa, sospecha de diarrea hospitalaria, diarrea que persiste >2 semanas, síntomas extraintestinales (p. ej. artritis, sospecha de infecciones por Salmonella, Campylobacter, Shigella, Yersinia), C. difficile (diarrea sin sangre), razones epidemiológicas (p. ej. investigación epidemiológica; sospecha de cólera, fiebre tifoidea o paratifoidea A, B, C; identificación de portadores y evaluación bacteriológica de personas convalecientes de cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, salmonelosis y disentería causada por bacilos de Shigella). Pruebas dirigidas a la detección de Y. enterocolitica tras consumir carne de cerdo cruda o poco hecha; Vibrio spp. en el caso de diarrea acuosa abundante, estancia en zonas endémicas, o consumo de frutas del mar poco hechas.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de diarrea aguda →cap. 1.9.

TRATAMIENTO Arriba

La mayoría de los enfermos puede ser tratada en régimen ambulatorio. Indicaciones de ingreso hospitalario: necesidad de rehidratación iv., mal estado general, complicaciones de la diarrea infecciosa, fiebre tifoidea, fiebres paratifoideas (A, B, C), cólera.

Tratamiento sintomático

1. Rehidratación: método básico del tratamiento sintomático →cap. 1.9.

2. Alimentación: empezar la alimentación oral al terminar la etapa de rehidratación rápida (de 3-4 h) eficaz. La dieta adecuada está basada en almidón cocido (arroz, fideos) y sémolas, enriquecida con galletas saladas, plátanos, yogur, sopas, carne y verduras cocidas. El enfermo debe comer alimentos que le apetecen. No obstante, se deben evitar comidas difíciles de digerir, fritas y leche dulce. Son más convenientes comidas en pequeñas cantidades pero frecuentes. Se recomienda volver a una dieta habitual al normalizarse el aspecto de las heces.

3. Fármacos antidiarreicos: loperamida →cap. 1.9; puede utilizarse en enfermos con diarrea acuosa sin fiebre o con fiebre baja (contraindicada en casos de diarrea sanguinolenta o fiebre alta).

4. Probióticos y prebióticos: pueden utilizarse en diarrea aguda en adultos con inmunidad preservada (para aliviar los síntomas y reducir la duración de la diarrea).

5. Tratamiento de otros trastornos (acidosis metabólica, alteraciones electrolíticas) →cap. 19.1.

Tratamiento antimicrobiano

Las indicaciones son limitadas porque la mayoría de los casos cede espontáneamente.

El tratamiento causal está indicado en la diarrea aguda de etiología parasitaria.

1. Antibioticoterapia empírica: indicada en la diarrea del viajero →cap. 4.28.1.1, así como en espera de los resultados del coprocultivo en enfermos con diarrea inflamatoria de curso severo (fiebre, tenesmo rectal doloroso, sangre en las heces, infección ocasionada por Salmonella, C. jejuni, Yersinia, Shigella) y en enfermos con inmunodeficiencia. Utilizar fluoroquinolona (ciprofloxacino 500 mg 2 × d; levoxacino 500 mg 1 × d; u ofloxacino 400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d) durante 3-5 días o azitromicina VO (1 g en dosis única o 500 mg/d durante 3 días; de preferencia en diarrea sanguinolenta con fiebre). En caso de sepsis o sospecha de fiebre tifoidea tras la toma de muestras de sangre, heces y orina para pruebas microbiológicas administrar un antibiótico de alto espectro, y a continuación un antibiótico dirigido. No utilizar antibióticos en la infección por la cepa de E. coli STEC 0157 ni por otras cepas productoras de toxina Shiga 2.

2. Antibioticoterapia dirigida

1) Salmonella (diferente de la S. typhi): no recomendada en infecciones asintomáticas y leves; utilizar en casos de curso grave, sepsis o factores de riesgo de infección extraintestinal (→Complicaciones); infecciones contraídas en Asia → azitromicina 500 mg VO 1 × d ceftriaxona 2 g iv. 1 × d durante 7 días (14 días, en caso del enfermo inmunodeprimido); infecciones contraídas fuera de Asia → VO ciprofloxacino o levofloxacino (dosis como más arriba) durante 7-10 días (14 días, en caso del enfermo inmunodeprimido).

2) S. typhi → fluoroquinolonas (ciprofloxacino igual que más arriba, norfloxacino 400 mg 2 × d) durante 10-14 días; alternativamente azitromicina o cefalosporinas de III generación (p. ej. ceftriaxona 1-2 g/d).

3) C. jejuni → azitromicina (500 mg 1 × d durante 3 días) o eritromicina VO 500 mg 4 × d durante 5 días o ciprofloxacino VO 500 mg 2 × d durante 5 días.

4) Shigella → fluoroquinolona (ciprofloxacino VO 750 mg o levofloxacino VO 500 mg 1 × d durante 3 días; o azitromicina 500 mg 1 × d, durante 3 días o ceftriaxona iv. 1-2 g/d 1 × d durante 5 días).

5) E. coli: cepas enterotoxígenas (ECET), enteropatógenas (ECEP), enteroinvasivas (ECEI), generalmente infecciones autolimitadas →cap. 4.28.1.1; cepas enterohemorrágicas (ECEH) → evitar antibióticos y aquellos fármacos que disminuyen el peristaltismo, por su incierto resultado y riesgo de síndrome hemolítico urémico.

6) AeromonasPlesiomonas → ciprofloxacino VO 750 mg 1 × d o levofloxacino VO 750 mg 1 × d durante 3 días, o cotrimoxazol VO 960 mg 2 × d durante 3 días.

