Cáncer de esófago

Referencias bibliográficas básicas

ETIOPATOGENIAArriba

La patogenia del carcinoma escamoso y del adenocarcinoma son diferentes. Los factores de riesgo comunes incluyen el tabaquismo (efecto más intenso sobre el carcinoma escamoso) y la historia de radioterapia mediastinal.

Carcinoma escamoso: los factores de riesgo son el consumo de alcohol y un bajo estatus socioeconómico. Son estados preneoplásicos (>8 veces mayor riesgo de carcinoma escamoso) las quemaduras esofágicas por sustancias corrosivas, la hiperqueratosis congénita de manos y pies, y síndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropénica asociada a disfagia, debida a espasmos esofágicos de la zona poscricoidea). La acalasia aumenta el riesgo ~30 veces.

Adenocarcinoma: el factor de riesgo principal es el reflujo gastroesofágico. Un estado preneoplásico es el esófago de Barrett (riesgo de cáncer de 0,1-0,4 % anualmente).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Es una enfermedad predominante en hombres (~80 %), casi exclusivamente >40 años. En >90 % de los casos se trata de carcinomas escamosos (especialmente en el tercio superior y medio, con una incidencia menor) y de adenocarcinoma (predomina en el tercio inferior, con mayor incidencia). Las manifestaciones suelen aparecer tardíamente, cuando se produce una importante estenosis de la luz del esófago, provocando disfagia a sólidos y posteriormente a líquidos.

Las manifestaciones más comunes son la disfagia y odinofagia y, con menor frecuencia, disnea, tos, ronquera y dolor retroesternal, que a lo largo del tiempo causan desnutrición. En fases más avanzadas pueden aparecer adenopatías, especialmente el ganglio de Virchow de localización supraclavicular izquierda, hepatomegalia y manifestaciones de afectación pleural. En un 25 % de los enfermos con carcinoma escamoso pueden coexistir focos de displasia/carcinoma in situ/carcinoma infiltrante de laringe y/o pulmonar.

DIAGNÓSTICO  Arriba

Exploraciones complementarias

1. Endoscopia (esofagoscopia): es el método básico de diagnóstico. Permite detectar lesiones planas de la mucosa, ulceraciones, tumor endoluminal, rigidez de la pared esofágica causada por infiltración o estenosis de la luz del esófago. Permite tomar muestras para estudio anatomopatológico. El carcinoma escamoso presenta forma polipoide en un 60 % de los casos, ulcerativa en un 25 % y plana (intraparietal) en un 15 %.

En fases iniciales el adenocarcinoma puede comenzar como un pequeño nódulo, erosión o zona de mucosa friable. En fases más avanzadas suele ser ulcerativo.

2. Ecografía transesofágica (ecoendoscopia, USE): permite valorar el nivel de penetración del tumor en la pared del esófago y estructuras adyacentes. Permite también evaluar la afectación ganglionar regional, así como guiar la biopsia con aguja fina de las adenopatías.

3. Pruebas de imagen (ecografía, TC, PET-TC): sirven para determinar el estadio de la enfermedad

4. Radiografía con contraste (esofagograma): método usado raramente (sobre todo en casos de estenosis que imposibilitan la endoscopia). En caso de disfagia se recomienda usar un medio de contraste soluble en agua, por el riesgo de aspiración.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se confirma por el estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas de la lesión. A fin de definir el tipo de tratamiento, es preciso determinar el estadio de la enfermedad, para lo cual se recurre a la USE (valoración de la profundidad de la infiltración de la pared del esófago), la broncoscopia (identificación de una posible infiltración de la tráquea o de los bronquios) y la TC o PET-TC (para estudiar el compromiso local y de órganos vecinos, así como las posibles metástasis TNM).

Diagnóstico diferencial

Otras causas de la disfagia →cap. 1.10.

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento radical

Es posible en pacientes sin metástasis a distancia. Se recurre a métodos quirúrgicos (desde los métodos endoscópicos en un cáncer precoz, hasta la esofagectomía total o subtotal con gastrectomía parcial y linfadenectomía), frecuentemente asociado a radioquimioterapia neoadyuvante (previa a la cirugía). En el caso del cáncer de esófago cervical el tratamiento de elección es la radioquimioterapia (puede ser usada con intención curativa en los pacientes no candidatos a cirugía).

Tratamiento paliativo

Si el tratamiento radical no es posible, a veces se aplica quimio- y/o radioterapia paliativas. Se recomienda la endoprótesis esofágica (stents autoexpandibles) como procedimiento más práctico para paliar la disfagia. También se utiliza la coagulación con plasma de argón en casos especiales. En casos seleccionados se puede recurrir a la dilatación repetida bajo visión radiológica o a la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) para restituir la nutrición enteral.

COMPLICACIONES Arriba

Fístula entre el esófago y las vías respiratorias. Se manifiesta por tos acompañada de abundante expectoración purulenta (o con restos de alimentos) y fiebre. A consecuencia del paso de alimentos a las vías respiratorias se puede desarrollar neumonía. Tratamiento: colocación de un stent recubierto en el esófago y en la tráquea/bronquio. 

PRONÓSTICO  Arriba

En la mayoría de los casos la enfermedad se diagnostica en estadio avanzado, por lo que la supervivencia en esta etapa es generalmente de tan solo unos meses, siendo la tasa de supervivencia a los 5 años de un 5-10 %.

En Chile la tasa global de mortalidad ha ido descendiendo a 3,8 × 100 000 habitantes en el año 2010 según datos del Ministerio de Salud. No hay datos publicados de incidencia.