Amebiasis

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Inflamación del intestino grueso causada por un protozoo, que cursa con diarrea sanguinolenta y abscesos hematógenos localizados fuera del tracto digestivo.

1. Agente etiológico: ameba (Entamoeba histolytica). Protozoo que habitualmente parasita el intestino grueso (con mayor frecuencia ciego y colon ascendente). Puede presentarse en forma resistente (quiste) y vegetativa (trofozoíto). Las formas infectantes son los quistes → ingeridos pasan hacia el intestino grueso y liberan trofozoítos → secretan enzimas proteolíticas, penetran la mucosa intestinal y producen ulceraciones de aspecto crateriforme a menudo asociados a infección bacteriana secundaria. Pueden penetrar en la cavidad peritoneal, diseminarse por vía hemática al hígado, a los pulmones y al cerebro, produciendo abscesos amebianos.

2. Reservorio y vía de transmisión: el reservorio es el humano. La fuente de infección es el enfermo o portador que excreta los quistes. La infección se adquiere al ingerir los quistes presentes en agua o alimentos contaminados (principalmente verduras crudas) o en las manos sucias (después del contacto directo con un enfermo o un portador o con objetos contaminados como dinero). La cocción del agua y de los alimentos destruye los quistes.

3. Epidemiología: se presenta endémicamente en países en vías de desarrollo en la zona tropical y subtropical. Entre las personas con evidencia de quistes de Entamoeba en las heces, hasta un 90 % están infectadas con E. dispar, una especie no infecciosa del mismo aspecto que la E. histolytica. Factores de riesgo: viaje a zonas endémicas, consumo de alimentos (verduras crudas) y agua no tratada de origen incierto en zonas endémicas, sexo oral-anal (sobre todo entre hombres).

4. Período de incubación e infectividad: el período de incubación es de 1 semana a 4 meses. Un paciente que elimina quistes es contagioso para las personas de su entorno. En un ambiente húmedo los quistes conservan la infectividad por varias semanas.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síndromes clínicos producidos por la infección:

1) colonización asintomática

2) amebiasis intestinal: infección sintomática no invasiva (diarrea inespecífica); colitis amebiana aguda (disentería amebiana →más adelante; la manifestación más común de la infección invasiva); colitis crónica no disentérica; ameboma (infección localizada y crónica del ciego o colon ascendente, con presentación clínica en forma de tumor en el cuadrante inferior derecho; puede provocar obstrucción intestinal); apendicitis (con poca frecuencia, a veces es la primera manifestación de la amebiasis en zonas de alto riesgo de infección); ulceración perianal

3) amebiasis extraintestinal: absceso hepático amebiano (→más adelante) aislado o con complicaciones (peritonitis, pericarditis, empiema); absceso pulmonar amebiano; absceso cerebral amebiano; amebiasis del aparato genitourinario (p. ej. ulceración del pene).

1. Colitis amebiana (disentería amebiana): el síntoma principal es la diarrea sanguinolenta de intensidad variable, con gran cantidad de moco. Las deposiciones son frecuentes, de escaso volumen, sin tenesmo rectal. La diarrea puede acompañarse de dolor abdominal cólico, debilidad, fiebre baja, pérdida de apetito y de peso, cefalea, dolor lumbar. Los síntomas suelen desarrollarse lentamente y es frecuente un curso con numerosas remisiones y exacerbaciones. En el estudio endoscópico son características pequeñas (2-10 mm) ulceraciones de la mucosa del intestino grueso.

2. Absceso hepático amebiano: se desarrolla sigilosa y lentamente. No siempre es precedido por una amebiasis intestinal sintomática. Produce dolor epigástrico y en el hipocondrio derecho, hepatomegalia, náuseas y vómitos, falta de apetito, pérdida de peso, fiebre, sudoración y escalofríos. En la exploración física dolor y rigidez abdominal. La ictericia es poco frecuente. En las exploraciones complementarias: leucocitosis, actividad elevada de la fosfatasa alcalina, ASTALT, con frecuencia aumento de la proteína C-reactiva en el suero. En las pruebas de imagen a menudo es posible visualizar numerosos abscesos de pequeño tamaño, frecuentemente en el lóbulo hepático derecho, que con el tiempo suelen confluir y formar uno o varios abscesos de mayor tamaño.

 DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

1. Colitis amebiana

1) Colonoscopia con biopsia y valoración morfológica de las muestras de los bordes de las ulceraciones de la mucosa intestinal (patrón de oro).

