Hipersensibilidad alimentaria

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se define como la presencia de síntomas o signos recurrentes, confirmados objetivamente, originados por la ingesta de un alimento o ingrediente alimentario a una dosis tolerada por personas sanas.

Clasificación de la hipersensibilidad alimentaria

1) reacciones inmunológicas (hipersensibilidad alérgica)

a) IgE-dependientes (p. ej. anafilaxia, urticaria aguda, síndrome de alergia oral)

b) IgE-independientes, celulares (p. ej. enfermedad celíaca, enteropatía inducida por proteína alimentaria)

c) combinadas (IgE-dependientes e IgE-independientes, tales como la esofagogastroenteritis eosinofílica)

2) reacciones no inmunológicas (hipersensibilidad no alérgica, intolerancia alimentaria)

a) metabólicas (p. ej. intolerancia a la lactosa)

b) farmacológicas (p. ej. a la tiramina [quesos, arenques adobados], cafeína, teobromina [chocolate, té, Coca-Cola], histamina [pescados, chucrut], triptamina [tomates, ciruelas], serotonina [plátanos, tomates)

c) tóxicas (p. ej. toxinas de los escómbridos)

d) otras, idiopáticas, no clasificadas (p. ej. sulfatos).

Alimentos de potencial inmunogénico más alto

1) en niños son las proteínas de leche de vaca, clara de huevo de gallina, trigo, cacahuetes, soja, frutos secos de árboles, mariscos

2) en adultos pescados, mariscos, cacahuetes, frutos secos de árboles ; en ocasiones existen reacciones cruzadas entre alimentos (más frecuentes →tabla 32-1); en el síndrome de alergia oral los síntomas que aparecen tras la ingesta de frutas y verduras frescas habitualmente están ocasionados por una reacción cruzada con el polen al que el enfermo está sensibilizado (los síndromes de reacciones cruzadas más típicos son: abedul-manzana-frutos secos, apio-zanahoria-artemisia-especies, plátano-látex y ácaro-caracoles).

CUADRO CLÍNICO Arriba

1. Tracto digestivo (50-80 %) →tabla 32-2.

2. Piel (20-40 %): urticaria, angioedema, dermatitis atópica.

3. Sistema respiratorio (10-25 %): rinitis alérgica, asma.

4. Sistema circulatorio: shock anafiláctico.

5. Ojos: conjuntivitis alérgica.

DIAGNÓSTICO Arriba

Establecer el diagnóstico correcto a veces resulta difícil. La sospecha se basará en: el análisis de los datos obtenidos en la anamnesis (enfermedades atópicas en los parientes cercanos, relación con la ingesta de alimentos, síntomas repetidos después de la ingesta de alimento dado), resultados de las pruebas cutáneas, estudios inmunológicos in vitro, así como de las pruebas de eliminación y provocación.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio. Pueden confirmar la atopia y alergia en caso de la existencia de una hipersensibilidad alérgica, pero no demuestran la relación causa-efecto entre la ingesta del alimento concreto y los síntomas (sirven para la identificación inicial de alimentos nocivos).

1) Análisis de sangre: concentración elevada de IgE sérica específica (sIgE) e IgE total (importancia limitada), eosinofilia, test de activación de basófilos.

2) Pruebas cutáneas de alergia: un resultado positivo solamente sugiere alergia alimentaria (es una comprobación de la alergia, pero no de su papel causal en la inducción de síntomas clínicos).

2. Estudio histológico de las muestras de la mucosa del tracto digestivo: se describe la presencia de un gran porcentaje de eosinófilos y mastocitos dentro de las lesiones inflamatorias.

3. Prueba de eliminación: la resolución de los síntomas tras la eliminación del alimento nocivo de la dieta indica su papel causal. Está indicado confirmar el resultado con una prueba de provocación (para evitar una dieta de limitación innecesariamente restrictiva).

4. Prueba de reto oral: realizada a doble ciego con el uso de placebo es el estándar diagnóstico de oro. Otro método es una prueba endoscópica con provocación de la mucosa gastroduodenal con el alérgeno. Las pruebas deberán realizarse tras la resolución de los síntomas (eliminación), óptimamente en un hospital o ambulatorio, especialmente ante una sospecha de reacción anafiláctica (garantizar condiciones de tratamiento adecuado de la anafilaxia, ya que puede poner en peligro la vida). En pacientes con antecedentes de anafilaxia en la anamnesis, realizarla de modo excepcional, cuando no se ha podido establecer el diagnóstico con otros métodos (o hay premisas de que se ha desarrollado tolerancia).

Antes de realizar estas pruebas es imprescindible eliminar los alimentos sospechosos de la dieta por 7-14 días (o incluso más tiempo en caso de algunas alteraciones IgE-independientes del tracto digestivo, p. ej. esofagogastroduodenitis eosinofílica), así como suspender los fármacos que puedan influir en los resultados de la prueba de reto oral (antihistamínicos y agonistas β, entre otros).

