Síndrome de Zollinger-Ellison

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

El síndrome de Zollinger-Ellison (SZE) hace referencia a la neoplasia productora de gastrina o gastrinoma, cuya localización más frecuente se da en la pared duodenal, páncreas (generalmente en la cabeza) o en los ganglios linfáticos cercanos. Se caracteriza por la aparición de úlceras pépticas persistentes y recurrentes a consecuencia del aumento de producción del ácido clorhídrico en el estómago, secundario a la hipergastrinemia. Más de la mitad de los tumores se presentan en forma de focos múltiples y 2/3 como tumores malignos. En 2/3 de los casos los tumores son esporádicos y en 1/3 constituyen una parte del denominado síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1 →cap. 12.2.2.1). Además de la gastrina pueden secretar ACTH.

CUADRO CLINÍCO E HISTORIA NATURAL Arriba

La clínica que conforma el cuadro de SZE está presente en ~1/2 de los pacientes: síntomas de enfermedad ulcerosa persistente y difícil de tratar, diarrea, a veces esteatorrea. Las lesiones características que sugieren el SZE son: úlceras múltiples y de localización atípica (duodeno distal o yeyuno), esofagitis severa coexistente, úlceras recurrentes después del tratamiento farmacológico o quirúrgico, coexistencia con un insulinoma, tumor hipofisario o hiperparatiroidismo (en el caso del síndrome MEN1). 2/3 de los tumores tienen carácter maligno con distinta velocidad de desarrollo (a veces de muchos años). Las metástasis se presentan con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos cercanos, hígado, bazo, mediastino y huesos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Una concentración de gastrina en ayunas ≥10 veces por encima de la norma (en ~1/3 de los pacientes) con el pH del jugo gástrico <2,1 equivale a un diagnóstico seguro. 3 días antes deben suspenderse los bloqueadores de ácido.

2) Con una menor concentración de gastrina se requiere tener una secreción basal de ácido clorhídrico gástrico >15 mmol/l y un resultado positivo de la prueba de estimulación por secretina. Para llevar a cabo este test es necesario interrumpir durante 3 semanas el uso de los IBP. Se inyecta secretina iv. a dosis de 2 uds./kg y se determina la concentración de gastrina en muestras de sangre a los 2, 5, 10 y 20 min. El resultado es positivo si la concentración de gastrina es >95 pmol/l (200 ng/l) en una determinación.

3) Pueden estar presentes alteraciones típicas de otras neoplasias que forman parte del síndrome MEN1 (p. ej. hipercalcemia).

2. Endoscopia: hipertrofia de los pliegues de la mucosa gástrica (>90 %), úlceras en el segmento superior del tracto digestivo (~75 % en el bulbo duodenal).

3. Pruebas de imagen: gammagrafía de receptores (SPECT) y ecoendoscopia (sensibilidad 80 %), ecografía, TC, RMN y arteriografía selectiva (sensibilidad en tumores esporádicos ~50 %).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se determina a base de la presencia de un cuadro clínico característico, alteraciones típicas en las exploraciones complementarias y la localización del tumor en las pruebas de imagen.

Diagnóstico diferencial

Enfermedad ulcerosa (sobre todo del duodeno), o situaciones que cursan con un aumento de gastrina en sangre, como la anemia perniciosa o  la hipertrofia de células G antrales (p. ej. en la gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori, en estados posteriores a la resección gástrica con conservación del antro). Realizar el diagnóstico orientado al síndrome MEN1.

TRATAMIENTO Arriba

El objetivo del tratamiento es la curación de las úlceras pépticas y la eliminación, dentro de lo posible, del tumor o tumores secretores de gastrina.

1. IBP a dosis elevadas, p. ej. omeprazol 60-120 mg/d, lansoprazol 75 mg/d (preparados →cap. 4.7).

2. Tratamiento quirúrgico: resección del tumor. Si las pruebas de imagen no han localizado el tumor, se realiza la laparotomía con el fin de realizar una revisión detallada de la cavidad abdominal. Después de la eliminación del tumor la evolución de ~50 % de los pacientes es buena durante varios años, los restantes requieren tratamiento oncológico.