Íleo paralítico

ETIOPATOGENIA Arriba

Causas

1) peritonitis; las causas más frecuentes son:

a) apendicitis aguda

b) en hombres perforación de úlcera péptica, en mujeres anexitis

c) enfermedades de vías biliares o del páncreas

d) otras perforaciones del tracto digestivo (traumatismos, enfermedades inflamatorias)

2) cólico renal asociado a una litiasis o infección del aparato urinario

3) cólico biliar

4) trastornos metabólicos (cetoacidosis en el curso de diabetes o de una intoxicación etílica, enfermedad renal crónica en fase terminal, hipo- e hiperpotasemia, menos frecuentemente porfiria aguda)

5) hemoperitoneo, hematoma intra- o extraperitoneal (ruptura del aneurisma aórtico, ruptura del bazo)

6) isquemia intestinal: aguda (trombosis [p. ej. sobre la placa ateroesclerótica] o embolia [p. ej. a consecuencia de una fibrilación auricular] de la arteria mesentérica o del tronco celíaco) o crónica (agudizada, ateroesclerosis de las arterias de la cavidad abdominal)

7) fármacos (opioides, fármacos anticolinérgicos)

8) enfermedades de los órganos de la cavidad torácica: infarto de miocardio, neumonía en el lóbulo inferior.

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Síntomas: es característica la tríada de síntomas de la obstrucción del tracto digestivo (→más arriba); el dolor es intenso y constante, mientras que su localización puede corresponder con la ubicación de la causa →fig. 29-1.

2. Signos

1) ausencia de ruidos en la auscultación abdominal (silencio en la cavidad abdominal)

2) puede presentarse distensión abdominal (meteorismo) y percusión timpánica

3) en caso de peritonitis: signos de irritación peritoneal: defensa muscular (aumento de la tensión de los músculos abdominales que se intensifica a una presión suave), dolor al intentar toser, signo de Blumberg (dolor intenso y de inicio brusco desencadenado por la descompresión manual de las capas abdominales) y con frecuencia incremento de la temperatura corporal o fiebre.

DIAGNÓSTICO Arriba

Lo más importante es el diagnóstico precoz de peritonitis, ya que un retraso en la intervención quirúrgica puede permitir el desarrollo del SRIS →cap. 18.7, tabla 7-1, y como consecuencia evolucionar a una falla multiorgánica potencialmente mortal. La anamnesis característica y la evolución del dolor y su irradiación pueden ayudar a encontrar la causa.

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: en una peritonitis habitualmente se observa un aumento del recuento de leucocitos y del porcentaje de neutrófilos, también incremento del hematocrito y del recuento de eritrocitos a consecuencia de una deshidratación progresiva.

2. Análisis de sangre: útil para determinar la causa (→más arriba), es importante la valoración de las enzimas pancreáticas, proteína C-reactiva, de la glucemia, de los parámetros de la función renal y de la concentración de electrólitos, así como realización de la gasometría arterial.

3. Pruebas de imagen: 

1) la ecografía abdominal puede visualizar líquido libre en la cavidad peritoneal, cálculos en vesícula y vías biliares o en el aparato urinario, así como posibles lesiones en la vesícula biliar o en el páncreas

2) la radiografía simple del abdomen en bipedestación o decúbito lateral con rayo horizontal (en enfermos graves) puede evidenciar aire en la cavidad peritoneal, lo que es un signo indicativo de perforación del tracto digestivo →fig. 29-2. Otros hallazgos radiológicos no son tan característicos.

4. Laparoscopia en casos de diagnóstico dudoso.

TRATAMIENTO Arriba

La evaluación quirúrgica es siempre imprescindible. Se recurre a un procedimiento conservador si la causa es metabólica, y en algunos casos de cólico renal y biliar (tratamiento analgésico), mientras que en el resto de las situaciones con frecuencia es necesaria la apertura de la cavidad abdominal (mediante laparotomía o laparoscopia) y una conducta quirúrgica adecuada.

