Esofagitis eosinofílica

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad crónica del esófago de base inmunológica, que clínicamente se caracteriza por síntomas de disfunción esofágica. En el examen histológico se observa un infiltrado inflamatorio de la pared esofágica de predominio eosinofílico. En el desarrollo de la EE son de importancia los factores genéticos y ambientales, así como rasgos inmunológicos personales. En la mayoría de los enfermos coexisten enfermedades atópicas (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica). Antiguamente se creía que en personas predispuestas a desarrollar una respuesta alérgica a antígenos ingeridos o inhalados, en el contexto de un deterioro de la barrera epitelial esofágica, se desarrollaba una reacción inflamatoria crónica, lo que causaba fibrosis y trastornos de la motilidad esofágica. En la actualidad se concede un papel cada vez más importante al ácido gástrico en el desarrollo del daño esofágico.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Los síntomas son inespecíficos y pueden cambiar a lo largo del tiempo. En niños pequeños predominan: dificultad de alimentación o vómito, rechazo al alimento, falta de crecimiento y pérdida de peso. En niños mayores y en adultos puede manifestarse como disfagia o episodios de impactación alimentaria (en caso de estos síntomas, la esofagitis eosinofílica se debe descartar como una de las causas más probables, sobre todo en caso de falta de alteraciones orgánicas en la endoscopia esofágica que puedan explicar las manifestaciones). Los enfermos normalmente evitan productos que causen problemas al tragar, prolongan el tiempo de masticación y suelen tomar muchos líquidos durante las comidas. Algunos pacientes pueden presentar dolor retroesternal y síntomas de reflujo gastroesofágico.

DIAGNÓSTICO Arriba

1. Pruebas de laboratorio: eosinofilia leve en un 5-50 % de los enfermos, aumento de niveles de IgE total en sangre y también de IgE específica para los alérgenos aéreos (se da con mayor frecuencia en adultos, >90 %) y alimentarios (leche, huevos, soja, trigo, carne de vaca, frutos secos; con mayor frecuencia en niños, 75 %).

2. Pruebas cutáneas por punción: tienen una importancia reducida, ya que no identifican todos los alimentos responsables de inducir la respuesta inflamatoria. Una dieta basada en la eliminación de los alimentos identificados mediante este procedimiento no siempre causa mejoría.

3. Endoscopia: pliegues circulares, anillos mucosos (traquealización del esófago), surcos longitudinales, pápulas, placas blanquecinas, atenuación del patrón vascular, congestión y edema de la mucosa, en los casos más avanzados puede observarse estenosis esofágica. La falta de hallazgos endoscópicos (en ~10 % de los enfermos) no excluye la EE. En caso de sospecha de esofagitis eosinofílica se deben tomar las biopsias escalonadas de esófago proximal, medio y distal para el estudio histológico.

4. Prueba histológica: muestras histológicas (≥6) de diferentes partes del esófago, sobre todo de cambios macroscópicos. Presencia de: eosinófilos en el epitelio y en otras capas de la pared esofágica, aglomeración de eosinófilos (microabscesos), dilatación del espacio extracelular, hipertrofia y elongación de las papilas de la lámina propia y fibrosis de la lámina propia de mucosa.

Criterios diagnósticos

Según los criterios de la ESPGHAN y de la EUREOS (2017) la base del diagnóstico es la prueba histológica: se necesita la presencia de ≥15 eosinófilos por campo en muestras de epitelio esofágico en un gran aumento (en una superficie ~0,3 mm2). Los demás criterios diagnósticos tienen un carácter auxiliar.

Diagnóstico diferencial

1) Reflujo gastroesofágico tabla 3-1, las dos enfermedades pueden coexistir.

2) Otras causas de disfagia cap. 1.10.

3) Otras causas de eosinofilia esofágica que la EE y la ERGE: gastroenteritis eosinofílica, enfermedad de Crohn, síndrome hipereosinofílico, enfermedad celíaca, acalasia, trastornos del tejido conectivo, vasculitis, hipersensibilidad a medicamentos, infecciones fúngicas y bacterianas, enfermedad injerto contra huésped, pénfigo.

TRATAMIENTO Arriba

Administrar un IBP, una dieta de eliminación o un glucocorticoide de acción local. Pasadas 6-12 semanas del tratamiento, valorar su eficacia mediante una endoscopia de control con examen histológico de las muestras.