7) Yersinia: los antibióticos suelen ser innecesarios; en infecciones de evolución grave, hemocromatosis/hemosiderosis y en enfermos inmunodeprimidos → ciprofloxacino VO 500 mg 2 × d o cotrimoxazol VO 8 mg/kg/d en 2 dosis divididas, o doxiciclina VO 100 mg 2 × d ; en casos que cursan con bacteriemia → ceftriaxona iv. 2 g o ciprofloxacino iv. 400 mg 2 × d; en sepsis → ceftriaxona iv. 2 g 1 × d junto con gentamicina o tobramicina iv. a dosis 5 mg/kg/d 1 × d; duración del tratamiento en casos limitados al tracto digestivo habitualmente es de 5 días, en caso de bacteriemia o sepsis 2-3 semanas.

8) Vibrio cholerae O1 u O139 azitromicina VO 500 mg 1 × d durante 3 días o doxiciclina VO 300 mg en dosis única, o tetraciclina 500 mg VO 4 × d durante 3 días; o eritromicina 250 mg VO 3 × d durante 3 días o ciprofloxacino VO 1 g en dosis única.

9) Giardia intestinalis cap. 4.28.4.2.

10) Cryptosporidium: personas inmunocompetentes, no infectadas por VIH → nitazoxanida VO 500 mg 2 × d durante 3 días; infectados por VIH nitazoxanida VO 500-1000 mg 2 × d durante 14 días + tratamiento de la infección por VIH.

11) Isospora, Cyclosporacotrimoxazol 960 mg 2 × d durante 7-10 días.

12) Microsporidium: infectados por VIH → albendazol VO 400 mg 2 × d durante 2-4 semanas (ineficaz en la infección por E. bieneusiVittaforma corneae); en la infección por TrachipleistophoraAnncaliia asociar itraconazol VO 400 mg 1 × d; mejora de la inmunocompetencia.

COMPLICACIONES Arriba

Dependen de la etiología:

1) colitis hemorrágica (ECEH, Shigella, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter, Salmonella)

2) megacolon tóxico, perforación del intestino (STEC y Shigella, raramente: C. difficile, Campylobacter, Salmonella, Yersinia)

3) síndrome hemolítico urémico (STEC serotipo O157:H7 y Shigella dysenteriae serotipo 1, raramente Campylobacter) →cap. 15.19.3.2

4) artritis reactiva (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia; con poca frecuencia GiardiaCyclospora cayetanensi)

5) síndrome del intestino irritable posinfeccioso (Campylobacter, Shigella, Salmonella, STEC, Giardia intestinalis)

6) infecciones a distancia focales, aortitis, osteítis, artritis, colecistitis, abscesos en diversos órganos o sepsis (Salmonella, Yersinia, raramente Campylobacter o Shigella); factores de riesgo: edad <6 meses o >50 años, prótesis de vías biliares, cardiopatía congénita, ateroesclerosis severa, enfermedad neoplásica, enfermedad renal crónica en fase terminal, inmunodeficiencia, diabetes, síndrome de sobrecarga de hierro (riesgo de infecciones graves por bacilos de Yersinia)

7) malnutrición y caquexia (varios patógenos)

8) síndrome de Guillain-Barré (C. jejuni).

PRONÓSTICO Arriba

En la mayoría de los casos es bueno. Una evolución grave y el fallecimiento son posibles en las edades extremas de la vida. Un enfermo con diarrea aguda requiere una baja laboral de unos pocos días. En caso de trabajadores implicados en la manipulación de productos alimenticios y en la gastronomía o en otros puestos de trabajo que estatutariamente requieren pruebas de detección de portadores, con infección por Salmonella, Shigella o cólera confirmada es imprescindible no incorporar al trabajo hasta obtener tres resultados negativos de coprocultivo (de 3 días siguientes).

PREVENCIÓN Arriba

Son fundamentales

1) higiene de las manos: lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón después de la defecación y de cambiar el pañal, tras el contacto con instalaciones sanitarias, con animales, antes de comer y preparar las comidas, después de manipular carne o huevos crudos

2) control y cumplimiento de los reglamentos sanitarios de producción y distribución de productos alimenticios y del agua

3) notificación obligatoria a las autoridades sanitarias y epidemiológicas correspondientes de todos los casos de cólera, disentería bacteriana (Shigella) y amebiana, fiebre tifoidea y fiebres paratifoideas A-C, así como de infecciones por bacilos paratifoideos, yersiniosis (Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis), campilobacteriosis, (C. jejuni), colitis hemorrágica por E. Coli (ECEH, ECEI), salmonelosis zoonótica, criptosporidiosis (C. parvum) y giardiasis (G. lamblia), diarreas virales (rotavirus, enterovirus, calcivirus) y de etiología infecciosa probable

4) vigilancia epidemiológica y detección de las fuentes de infección (investigación epidemiológica)

5) pruebas para determinar el estado de portador en personas convalecientes de cólera, fiebre tifoidea o paratifoidea, salmonelosis o disentería bacteriana

6) pruebas para identificar el estado de portador (Salmonella o Shigella): en personas que empiezan a trabajar o realizan tareas que conllevan un riesgo de transmitir la infección a otras personas, así como en alumnos y estudiantes de escuelas que preparan para este tipo de profesiones, justo antes de empezar las prácticas; las pruebas (3 coprocultivos durante 3 días siguientes) pueden ser realizadas en cualquier centro de salud

7) vacunación contra: rotavirus (recomendada en niños), cólera (adultos que viajan a zonas endémicas), fiebre tifoidea (personas expuestas a la infección por el serotipo typhi de Salmonella enterica).

figurasArriba

Fig. 28-1. Algoritmo sobre el manejo de la diarrea infecciosa aguda (no se refiere a la diarrea del viajero; según las guías del ACG 2016; modificado)