TRATAMIENTO Arriba

1. Dieta de eliminación (evitar los alimentos nocivos): es la única forma de tratar de forma eficaz la hipersensibilidad alimentaria documentada.

2. Educación del paciente con hipersensibilidad alérgica en el campo del reconocimiento temprano de los síntomas alérgicos y del tratamiento de las reacciones anafilácticas. Las personas con asma, reacciones alérgicas graves o reacciones a los cacahuetes, semillas o mariscos deben llevar siempre encima las jeringuillas precargadas con adrenalina para autoinyección en caso de aparición de una reacción anafiláctica (→cap. 17.1) y un plan de actuación en forma escrita para el caso de ingesta inconsciente del alérgeno nocivo.

3. Tratamiento sintomático:

1) actuación en el shock anafiláctico →cap. 17.1

2) fármacos antihistamínicoscap. 17.1; mejoría parcial en el síndrome de alergia oral y los síntomas cutáneos IgE-dependientes, no frenan las reacciones sistémicas

3) glucocorticoides: VO o por vía parenteral, por lo general son eficaces en el tratamiento de las reacciones IgE-dependientes y de las IgE-independientes en enfermedades crónicas del tracto digestivo. Se deben administrar durante un período corto con el objetivo de controlar los síntomas graves. En la esofagitis eosinofílica usar glucocorticoides →cap. 4.3.

 PREVENCIÓN Arriba

1. Alimentación adecuada de la mujer durante el embarazo y lactancia: dieta sana, bien equilibrada. No se recomienda evitar la ingesta de alimentos que potencialmente puedan inducir alergia.

2. Alimentación adecuada del niño durante el período de la lactancia:

1) lactancia materna de los niños con historia familiar de alergia (por lo menos durante los primeros 4 meses)

2) cuando la lactancia materna no sea posible considerar el uso de hidrolizados de proteínas

3) los alimentos complementarios se deben introducir a los 4-6 meses de vida durante el período de lactancia materna

4) no se recomienda introducir una dieta de eliminación en mujeres lactantes.

3. Prevención secundaria: inmunoterapia sublingual y oral.

tablasArriba

Tabla 32-1. Riesgo de reacciones cruzadas para distintos alérgenos

Alimento

Reacción cruzada

Porcentaje de respuestas cruzadas

Alimentos de origen animal

Huevo de gallina

Pollo

<5 %

Leche de vaca

Ternera/carne de vaca

~10 %

Leche de vaca

Leche de cabra

~90 %

Ternera/carne de vaca

Cordero

~50 %

Pescados

Otros tipos de pescado

~50 %

Alimentos vegetales

Cacahuetes

Legumbres

<10 %

Soja

Legumbres

<5 %

Trigo

Otros cereales

~25 %

Nueces

Frutos secos

~30 %

Cacahuetes

Otros frutos secos

>50 %

Tabla 32-2. Alergias alimentarias, manifestaciones gastrointestinalesa

Trastornos

Síntomas

Pruebas diagnósticas

IgE-dependientes

Reacción anafiláctica gastrointestinal

Inicio <2 h tras la ingesta del alérgeno: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Curso típico con síntomas cutáneos y respiratorios

Positivas para SPT o sIgE

± prueba de provocación oral

Síndrome de alergia oral

Inmediatamente tras el contacto de la mucosa oral con frutas crudas: picor, hormigueo, eritema o edema de labios, lengua, cavidad oral y garganta

Positivas para SPT con frutas/verduras crudas (método prick-prick)

± prueba de provocación oral: positiva con crudas, negativa con cocinadas

IgE-dependientes e IgE-independientes

Esofagitis eosinofílica

Niños: síntomas crónicos o con exacerbaciones periódicas de enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos, disfagia, dolor abdominal, irritabilidad

Adultos: dolor abdominal, disfagia

Positivas para SPT y/o sIgE, pero correlación débil con las manifestaciones clínicas; dieta de eliminación y prueba de provocación; endoscopia, biopsia

Gastritis y enteritis eosinofílica alérgica

Síntomas crónicos o con exacerbaciones periódicas; dolor abdominal, vómitos, irritabilidad, pérdida de apetito, alteraciones del estado nutricional, pérdida de masa corporal, anemia, enteropatía pierde-proteínas

Positivas para SPT y/o sIgE (correlación débil con las manifestaciones clínicas); dieta de eliminación y prueba de provocación; endoscopia, biopsia

a Se ha omitido la enfermedad celíaca (→cap. 4.13) y las formas de manifestación propias de los lactantes.

sIgE — determinación de IgE alérgeno-específicos en suero, SPT — pruebas cutáneas de prick [test de Prick]