Tratamiento dietético

Dietas de eliminación

1) dieta hipoalergénica empírica: consiste en retirar de la dieta los 6 productos con mayor potencial alergénico: leche, huevos, pescado/mariscos, frutos secos/cacahuetes, soja y trigo (se han descrito casos de eficacia de dietas menos restrictivas: con exclusión de 4, o incluso solo 2 productos [leche y soja])

2) dieta de eliminación dirigida, diseñada de manera individual según la anamnesis y los resultados de pruebas cutáneas de alergia, así como las pruebas de eliminación y provocación (la menos eficaz)

3) dieta elemental: es una dieta específica; bien equilibrada, sin alérgenos, pero puede ser mal tolerada por su sabor; pasadas 4-6 semanas de uso y tras obtener remisión, gradualmente se introducen productos de forma aislada; está recomendada solamente en caso de ineficacia de otras dietas y del tratamiento farmacológico.

En adultos suele estar indicada también la farmacoterapia.

Tratamiento farmacológico

1. IBP: el omeprazol a dosis de 20-40 mg 2 × d, u otro IBP a una dosis equivalente durante 8 semanas, lleva a la remisión clínica en un 60 % y a la remisión histológica (<15 eosinófilos por campo) en un 50 % de los enfermos. El tratamiento de mantenimiento durante ≥1 año preserva la remisión de la enfermedad en un 75 % de los enfermos que han respondido al tratamiento. A veces en caso de recaída es útil un aumento de la dosis del IBP.

2. Glucocorticoides tópicos: no existen fármacos específicamente aprobados para el tratamiento de la EE. Se administran preparados de glucocorticoides inhalados VO: budesonida (2-4 mg/d, en general en dosis divididas, la solución se prepara mezclando la suspensión para nebulizar [0,5 mg/ml] con 5 mg de sucralosa para aumentar la viscosidad del fármaco VO) o fluticasona (880-1760 µg/d, 2 × d, de inhalador a presión: el paciente debe suspender la respiración durante la aplicación del fármaco por vía oral y después tragarlo, lo que permite disminuir la cantidad del fármaco que llega a los pulmones). Tras la toma del fármaco no se debe comer ni beber durante ≥30-60 min. Un efecto no deseado puede ser la candidiasis esofágica.

No se deben administrar glucocorticoides sistémicos.

Tratamiento endoscópico

Si la EE cursa con estenosis esofágica que impide una correcta deglución y los síntomas no responden al tratamiento estandarizado, es aconsejable realizar una dilatación del esófago mediante endoscopia.

PRONÓSTICO Arriba

La EE es una enfermedad crónica; es posible que los síntomas cedan por completo, pero en muchos casos permanecen con menor intensidad. Después de abandonar el tratamiento puede haber recaídas, por lo que es imprescindible una terapia de mantenimiento (no existen protocolos de actuación).

tablasArriba

Tabla 3-1. Diferenciación entre esofagitis eosinofílica y reflujo gastroesofágico

Características

EE

ERGE

Enfermedades atópicas acompañantes

Frecuentemente

Como en la población general

Hipersensibilidad alimentaria

Frecuentemente

Como en la población general

Sexo

H > M

H = M

Dolor abdominal

Frecuentemente

Frecuentemente

Vómitos

Frecuentemente

Frecuentemente

Trastornos de la deglución (sobre todo de alimentos alergénicos)

Frecuentemente

Raramente (en etapas avanzadas)

pH-metría

Normal

 Alterada

Endoscopia

Frecuentes alteraciones, signos específicos

Frecuentemente sin alteraciones

Imagen histológica

Parte distal del esófago

Parte proximal del esófago

Alteraciones presentes

Alteraciones presentes

Imagen normal

Imagen normal o alterada

Hipertrofia epitelial

Significativa

Moderada

Eosinofilia epitelial

≥15/campo

0-7/campo

Tratamiento

Bloqueadores H2

A veces útil

Útil

IBP

A veces útil

Útil

Glucocorticoides

Útil

Sin importancia

Dieta de eliminación

Útil

Sin importancia

EE — esofagitis eosinofílica, ERGE — enfermedad por reflujo gastroesofágico, IBP — inhibidores de la bomba de protones