Obstrucción intestinal mecánica

ETIOPATOGENIA Arriba

La obstrucción por estrangulación (strangulatio) suele estar ocasionada por atascamiento de una hernia en su orificio o por adherencias del peritoneo. Habitualmente afecta al intestino delgado o a la parte móvil del intestino grueso, es decir el colon sigmoide. A consecuencia del aumento de la presión intraluminal dentro de un asa cerrada por ambos lados puede desarrollarse necrosis de la pared intestinal, lo que plantea una posible amenaza para el desarrollo de peritonitis y sepsis. La isquemia intestinal primaria como resultado de la compresión vascular mesentérica también juega un papel importante.

La obstrucción por obturación (obturatio) con mayor frecuencia está originada por una neoplasia del intestino grueso, con menor frecuencia: cálculo biliar que se escapa por una fístula colecistoduodenal o parásitos, excepcionalmente tumores del intestino delgado. Las masas fecales también pueden dificultar el tránsito intestinal y a veces ocasionar síntomas parecidos a la obstrucción mecánica. 

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Síntomas: tríada típica de síntomas de obstrucción del tracto digestivo (→más arriba). Inicialmente el dolor se agrava y atenúa de forma fluctuante, pero en su evolución puede hacerse persistente.

2. Signos: los tonos peristálticos están aumentados y presentan un eco metálico o timpanismo, especialmente en las fases en las que el dolor se intensifica. En la etapa avanzada de la enfermedad, los intervalos entre períodos de la peristalsis pueden hacerse más largos debido al cansancio de los intestinos. Existe una retención creciente del contenido gástrico con síntomas de deshidratación e hipovolemia. Un rápido deterioro del estado general puede demostrar una necrosis intestinal y sepsis.

DIAGNÓSTICO Arriba

Lo más importante es establecer, lo más temprano posible, las indicaciones para la cirugía en casos de obstrucción por estrangulación e isquemia intestinal. El diagnóstico implica la exploración física de las ingles (hernias), presencia de cicatrices posquirúrgicas (adherencias peritoneales), así como la alternancia de estreñimiento y diarrea en la anamnesis, junto con la presencia de dificultades crecientes en la defecación y eliminación de gases (cáncer del intestino grueso). Con el examen de tacto rectal se puede constatar un tumor del ano o recto, así como la presencia de masas fecales (fecaloma). 

Exploraciones complementarias

1. Hemograma de sangre periférica: se evidencia un hematocrito que se eleva en proporción al nivel de deshidratación, y un aumento del recuento de eritrocitos. En el caso de necrosis intestinal aumento brusco del recuento de leucocitos.

2. Análisis de sangre: determinar la concentración del sodio y potasio, parámetros de función renal y gasometría arterial, ya que los trastornos hidroelectrolíticos, la insuficiencia renal y la acidosis pueden ser consecuencias de una obstrucción.

3. Pruebas de imagen 

1) La radiografía simple del abdomen en bipedestación o con rayo horizontal en pacientes acostados en decúbito lateral (en enfermos graves) puede evidenciar la presencia de niveles de líquido en las asas dilatadas (→fig. 29-3): la detención del tránsito intestinal muestra la disyunción entre la fase líquida y gaseosa.

2) La TC del abdomen puede indicar la presunta causa y el nivel de la obstrucción.

4. Estudio endoscópico del intestino grueso: puede visualizar el nivel de la obstrucción. Si no es total, a veces es posible descomprimir la obstrucción instalando una prótesis, lo que facilita la preparación del enfermo a una cirugía definitiva.

TRATAMIENTO Arriba

La consulta quirúrgica es siempre imprescindible, debido a que una obstrucción mecánica por lo general requiere un tratamiento quirúrgico. La preparación para la cirugía suele ser indispensable, sobre todo mediante la corrección de la hipovolemia y la aspiración del contenido gástrico. Como hay que tener en cuenta la apertura del tracto digestivo, antes de la cirugía suele administrarse un antibiótico iv.

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Fig. 29-3. Radiografía simple de abdomen en bipedestación. Visibles asas dilatadas del intestino delgado con niveles hidroaéreos