Antes de emplear la cirugía suele ser preciso el inicio de medidas para control del shock, ante todo la corrección de la volemia y la mejoría de la función renal.

tablas y figurasArriba

Fig. 29-1. Características del dolor y defensa muscular en algunas enfermedades que cursan con obstrucción por íleo paralítico: perforación de úlcera péptica (A), cólico biliar (B), colecistitis aguda (C), pancreatitis aguda (D), apendicitis (E), anexitis (F), perforación de divertículo del colon sigmoides (G), cólico nefrítico (H)

Fig. 29-2. Radiografía simple de abdomen en bipedestación incluyendo cúpulas diafragmáticas: perforación de úlcera gástrica con aire libre visible (flechas) bajo las cúpulas diafragmáticas

Tabla 7-1. Definiciones y criterios diagnósticos de sepsis y shock séptico

Definiciones y criterios

Actuales (1991, 2001)

Nueva propuesta (2016)

Sepsis

SRIS secundario a una infección

Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del sistema a la infección. Dicha respuesta origina un daño tisular y orgánico (corresponde al concepto anterior de “sepsis grave”)

Sepsis grave

Sepsis causante de insuficiencia o disfunción grave de órganos (o de sistemas →más adelante); corresponde a la “sepsis” en la nueva nomenclatura

Su equivalente es “sepsis” según se define más arriba

Criterios diagnósticos de alteraciones de la función sistémica u orgánica

Utilizados para el diagnóstico de sepsis grave (→tabla 8-2)

Utilizados para el diagnóstico de sepsis: aumento súbito del resultado en la escala SOFA en ≥2 ptos. (→tabla 8-3)a en presencia o sospecha de infección

Shock séptico

Forma grave de sepsis con insuficiencia circulatoria aguda, que se caracteriza por hipotensión persistente (presión sistólica <90 mm Hg, presión media <65 mm Hg o reducción de la presión sistólica en >40 mm Hg), a pesar de una apropiada reposición con fluidos y que por lo tanto requiere la administración de fármacos vasoconstrictores

Sepsis, en la que los trastornos de los sistemas cardiovascular, metabólico y a nivel celular son tan profundos que aumenta de manera significativa la mortalidad.

Se diagnostica si, a pesar de una reposición con fluidos adecuada, se mantiene:

1) una hipotensión que requiera la administración de fármacos vasoconstrictores con el fin de conseguir una presión arterial media de ≥65 mm Hg y 

2) una concentración de lactato sérico >2 mmol/l (18 mg/dl)

Escala propuesta para la individualización de enfermos de alto riesgo de muerte

No se ha precisado. Se han utilizado tanto los criterios SRIS como de las alteraciones de la función orgánica y los criterios ampliados de diagnóstico de sepsis que abarcan dichas alteraciones (→tabla 8-4)

Resultado en la escala QuickSOFA (qSOFA): ≥2 de los siguientes síntomas y signos

1) alteraciones de la concienciab

2) presión sistólica ≤100 mm Hg

3) frecuencia respiratoria ≥22/min

Estimación de la intensidad de la reacción inflamatoria

Usada en la definición de sepsis — SRIS, es decir, ≥2 de los siguientes:

1) temperatura corporal >38 ºC o <36 ºC

2) frecuencia cardíaca >90/minc

3) frecuencia respiratoria >20/min o PaCO2<32 mm Hg

4) leucocitosis >12 000/μl o <4000 /μl o >10 % de formas inmaduras de neutrófilos

No se menciona (se asume que la reacción inflamatoria es solo uno, y no el más importante de los aspectos de la reacción sistémica a la infección; se subrayan las alteraciones de la función orgánica, con la suposición de que de manera significativa aumentan la mortalidad)

a En enfermos sin alteraciones agudas de la función orgánica la puntuación de SOFA suele ser 0.

b Resultado de la valoración de la escala de coma de Glasgow (→tabla 1.6-2) <15 ptos.

c Puede no aparecer en enfermos que reciben β-bloqueantes.

PaCO2 — presión parcial de dióxido de carbono, SRIS — síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Según: Intensive Care Med., 2003, 29: 530-538 y JAMA, 2016; 315: 801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287