2) Criterio parasitológico: detección en las heces de antígenos específicos del parásito (lectina de adherencia; ELISA), recomendado como estándar, permite diferenciar E. histolytica de amebas no patógenas, p. ej. E. dispar; cultivo fecal con análisis de isoenzimas de E. histolytica, detección del ADN del ameba en las heces (PCR); resultado positivo de la determinación de los antígenos específicos de E. histolytica (presentes en un 75-85 % de los enfermos con disentería amebiana, ausentes en E. dispar). En el estudio microscópico de una muestra de heces se puede hacer la detección de trofozoítos que contienen eritrocitos (muestra de heces recién obtenidas) o quistes (pueden detectarse en las muestras conservadas en formalina): es poco útil (sensibilidad <60 %), no permite diagnosticar amebiasis, ya que no existe la posibilidad de diferenciación morfológica de E. histolytica de amebas no patógenas, p. ej. E. dispar. Identificación de los antígenos en la muestra de la mucosa del intestino grueso. Es posible apreciar las amebas en el material de los bordes de ulceraciones obtenido durante la rectoscopia. La diferenciación entre E. histolyticaE. dispar se realiza por el método de PCR. El estudio serológico revela la presencia de anticuerpos específicos en el suero, pero no permite diferenciar la infección reciente de la pasada.

2. Ameboma

1) resultado positivo de la prueba serológica: anticuerpos específicos en el suero (ELISA), prueba de hemaglutinación indirecta

2) ecografía o TC del hígado

3) con menor frecuencia estudios parasitológicos del material recogido del absceso mediante biopsia con aguja fina, bajo pantalla ecográfica (habitualmente no se identifica el protozoo, ya que reside en los márgenes del absceso); el aspecto macroscópico es de pus achocolatado, de color muy diferente a un absceso piógeno.

Diagnóstico diferencial 

1. Colitis amebiana: otras causas de diarrea sanguinolenta, sobre todo infecciosas →cap. 4.28.1 y colitis ulcerosa →cap. 4.19, síndrome del intestino irritable; cáncer de intestino grueso.

2. Absceso amebiano: absceso bacteriano, tumor neoplásico u otro, quiste, incluso quiste hidatídico.

 TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento sintomático: como en caso de diarrea →cap. 1.9.

2. Tratamiento con antiprotozoarios

1) fármacos activos en la invasión de tejidos: tratamiento de elección en todas las formas sintomáticas de la amebiasis → metronidazol VO 500-750 mg 3 × d durante 7-10 días o tinidazol VO 2 g 1 × d cada 12 h durante 3 días, o nitazoxanida

2) fármacos activos solamente en la luz intestinal eliminación de quistes (realizar en portadores y siempre tras el tratamiento en casos sintomáticos) → diloxanida 500 mg VO 3 × d durante 10 días, iodoquinol 650 mg VO 3 × d durante 20 días, paromomicina VO 3 × d durante 7 días (no se absorbe, por lo que puede utilizarse en embarazadas).

3. Abscesos hepáticos amebianos: los de menor tamaño ceden con el metronidazol 750 mg 3 × d VO o iv. durante 10 días o con tinidazol VO 2 g 1 × d durante 5 días, y a continuación con un fármaco activo en la luz intestinal, p. ej. con paramomicina; en casos de mayor tamaño (diámetro >3 cm) está indicado además el drenaje percutáneo y la aspiración del contenido, siendo menos frecuente la necesidad de drenaje.

4. Amebiasis sintomática en embarazadas: paromomicina VO 8-12 mg/kg 3 × d durante 7 días.

 OBSERVACIÓN Arriba

Los síntomas clínicos cesan lentamente después del tratamiento; durante años pueden permanecer síntomas semejantes al síndrome del intestino irritable. 3-12 semanas tras terminar el tratamiento, debido a posibles recurrencias, realizar estudio parasitológico de control en 2-3 muestras fecales tomadas en días consecutivos. En caso de absceso hepático realizar el seguimiento de la curación (puede durar unos meses) mediante ecografía.

 COMPLICACIONES Arriba

Absceso hepático, pulmonar o cerebral; tumor amebiano, obstrucción del intestino grueso, megacolon tóxico, perforación del intestino grueso, peritonitis; ruptura del absceso hepático hacia la cavidad pleural o pericárdica, hemorragia intestinal. El riesgo de complicaciones y un curso grave es mayor en embarazadas y en personas con inmunosupresión.

PREVENCIÓN Arriba

Al viajar a regiones endémicas de infección por E. histolytica, se deben cumplir las recomendaciones sobre la higiene de manos y de los alimentos →cap. 4.28.1.1. No se realiza quimioprofilaxis y no existe vacuna.